Critères de choix d`un médicament antihypertenseur

CRITÈRES DE CHOIX D'UN
MÉDICAMENT ANTIHYPERTENSEUR
DR. S. BENKHEDDA, PR. K. MERAD BOUDIA
PROBLEMATIQUE : QUEL MEDICAMENT
ANTI-HYPERTENSEUR CHOISIR ?
En l'espace d'une génération, les médicaments antihypertenseurs se sont multipliés à une vitesse vertigineuse. Le
praticien se retrouve perplexe devant un éventail très large
de médicaments avec souvent une confusion entre information scientifique validée et information commerciale.
Ainsi, il en résulte sur le plan pratique un fossé entre l'activité quotidienne du médecin et les études scientifiques
validées.
Par ailleurs, l'abaissement des chiffres de pression artérielle
reste souvent le seul objectif thérapeutique qui est pris en
considération par le praticien et il existe une méconnaissance du risque individuel global.
L ' ap p ro che ancienne qui était basée sur une at t i t u d e
stéréotypée et standardisée : bêtabloquants pour les personnes jeunes et diurétiques pour les personnes âgées a été
remplacée par une approche actuelle plus personnalisée et
plus physiopathologique prenant en considération de nombreux facteurs [1].
LES REGLES NON PHARMACOLOGIQUES
Quel que soit le type d'HTA, les règles hygiéno-diététiques
et le changement de mode de vie sont toujours de mise :
• Réduction de poids : pour atteindre le poids idéal calculé grâce à l'index de masse corporelle selon la formule :
MBI (Mass Body Index) = poids/taille (kg/m2) (2)
L'existence d'une surcharge pondérale évaluée par l'indice
de masse corporelle conditionne le risque d'HTA. Il est
démontré que la perte de poids à court terme réduit la pression artérielle (PA) et augmente l'efficacité des traitements
antihypertenseurs dans les populations normotendues et
hypertendues. Une perte de poids de 0,2 kg entraîne une
réduction moyenne des chiffres de PA systolique de 6,3
mmhg et diastolique de 3,1 mmHg [2].
Il existe un excès de poids si le MBI >25 kg /m 2 (homme) ;
24 kg/m2 (femme).
• Restriction sodée : < 6 gr de sel/j avec surveillance de la
natriurèse qui doit être inférieure à 50meq/j,
• Arrêt de l'alcool et du tabac [3],
• Activité physique régulière, en privilégiant la marche
(au moins 3 fois 30 mn par semaine),
• Lutte contre le stress
• Traitement d'éventuels facteurs de risque associés :
- Diabète
- Hypercholestérolémie.
Néanmoins, les résultats sur la mortalité de telles mesures
non pharmacologiques n'ont pu être testés avec la même
rigueur que pour les interventions pharmacologiques ; en
plus ces recommandations ne sont pas toujours acceptables
par les patients. [4]
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
Six classes thérapeutiques sont communément utilisées
dans le traitement de l'HTA : diurétiques, bêtabloquants,
inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), inhibiteurs
calciques (IC), antagonistes de l'angiotensine II et les
alpha-bloquants.
Devant cette multiplication de médicaments, le praticien
doit avoir une attitude scientifique et réfléchie pour choisir
le médicament à prescrire en première intention, basée sur
les études validées et sur les données actualisées de la
science (DAS).
Les éléments qui peuvent aider le praticien à ch o i s i r
l'hypotenseur le mieux adapté peuvent être résumés comme
suit :
Critères de choix d'un médicament :
1. Action sur les chiffres tensionnels,
2. Action sur la morbi-mortalité,
Service de cardiologie - CHU Mustapha Alger
Médecine du Maghreb 2001 n°92
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3. Terrain associé (ATCDS, pathologie associée, âge) et
complication,
4. Tolérance,
5. Interférences médicamenteuses,
6. Coût,
7. Disponibilité.
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C O L L I N S [6] en procédant à une méta-analyse de
14 essais (37.000 patients) retrouve une diminution de la
mortalité et des complications de 42 % pour les AVC, et de
14 % pour les accidents coronaires.
La plupart des sociétés savantes recommandent les diurétiques thiazidiques et les BB comme monothérapie de première intention dans l'HTA modérée.
Action sur les chiffres tensionnels
S'agissant de ce premier point, toutes les classes de médicaments ont une action presque similaire sur la baisse des
chiffres tensionnels, ce qui fait que ce critère est rarement
décisif dans le choix d'un médicament.
Action sur la morbi-mortalité
L'HTA est une maladie qui atteint des millions d'Algériens.
Elle représente un risque cardio-vasculaire majeur et peut
être efficacement traitée.
Le risque de pathologie coronarienne, d'AVC, d'insuffisance cardiaque et d'insuffisance rénale apparaît lié de façon
directe et continue à l'augmentation de la pression artérielle
diastolique et systolique.
Il a été démontré que le traitement de l'HTA constitue un
des axes majeurs de la prévention de la mortalité cardiovasculaire.
Le traitement doit avoir pour objectif non seulement de
normaliser la PA c’est-à-dire : PAS < 140 mmHg et PAD <
90 mm Hg, mais aussi et surtout le traitement doit viser la
diminution de la mortalité.
Cette action bénéfique sur la mortalité doit être le résultat
d'essais cliniques consensus.
