Bulletin d`inscription individuel

Réservé
Bulletin d’inscription individuel
ou couple FFCT (licence famille)
Nom :——————————————————————— Prénom : —————————————————————————
Date de naissance : ——————————— Sexe : £ M £ F N° de licence FFCT : ————————————————
Adresse : ———————————————————————————————————————————————————
Ville : —————————————————————————————— Code postal : ————————————————
Tél. : —————————————— Mobile : ———————————— E-mail (obligatoire) : ——————————————
OPTION CHOISIE 
Randonneur (1 jour) £
Touriste (2 jours) £
Découverte £
Jeunes & Familles £
Conjoint (FFCT uniquement)
Nom :——————————————————————— Prénom : —————————————————————————
Date de naissance : ——————————— Sexe : M £ F £
OPTION CHOISIE 
Randonneur (1 jour) £
N° de licence FFCT : ———————————————
Touriste (2 jours) £
Découverte £
Jeunes & Familles £
Nom du club (en toute lettres) : ————————————————————————————————————————
N° de club : ——————————————— Ligue :————————————————————————————————
Fédérations et clubs étrangers : ————————————————————————————————————————
Touriste
Randonneur
Inscription
Découverte
Jeunes & Familles
Non licenciés FFCT
£ 18 € *
£ 10 € *
Licencié FFCT (Photocopie de la licence obligatoire)
£ 12 €
£ 08 €
Conjoint FFCT (Photocopie de la licence obligatoire)
*
£ 08 € *
Moins de 18 ans
Gratuit
Majoration si inscription après le 28/06/2015
£ 06 €
Plateau repas - Dimanche midi - Raon-sur-Plaine
*
£ 10 € *obligatoire
* Le montant de l’inscription ne comprend pas le plateau repas.
Prestations facultatives
Gratuit
£ 10 € *facultatif
TOTAL D
10 € x
Petit-déjeuner samedi (permanence)
07 € x
£ permanence £ Welschbruch km 50
14 € x
Petit-déjeuner dimanche (permanence)
07 € x
Repas dimanche à l’arrivée (permanence)
10 € x
Demi-pension samedi - St-Dié (lit 2 pers. à partager)
45 € x
Demi-pension samedi - St-Dié (lit 1 pers.)
52 € x
Transport et récupération des bagages (6 kg maximum)
Maillot “Brevet cyclo-montagnard français ” £ M £ L
=
=
=
=
=
=
10 € x
Paëlla samedi soir (permanence)
Règlement :
 Par chèque bancaire à l’ordre du CCW-BCM.
Étranger : mandat international ou Eurochèque
libellés en euros.
 Par carte bancaire en ligne sur le site de la FFCT :
www.ffct.org
.........................
CYCLOMONTAGNARDE DES VOSGES CELTIQUES
04 ET 05 JUILLET 2015
€€
€€
€€
€€
€€
€€
06 € x
£ XL £ XXL
=
30 € x
TOTAL D
PERSONNE À PRÉVENIR
EN CAS D’ACCIDENT :
€€
Nombre
Pasta Party vendredi soir (permanence)
Plateau repas - Samedi midi
*
£ 08 € *
Gratuit
€€
€€
À RETOURNER AVANT LE 28 JUIN 2015 :
Marc Henni
2, rue de la Dordogne - 67310 Romanswiller
[email protected]
Pour tous renseignements, confirmation d’inscription, prestations, prière de joindre une enveloppe timbrée.
Je soussigné(e) déclare accepter dans son intégralité le règlement des Cyclomontagnardes.
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature