Attestation sur l` honneur

Attestation sur l’honneur
Cette attestation est à compléter lorsqu’une demande de CESU est présentée par un
agent seul(e)
Je soussigné(e) (nom prénom) :
Déclare assumer seul(e) la charge effective et permanente de mon enfant (nom prénom date
de naissance) :
Et demande à ce titre à bénéficier à mon seul nom des CESU Garde d’enfants
Fait le
à
Signature
Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441—et 441-7 du
Code Pénal