Formulaire de demande

FORMULAIRE DE DEMANDE
CESU Compensation du handicap
Compléter le formulaire en lettres capitales, dater et signer, joindre les pièces justificatives nécessaires
Bénéficiaire
Matricule INRA I_I_I_I_I_I_I I_I (5 ou 6 chiffres + 1 lettre)
Centre d’affectation I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Ville de rattachement (exemple : Centre d’Avignon, de Bordeaux, de Rennes…)
Statut
 Fonctionnaire
 Agent contractuel
Civilité
 Madame
 Monsieur
Nom I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Prénom I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Date de naissance I_I_I I_I_I I_I_I_I_I
Adresse I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Code Postal I_I_I_I_I_I Ville I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Téléphone (pour vous joindre dans la journée) I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Téléphone portable I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Email I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Situation de handicap
 Bénéficiaire de l’obligation d’emploi et titulaire d’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ou d’un titre
équivalent en cours de validité, au sens de l’article L 5212-13 du Code du travail, alinéas 1°, 2°, 3°, 4°, 9°,10°, 11°.
 Reclassé(e) en application de l’article 63 de la loi du 11 janvier 1984 portant dispositions statuaires relatives à la
Fonction publique de l’Etat.
Ressources
Nombre actuel de parts fiscales du foyer I_I_I,I_I_I
Revenu Fiscal de Référence (RFR) de l’année n-2 I_I_I_I_I_I_I_I_I € (figure sur la déclaration d’impôt sur le revenu)
Si votre situation matrimoniale a évolué depuis l’année n-2 (mariage, séparation, décès…), cochez la case 
Si vous étiez imposé à l’étranger sur l’année n-2, cochez la case 
Format des CESU
 Chèques Domicile CESU (format papier), en indiquant la coupure souhaitée (cochez une seule case) :
 50 €
 20 €
 10 €
 E-CESU Chèques Domicile (format électronique uniquement pour le paiement en ligne d’un intervenant dans le cadre de
l’emploi direct d’un salarié sur www.chequedomicile.fr, rubrique « votre espace »)
Je certifie exacts les renseignements indiqués et déclare avoir pris connaissance des conditions d’attribution du
CESU de compensation du handicap.
Date et signature du demandeur :
Pièces justificatives à fournir en copie
Cochez les pièces que vous devez joindre à votre demande
 Copie du ou des avis d’imposition afférents à l’année n-2 (par exemple : pour une demande de CESU 2014, il convient
de joindre l’avis d’imposition 2013, sur les revenus 2012). Le cas échéant, il est nécessaire de joindre la copie de l’avis
d’imposition du concubin ou conjoint pacsé).
Si votre foyer fiscal inclut un enfant majeur ou une personne invalide, leurs parts fiscales et leurs revenus (pensions, salaires…)
peuvent être retirés des vôtres pour que l’aide CESU soit calculée en votre faveur.
 Copie de votre dernier bulletin de salaire.
 Copie du contrat de travail pour les personnes en CDD.
 Copie de votre reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) ou d’un des titres mentionnés aux alinéas
1°, 2°, 3°, 4°, 9°,10°, 11° de l’article L 5212-13 du Code du travail en cours de validité ou de tout document attestant
d’un reclassement en application de l’article 63 de la loi du 11 janvier 1984 portant dispositions statuaires relatives à
la Fonction publique de l’Etat.
 Attestation médicale du médecin traitant certifiant que l’agent nécessite l’attribution du CESU pour compenser son
handicap et ciblant les services à la personne concernés.
Le modèle d’attestation figure en annexe de la note de service n° 2012-16 du 2 février 2012 relative à la mise en œuvre du
Chèque Emploi Service Universel (CESU) de compensation du handicap.
Barème d’attribution du CESU
Revenu fiscal de référence en €
Parts fiscales
1,25
1,5
1,75
2
2,25
2,5
2,75
3
3,25
3,5
3,75
4
par 0,25 part supplémentaire
jusqu'à
27 000
27 524
28 048
28 572
29 095
29 619
30 143
30 667
31 190
31 714
32 238
32 762
+ 524
Montant annuel de l'aide
1000 €
de
27 001
27 525
28 049
28 573
29 096
29 620
30 144
30 668
31 191
31 715
32 239
32 763
+ 524
à
35 999
36 523
37 047
37 570
38 094
38 618
39 142
39 665
40 189
40 713
41 237
41 760
+ 524
600 €
Vous devez envoyer votre dossier de demande complet à :
INRA - DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES
SERVICE DE POLITIQUE SOCIALE (SECTEUR HANDICAP)
147, rue de l’Université – 75 338 PARIS Cedex 07
E-mail : [email protected]
Vos CESU vous seront délivrés par CHEQUE DOMICILE.
à partir de
36 000
36 524
37 048
37 571
38 095
38 619
39 143
39 666
40 190
40 714
41 238
41 761
+ 524
350 €