fiche de renseignements de passeport

REPUBLIQUE DU BENIN
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MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES,
DE L’INTEGRATION AFRICAINE, DE LA
FRANCOPHONIE ET DES BENINOIS DE
L’EXTERIEUR
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SECRETARIAT GENERAL DU MINISTERE
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AMBASSADE DU BENIN A COPENHAGUE
FICHE DE RENSEIGNEMENTS DE PASSEPORT
DIPLOMATIQUE
Etablissement
SERVICE
Renouvellement
Prorogation
NOM……………… ………………………………………………………………………….…………………
PRENOMS…………………………………………..…………………………………………………………
DATE ET LIEU DE NAISSANCE…………………………………………………….…………………..
SEXE………………………………………………………………………………………………….………….
PROFESSION……………………………………………………………………………….…………………
DOMICILE AU BENIN……………………………………………………………………………….…….
ADRESSE DANS LE PAYS DE RESIDENCE………………………………………….………………
………………………………………………………….………………………………………………………….
TAILLE……………………….YEUX…………………………….CHEVEUX………………………………
SIGNES PARTICULIERS…………………………………………………………………………………….
Il/elle bénéficie du passeport en vertu du décret
N° ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
article ………………….alinéa……………………………………
Fait à ……………………...., le ……………………
Le Directeur des Affaires Consulaires
Skelvej 2 – 2900 Hellerup – DANEMARK
Tél: (+45) 39 68 10 30 Fax: (+45) 39 68 10 32
E-mail: [email protected]
Signature du demandeur