autorisation parentale de sortie du territoir

AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU TERRITOIR
Je soussigné (e) :....................................................................................................................
Né(e) le :...................................................à :.........................................................................
Titulaire du passeport ou C.N.I. No :.....................................................................................
Délivré(e) le :...........................................à :.........................................................................
Demeurant au :.......................................................................................................................
................................................................................................................................................
Déclare par la présente autoriser m................................ Enfant(s)
..............................................................né(e) le :...............................à...................................
..............................................................né(e) le :...............................à...................................
..............................................................né(e) le :...............................à...................................
..............................................................né(e) le :...............................à...................................
à sortir du territoire : TUNISIEN
Seul(s)
Accompagné(s)
(*)
De
M............................................................................................................................................
à destination :........................................................................................................................
Fait à Paris, le ..........................................
Signature
S/CN No.....................................................
Vu au Consulat Général de Tunisie à Paris
pour la légalisation de la signature de
M................................................................
Apposée ci-dessus
Paris, le ......................................................
P/Le consul Général
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
(*) cocher la case correspondante