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Centre de Modélisme des Marmousets
Formulaire d’inscription au Club RCVCC Jean Moy – Section « Aéro » 2017
Nom : ……………………………………. …. Prénom : ………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………………….. Ville : …………………………………………………..
Date de Naissance : ………………………… à ...………………………………………………
Tél Fixe : ………………………………….. Tél Portable : ……………………………………
Adresse e-mail : ……………………………………@……………………………………………
N° de Licence : ………………………
• Adhérent Jean Moy:
Pratiquant –180 €
Accompagnateur – 23€ (licence encadrement comprise)
• Activité(s) pratiquées (entourer les cases concernées)
Avion RC
Hélico RC
Multirotors
Vol Circulaire
• Licence FFAM – Cotisation obligatoire (entourer le tarif concerné) :
Cadet
(Moins de 14
ans)
Junior 1
(De 14 à 15 ans)
Junior 2
(De 16 à 17 ans)
Adulte
Encadrement
Passeport
Découverte*
17,50€
24,50€
34,50€
54€
23€
10€
*
Valable deux mois et renouvelable qu’une seule fois
Les tarifs ci-dessus comprennent un abonnement à la revue fédérale « Aéromodèles » d’une valeur de 10€.
Obtenir une licence internationale (+12€)
Oui
Non
Les tarifs intègrent une assurance !
• Mode de paiement :
Espèces (prévoir le montant exact)
• Pièces à joindre au présent formulaire :
2 photos d’ide ntité
Chèque à l’ordre du Club
Copie Carte d’identité
3 enveloppes timbrées à vos nom et adresse
Je soussigné(e)………………………………………..reconnais avoir reçus un exemplaire du règlement intérieur
voitures et être informé des horaires d’ouvertures.
Le …………………………..
Signature de l’adhérent (ou responsable légal pour les mineurs)