club auto models maconnais

CLUB AUTO MODELS MACONNAIS
DEMANDE D'ADHESION POUR 2015 ( CLUB AUTO MODELS MACONNAIS)
à retourner à l’adresses suivante : M. WATRELOT Michael
196 rue des cordiers
71000 MÂCON
Nom :_________________
Tel : 06/50/35/98/43
E-mail : [email protected]
Prénom :_____________
Né(e) le :_____________
Adresse :__________________________________________________________________________________________
Tel. :_________________
E-mail :_________________________________( en minuscule d'imprimerie)
N° de licence F.V.R.C. :__________
Je m'engage à me conformer au règlement intérieur du club, Aucune inscription incomplète ne sera prise en compte.
Date :
Signature : *
*AUTORISATION PARENTALE : Je soussigné(e)………...................………….autorise mon fils,(ma fille)………..........……..
A pratiquer le modélisme auto radio commandé au sein du CAMM, pilotage et (ou) mécanique durant l’année 2015
Les parents ainsi que l’adhérent s’engagent à se conformer au règlement intérieur du club et au respect des dates
Fixées pour l’utilisation du site, lesquelles dates seront communiquées par le responsable en temps voulu.
Date et signature des parents :
Date et signature de l’adhérent :
Règlement joint obligatoirement : Numéro du chèque :.................................
Espèces
CATEGORIE UTILISEE :
Entourer les catégories correspondantes
1/5 Piste
1/8 Piste
1/10 électrique
Monster-trucks
1/10 thermique
Mini-z
1/5 Moto
Autre
Tarifs et type de Licences
ENTOURER LE TYPE DE LICENCE
Nom :_________________
Prénom :_____________
N° de licence F.V.R.C. :__________
Pour l'année 2015, je choisi :
LICENCES COMPETION ( Utilisation du circuit bitume et mini-z, sauf accompagnateur)
COTISATION FEDERATION
COTISATION CLUB
TOTAL
45+56( Senior) ou 45+25(Junior)
70 (Senior) ou 50 (Junior)
171€ (S) ou 120€ (J)
Licence nationale voiture (Senior)
56
70
126,00 €
Licence nationale voiture (Junior)*
25
50
75,00 €
Licence nationale moto (Junior et senior)*
25
70
95,00 €
Licence ligue voiture(Senior)
39
70
109,00 €
Licence ligue voiture (Junior)*
39
31
70,00 €
Licence accompagnateur ( mécano + stand)
22
15
37,00 €
Licence internationale voiture
JE COCHE
LICENCES DECOUVERTE ( Avec ou sans la pratique de la mini-z)
COTISATION FEDERATION
COTISATION CLUB
TOTAL
22
55
77,00 €
Licence loisir (uniquement circuit)
Avec option MINI-Z ( + 15 €)
Licence MINI-Z -SLOT(uniquement mini-z)
15
JE COCHE
92,00 €
45
60,00 €
LICENCE ORGANISATEUR ( Réservé aux membres du bureau et bénévoles de l'association)
COTISATION FEDERATION
COTISATION CLUB
TOTAL
Licence organisateur
20
10
30,00 €
Carte adhérent ( réservé aux bénévoles)
0
10
10,00 €
Assurance Optionnelle Garantie IA SPORT +
12,00 €
OPTION LICENCE PLASTIFIE = 1,5 euros supplémentaire
1,50 €
TOTAL DE MA COTISATION CLUB
* Junior si naissance APRES le 31/12/1999
JE COCHE
€