Bulletin d`inscription individuel

Réservé
Bulletin d’inscription individuel
ou couple FFCT (licence famille)
Nom :——————————————————————— Prénom : —————————————————————————
Date de naissance : ——————————— Sexe : £ M £ F N° de licence FFCT : ————————————————
Adresse : ———————————————————————————————————————————————————
Ville : —————————————————————————————— Code postal : ————————————————
Tél. : —————————————— Mobile : ———————————— E-mail (obligatoire) : ——————————————
OPTION CHOISIE 
Randonneur (1 jour) £
Touriste (2 jours) £
Vercors + £
Mini -Vercors £
Conjoint (FFCT uniquement)
Nom :——————————————————————— Prénom : —————————————————————————
Date de naissance : ——————————— Sexe : M £ F £
N° de licence FFCT : ———————————————
OPTION CHOISIE 
Randonneur (1 jour) £
Touriste (2 jours) £
Vercors + £
Mini -Vercors £
Nom du club (en toute lettres) : ————————————————————————————————————————
N° de club : ——————————————— Ligue :————————————————————————————————
Fédérations et clubs étrangers : ————————————————————————————————————————
Inscription
Tarifs
Non licenciés FFCT et autres fédérations
18 € *
Licencié FFCT (Photocopie de la licence obligatoire)
12 €
Moins de 18 ans
Majoration si inscription après le 06/06/2015
Plateau repas dimanche (obligatoire sauf pour la Mini-Vercors)
Gratuit
06 €
07 €
TOTAL D
* Le montant de l’inscription ne comprend pas le plateau repas.
Prestations facultatives
43 € x
Transport et récupération des bagages (6 kg maximum)
06 € x
£ XL £ XXL
30 € x
=
=
=
TOTAL D
Règlement :
 Par chèque bancaire ou postal à l’ordre du CoDep 26.
Étranger : mandat international ou Eurochèque libellés
en euros.
 Par carte bancaire en ligne sur le site de la FFCT :
www.ffct.org
PERSONNE À PRÉVENIR
EN CAS D’ACCIDENT :
.........................
.........................
€€
Nombre
Demi-pension à Die en gîte (repas, nuitée, petit-déjeuner, draps fournis)
Maillot “Brevet cyclo-montagnard français ” £ M £ L
*
08 € *
Gratuit
Conjoint FFCT (Photocopie de la licence obligatoire)
€€
€€
€€
€€
À RETOURNER AVANT LE 06 JUIN 2015
Cyclomontagnarde du Vercors 2015
6 allée, F. Chauffingeal - 26120 Chabeuil
Pour tous renseignements, confirmation d’inscription, prestations, prière de joindre une enveloppe timbrée.
Je soussigné(e) déclare accepter dans son intégralité le règlement des Cyclomontagnardes.
CYCLOMONTAGNARDE DU VERCORS
13 et 14 juin 2015
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature