Questionnaire

S ondage sur le sommeil
Dans le cadre d'un TPE sur l'étude du sommeil, nous vous demandons de
bien vouloir répondre avec sincérité aux questions posées de ce questionnaire. Ce
questionnaire est anonyme.
Âge : ____ ans
Sexe (entourer votre réponse) : M ou F
1) A quelle heure vous couchez-vous (en moyenne) ?
_____ h _____ min
2) Combien de temps dormez-vous par nuit en moyenne :
- en semaine ? _______ h
- le week-end ? _______ h
3) A quel moment de la journée êtes-vous le plus fatigué ? (entourer votre réponse)
le matin/en début d'après-midi/après 16h/le soir/autre : ________
4) Mettez-vous beaucoup de temps à vous endormir ? (rayez la mention inutile)
5) Si oui, selon vous, pourquoi ?
- stress
- mauvaise literie
- soucis
- manque d'activité sportive
- santé
- alimentation grasse
OUI /
NON
- autres : ______________
6) Faîtes-vous la sieste ? Si oui, pendant combien de temps et quand ?
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7) Avez-vous recours aux médicaments homéopathiques ou autres ? (Veuillez les préciser)
___________________________________________________________________________
8) Vous réveillez-vous pendant la nuit ? Si oui, combien de fois ? (entourez votre réponse)
1 fois – 2 fois – plus de 2
9) Au réveil, vous sentez-vous : (entourer votre réponse)
en forme/un peu fatigué/très fatigué/sans opinion/autre : ___________
10) Pensez vous manquer de sommeil ? (rayer la mention inutile)
OUI / NON
11) Pour mieux dormir, que faites-vous ?
- activité sportive
- lire
- écouter de la musique
-
- regarder la télévision
jeux vidéo, ordinateur..
- autre : ________________
- prendre des médicaments
MERCI DE VOTRE PARTICIPATION !