Imprimé transfert dossier universitaire - ESPE Clermont

Service Scolarité
36, avenue Jean-Jaurès
C.S. 20001
63407 CHAMALIERES CEDEX
04 73 31 71 68
Email : [email protected]
DEMANDE DE TRANSFERT DE DOSSIER UNIVERSITAIRE
Je soussigné(e),
N° INE : _____________________________
N° d’étudiant(e) : ______________
NOM : ______________________________
Prénom : ____________________
Date et lieu de naissance : _______________________________________________________
Demeurant : ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
N° de tél. : ________________________
E-mail : _________________________________
Ai l’honneur de solliciter le transfert de mon dossier universitaire vers l’Université : ____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Au titre de l’année : __________________ en vue d’une inscription en : ___________________
__________________________________________________________________________
Motif du transfert : ____________________________________________________________
SITUATION ACTUELLE
Intitulé du dernier diplôme auquel l’étudiant(e) est inscrit(e) : _____________________________
__________________________________________________________________________
Au cours de l’année universitaire : _________________________________________________
La situation universitaire de l’étudiant(e) sera jointe à la présente fiche par le secrétariat pédagogique de
l’université d’origine.
Fait le ________________, à ___________________
4 sites de formation
Clermont-Chamalières
Aurillac
Le Puy-en-Velay
Moulins
Signature de l’étudiant(e)
ESPE Clermont-Auvergne
36, avenue Jean Jaurès C.S. 20001 - 63407 Chamalières Cedex
Tél. : +33 (0)4 73 31 71 50 - Fax : +33 (0)4 73 36 56 48
[email protected]
AVIS DES AUTORITÉS COMPÉTENTES
Avis de l’Université d’origine
 Avis favorable
 Avis défavorable
Avis de l’Université d’accueil
 Avis favorable
 Avis défavorable
A Chamalières, le ___________________
A _________________, le ______________
Signature + Cachet de l’établissement
Signature + Cachet de l’établissement
NOTA BENE :
* Les étudiants boursiers doivent, par ailleurs, faire transférer leur dossier de bourse (s’adresser au
CROUS)
4 sites de formation
Clermont-Chamalières
Aurillac
Le Puy-en-Velay
Moulins
ESPE Clermont-Auvergne
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Tél. : +33 (0)4 73 31 71 50 Fax : +33 (0)4 73 36 56 48
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