Bulletin d`inscription individuel

Réservé
Bulletin d’inscription individuel
ou couple FFCT (licence famille)
Nom :——————————————————————— Prénom : —————————————————————————
Date de naissance : ——————————— Sexe : £ M £ F N° de licence FFCT : ————————————————
Adresse : ———————————————————————————————————————————————————
Ville : —————————————————————————————— Code postal : ————————————————
Tél. : —————————————— Mobile : ———————————— E-mail (obligatoire) : ——————————————
OPTION CHOISIE  Randonneur (1 jour) £ Touriste (2 jours) £ Échappée cathare £ Option Spéciale £
Conjoint (FFCT uniquement)
Nom :——————————————————————— Prénom : —————————————————————————
Date de naissance : ——————————— Sexe : M £ F £
N° de licence FFCT : ———————————————
OPTION CHOISIE  Randonneur (1 jour) £ Touriste (2 jours) £ Échappée cathare £ Option Spéciale £
Nom du club (en toute lettres) : ————————————————————————————————————————
N° de club : ——————————————— Ligue :————————————————————————————————
Fédérations et clubs étrangers : ————————————————————————————————
Tandem £
Touriste / Randonneur
Échapée cathare
Inscription
Option
Spéciale
Non licenciés FFCT
18 € *
8€
Licencié FFCT (Photocopie de la licence obligatoire)
12 €
6€
*
*
6€*
*
08 € *
Conjoint FFCT (Photocopie de la licence obligatoire)
Moins de 18 ans
Gratuit
Majoration si inscription après le 03/07/2015
06 €
Gratuit
Plateau repas - Dimanche midi
11 € (obligatoire)
*
6€
* Le montant de l’inscription ne comprend pas le plateau repas.
Gratuit
*
TOTAL D
Prestations facultatives par personne
€
Nombre
Dortoir 2 à 3 lits par chambre - Vendredi soir (Draps non fournis)
15 € x
Dortoir 2 à 3 lits par chambre - Samedi soir (Draps non fournis)
15 € x
Repas du samedi soir au Lycée Agricole St-Joseph
15 € x
Dortoir 2 à 3 lits par chambre - Dimanche soir (Draps non fournis)
15 € x
Plateau repas dimanche midi (Option Spéciale)
11 € x
Petit-déjeuner - Dimanche matin - Permanence à Limoux
06 € x
Repas - Dimanche soir (plat régional + animation) sous la Halle à 20 h 30
20 € x
Maillot “Brevet cyclo-montagnard français ” £ M £ L
30 € x
£ XL £ XXL
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TOTAL D
Règlement :
 Par chèque bancaire ou postal à l’ordre du Cyclo
club de Limoux
Étranger : mandat international ou Eurochèque
libellés en euros.
 Par carte bancaire en ligne sur le site de la FFCT :
www.ffct.org
PERSONNE À PRÉVENIR
EN CAS D’ACCIDENT :
.........................
CYCLOMONTAGNARDE DE LIMOUX
18 ET 19 JUILLET 2015
€
€
€
€
€
€
€
€
À RETOURNER AVANT LE 3 JUILLET 2015
Jean Vaquié
10, rue Mozart - 11300 Limoux
Pour tous renseignements, confirmation d’inscription, prestations, prière de joindre une enveloppe timbrée.
Je soussigné(e) déclare accepter dans son intégralité le règlement des Cyclomontagnardes.
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature