AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL POUR MINEUR

AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL POUR
MINEUR NON EMANCIPE
Je soussigné : ................................................................................................................
Né(e) le : ................................................ à ....................................................................
Demeurant : ......................................... ..................................................... à BITCHE
Agissant en qualité de :
Père ou mère Parent investi du droit de garde Tuteur sur le mineur désigné ci-dessous, l’autorise à se rendre à l’étranger
Nom de l’enfant :.................................. .....................................................
Prénom :................................................ .....................................................
Date de naissance :
/
/
à .................................................
N° de carte d’identité : ........................ .....................................................
Délivrée le : .......................................... à ................................................
Je déclare sur l’honneur avoir le plein exercice de la puissance parentale à l’égard de cet
enfant et n’être ni divorcé, ni séparé de corps, ni en instance de divorce ou de
séparation de corps.
Date :
Signature
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