demande de rendez-vous

DEMANDE DE RENDEZ-VOUS :
N° d’adhérent : __________
Raison Sociale : _____________________________________
Date de la demande : _____/_____/________
TYPE D’ARRET
MALADIE
ACCIDENT DU TRAVAIL
MALADIE PROFESSIONNELLE
MATERNITE
DATES
DEBUT DE L’ARRET___ /___/____
DEBUT DE L’ARRET___ /___/____
DEBUT DE L’ARRET___ /___/____
DEBUT DE L’ARRET___ /___/____
FIN DE L’ARRET___/___/____
FIN DE L’ARRET___/___/____
FIN DE L’ARRET___/___/____
FIN DE L’ARRET___/___/____
Autre Type de reprise:
 Mi-temps thérapeutique
Date de la reprise :____________________
 Autre
Nom : _____________________________
Prénom : ___________________________
Date de naissance : ______/______/_________
A nous faire parvenir :
Par mail à : [email protected]
Par fax au : 04.79.60.07.43
Par voie postale au : SIST BTP SAVOIE – 13, Parc de l’Etalope – 73000 BASSENS