EFFETS SEXUELS DES MEDICAMENTS UTILISES EN

EFFETS SEXUELS DES ANTIHYPERTENSEURS ET DES HYPOLIPEMIANTS
FORUM MEDICAL RANGUEIL 2008
Caroline Rouvellat, Interne de PharmacoVigilance, Service du Pr Montastruc
Sous la direction du Pr Galinier, Service de Cardiologie
Les effets secondaires des médicaments cardiologiques restent encore les principales causes
de dysfonction érectile chez nos patients, les traitements anti-hypertenseurs et les
médicaments hypolipémiants peuvent en être à l’origine.
Présentation d’une étude de cohorte menée en 2005 (Doumas et al. J Androl.2006) :
• Population étudiée : 358 patients hypertendus et 276 patients normotendus de 31 à 65
ans.
• Hypertension artérielle essentielle : > 140/90 mmHg.
• Critères d’exclusion :
– risque de comorbidités (Diabète, Pathologies CV, hépatiques, Insuffisance
Rénale, Hypertension secondaire).
– malformations génitales, phimosis, hypospadia, signes d’hypogonadisme,
adénome de la prostate.
• Biais de sélection retenus : âge, poids, consommation tabagique ou alcoolique des
patients.
• Critère de jugement : questionnaire IIEF 15 (International Index for Erectile Function)
validé par l’AFU.
• Résultats :
– Prévalence plus élevée de dysfonction érectile (DE) chez les hypertendus
(35.2%) comparée aux normotendus (14.1%)
– 40.4% des patients hypertendus traités présentent des DE, ce qui représente le
double par rapport aux hypertendus non traités (19.8%)
• Parmi les 160 patients sous monothérapie, 27.5% étaient sous bêtabloquants, 3.1% sous diurétiques, 27.5% sous IEC, 11.8% sous ARA II
et 30% sous antagonistes calciques.
• Parmi les 107 patients sous polythérapie, 72% étaient sous diurétiques.
– Les patients sous polythérapie ont présenté plus fréquemment des DE (46.7%)
que les patients sous monothérapie (36.3%)
– Les patients sous diurétiques ou bêta-bloquants ont présenté plus fréquemment
des DE (apprécié par le score de dysfonction érectile) que les patients sous
Inhibiteurs calciques, IEC ou ARA II.
Présentation de la fréquence des dysfonctions sexuelles et des arrêts thérapeutiques
imputés à ces symptômes sous bêtabloquants ou placebo : méta-analyse (Ko DT, Jama,
July 2002)
ƒ Sur l’ensemble des études, l’odds ratio calculé (1.10) avec un IC 95% (0.96-1.25) non
significatif, ne permet pas de conclure que les bêta-bloquants soient un facteur de
risque pour la survenue de DE.
ƒ Par contre l’odds ratio calculé (4.89) avec un IC 95% (2.98-8.03) significatif permet
de corréler les arrêts thérapeutiques à la survenue de DE.
ƒ D'après une randomisation de 15 études (d'une durée d'au moins 6 mois chacune), les
béta-bloquants étaient à l'origine d'une augmentation d'à peine 0,5% de DE, sur 35 000
sujets
Les bêta-bloquants et DE : effet secondaire objectif et/ou rumeur ? (Silvestri A. 2003) :
Chez des patients dont une maladie cardio-vasculaire est nouvellement diagnostiquée, les
bêta-bloquants induisent une DE chez les patients,
• d'autant que ceux-ci savent qu'il s'agit d'un bêtabloquant (+15,6% de DE)
• encore plus si la DE est mentionnée dans les effets indésirables (+31,2%).
• S'ils ne sont pas informés, l'augmentation de DE n'est que de 3,1%.
