Demande d`indemnités journalières complémentaires

Demande d’indemnités journalières complémentaires
ENTREPRISE :
DESTINATAIRE :
Raison Sociale ou Cachet
Service PRESTATIONS
B.P. 50255
33698 – MERIGNAC Cedex
Tel : 05.56.34.36.66 – Fax : 05.56.34.89.73
ASSURE(E)
Nom, prénom
:
______________________________________________________________________
Adresse
:
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Code Postal
:
COLLEGE
:
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Ville : ________________________________________________
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Nombre d’enfant à charge fiscale : _________
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ARRET DE TRAVAIL
DATE DE L’ARRET
DATE DE LA REPRISE
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DUREE PROBABLE DE L’ARRET
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MOTIF DE L’ARRET
Maladie
Maternité
Accident
Accident du travail
Hospitalisation
Nombre de jours : ________
En cas d’accident, merci d’indiquer les coordonnées du tiers responsable : ................................................
............................................................................ .....................................................................................................
PIECES A JOINDRE A LA DECLARATION
ORIGINAUX des décomptes d’indemnités journalières de la Sécurité Sociale
Copie des bulletins de salaires des 12 mois précédents l’arrêt de travail
Justificatif d’hospitalisation supérieure à 3 nuits
Justificatif d’enfants à charge fiscale
Justificatif médical en cas d’accident non professionnel
RAPPEL
L’arrêt de travail doit être déclaré à OCSO avant le terme du délai de franchise et au plus
tard dans les 3 mois suivant l’arrêt, même si toutes les pièces à joindre à la déclaration ne
sont pas réunies.
A défaut la franchise court à partir du jour de réception de la déclaration.
Nous vous informons que les informations recueillies font l’objet de traitements informatiques destinés à la gestion de la présente
demande et à relation commerciale. Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6
août 2004, l’Entreprise ou la personne concernée peuvent bénéficier d’un droit d’accès, de modification, de rectification, de suppression et
d’opposition relatif aux données les concernant, soit en adressant un mail à l’adresse [email protected]., soit en adressant un courrier
auprès de : OCSO Assurances, BP 50255, 33698 – MERIGNAC Cedex.
Le contractant certifie que l’affilié faisait toujours partie de son personnel garanti à la date de son arrêt de
travail
Fait, le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Signature de la personne qualifiée dans l’entreprise
pour certifier l’exactitude des déclarations.
D 9606 075 05