Présentation des effets secondaires sexuels avec les différentes classes
d’antihypertenseurs
Réduction ou
disparition
libido
Impuissance
érectile
Difficultés
éjaculation
Gynécomastie
+
Bêta-bloquants +
+
Clonidine
+
+
Labétalol
+
+
Prazosine
+
Spironolactone + (homme et
femme)
+
+
Thiazidiques
+
+
+
Vérapamil
AHT centraux
+
+
+
+
+
Présentation des possibles alternatives à une DE sous une classe d’anti-hypertenseur:
Médicament
Possible alternative
Diurétiques thiazidiques
Diurétiques de l’anse
β-bloquants
IEC,
ARA II,
Inhibiteurs calciques
Antagoniste du récepteur à
l’aldostérone
Autres Diurétiques épargneurs de
potassium
IEC
ARA II
Quelques mécanismes pharmacologiques pouvant expliquer les troubles sexuels imputés
aux antihypertenseurs (Journal of Urology.Aug 2001) :
• α-bloquants : levée du tonus inhibiteur médié par les récepteurs α au niveau du tissu
caverneux
• β-bloquants : action sympatholytique, perturbations doses-dépendantes.
• Antihypertenseurs centraux : effet α1-adrénolytique central
• Diurétiques thiazidiques : augmentent la prolactine et les oestrogènes
• Diurétiques de type antialdostérone : effets anti-androgènes
Eventuel effet des statines sur la fonction sexuelle :
ƒ
Analyse des banques de données de PharmacoVigilance :
Nb de cas
Traitements
associés
Arrêt de la statine :
résolution
France
37
15
85%
Espagne
38
16
93%
2006
•
Solomon (Int J Clin Pract. 2006) évalue la fonction érectile grâce à l’IIEF5 chez 93
patients présentant des FDR CV et exposés aux statines :
– score IIEF5 de 21/25 avant le traitement diminuant à 6.5/25 6 mois après le
début du traitement par statine (p<0.0001)
– Avec 22 % de nouveaux cas de DE.
– Cependant l’âge, le diabète et le tabac apparaissaient comme des FDR de la
survenue de DE (r=0.62, p<0.001)
Possible mécanisme en cause pour les Inhibiteurs de l’HMG CoA Reductase : le
mécanisme évoqué serait au niveau de la synthèse de la testostérone par :
–
Inhibition de la synthèse de novo du cholestérol
–
Inhibition de la synthèse de l’enzyme de conversion du
déhydroepiandrosterone
Présentation de cas rapportés de dysfonction érectile pouvant être imputés aux
fibrates (Rizvi et al. Family Practice.2002):
Médicament
Nb de cas
rapportés
Age
(années)
médiane
Dechallenge :
positif
Dechallenge
inconnu
Bézafibrate
39
56 (35-71)
24
15
Fénofibrate
ciprofibrate
7
18
56 (37-65)
51.5 (18-64)
6
9
1
9
Dechallenge
négatif (autre ttt
donnant des DE
ou autre FDR)
3 : nifédipine,
aténolol,diabetes
0
3 : nicardipine,
aténolol,
cimétidine
Conclusion :
• Difficulté d’évaluer l’importance de ces perturbations :
– Hypertension : facteur de risque de DE
– Sous-notification aux Centres Régionaux de PharmacoVigilance
– Problèmes de définition : différence de ressenti selon les patients.
– Différentes réponses selon l’étude ou selon le mode de recueil
•
Évaluer les alternatives thérapeutiques possibles : les IEC et les ARA2 semblent être
les antihypertenseurs les mieux tolérés au plan sexuel.
ƒ Question de l’observance thérapeutique :
Chez 959 hommes avec une DE prenant des médicaments pour pathologie associée
Lowentritt en 2004 pose la question suivante : « Avez-vous déjà interrompu votre
traitement du fait de votre DE » ?
Antihypertenseurs
332
% de patients ayant
stoppé leur
traitement
87%
Hypolipémiants
180
54%
Antidiabétiques
201
43%
Antidépresseurs
62
73%
Nb. de patients