En terme de morbi-mortalité, le dossier d'évaluation clinique le mieux étoffé demeure celui des bétabloquants (BB)
et des diurétiques [5].
Les IEC sont maintenant indiqués systématiquement dans
deux situations où il ont montré incontestablement un gain
en terme de mortalité :
- Diabétique + protéinurie (étude FACET et ABCD),
- HTA et dysfonction VG systolique sévère.
Les résultats des inhibiteurs calciques (IC) sur la mortalité
sont contradictoires**.
Certains essais cliniques ayant démontré une augmentation
de mortalité sous IC.
Des essais comparant les IEC, les IC et les inhibiteurs de
l'angiotensine II à des diurétiques ou des bêtabloquants doivent être publiés prochainement [5].
On ne dispose pas pour l'instant d'essai évaluant l'efficacité
préventive des autres antihypertenseurs : centraux, alphabloquants, antiangiotensine II.
Comme il a été souligné lors du dernier Congrès de l'American Heart Association (Dallas 1998), un certain doute
persiste au sujet des essais mis en route avec les classes
thérapeutiques les plus récentes et il n'est pas recommandé
pour l'instant de modifier le contenu de la JNC VI qui
propose les BB et les diurétiques comme médicaments de
première intention [8].
Plusieurs études randomisées ont prouvé l'action bénéfique
sur la mortalité des BB* et des diurétiques thiazidiques.
On dispose actuellement de 15 essais randomisés analysant
l'effet des médicaments antihypertenseurs sur la morbidité
ou la mortalité (tableau ci-après) [7] :
* Les BB qui ont fait l'objet d'essais cliniques démonstratifs ayant pour
critère la mortalité et la morbidité cardio-vasculaires sont l'aténolol, le
métoprobol et le propranolol.
Choosing the right B-blocker : "A guide to selection" Drugs 1994 : 48 (4)
549-568.
** Depuis quelques années, les IC et leur place dans le traitement de première intention de l'HTA font l'objet de controverses. FURBERG, dans
une méta-analyse, conclut à un effet dose dépendant de la nifédipine augmentant le risque d'infa rctus du myo c a rd e. L'étude C A S T E NAN DE
PTASY montre également une augmentation des infarctus sous IC par
rapport aux diurétiques et aux BB. Ceci seraient l'apanage des IC de courte
durée d'action qui entraîne une stimulation sympathique. Par contre, les
études syst-Eur (nitrendipine) et Stone (Nifédipine L. P) montrent une
diminition de la mortalité.
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CRITERES DE CHOIX…
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Tableau 1
Effet du traitement
Essai
HTA non
compliquée du
sujet de moins de
65 ans non
diabétiques
HTA du sujet âgé
HTA ssociée au
diabète
HTA avec AVC
Traitements comparés
Effectif
AVC
IDM et
décès
coron.
Insuffisance
cardiaque
Mortalité
totale
Australian
Chlorotiazide placebo
3427
-2,1 *
NS
NS
MRC
Bendrofluazide ou propanolol,
placebo
17354
-1,2***
NS
NS
IPPSH
Oxoprénolol, autres antihypertenseurs (sauf bêtabl.)
6357
NS
NS
NS
HAPPY
Bêtabloquant, diurétique
6569
NS
NS
CAPP
Captopril, diurétique ou
bêtabloquant
10985
+1,2 *
NS
EWPHE
Hydrochlorothiazide + placebo
840
HEP
Aténolol ± bendrofluazide.
Pas de traitement
884
-8,9 *
NS
SHEP
Chlorotalidone ± Aténolol
Placebo
4736
-5,2***
-3,4*
-5 ***
NS
STOP
Hydrochlorothiazide +
amiloride ou bêtabloquant
placebo
1627
-14,5 **
NS
- 11**
-15,2**
MRC
Hydrochlorothiazide amiloride
ou aténolol placebo
4396
-2,7**
NS
Syt-Eur
Nitrendipine ± Enalapril ±
Hydrochlorothiazide, placebo
-4695
-5,8**
UKDPS
Captopril ou aténolol traitement
seulement si PA > 180/105,
sans IEC ni bêtabl.
1148
-5,1
NS
ABCD
Nisoldipine, Enalapril
470
NS
+17***
PATS
Indapamide Placebo
5665
-13***
NS
HOT
Traitement abaissant la PAD à :
moins de 80 ou moins de 85 ou
moins de 90
18790
NS
NS
NS
NS
NS
Mortalité cardiovasculaire : - 13 *
NS
NS
NS
Insuffisance cardiaque
ou IDM : -5,4*
-4,5**
NS
NS
NS
La Revue Prescrire Avril 1999 - Tome 19, n°194, p. 290.
NS = Absence de différence statistiquement significative
* signification statistique p < 0,05
Choix selon le terrain
La pathologie associée à l'HTA ou les complications de la
maladie hypertensive sont des éléments décisifs dans le
choix d'un médicament. Les effets secondaires et les
** p < 0,01
*** p < 0,001
contre-indications des différentes classes thérapeutiques
doivent être parfaitement connues par le prescripteur.
Quelques exemples sont cités dans le tableau 2.
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Tableau 2
1ère intention
2ème
intention
A éviter
Sujet âgé
Diurétiques,
Bêtabloquants
IEC, IC
Hyp.
Centraux
Grossesse
Méthyl dopa
clonidine
B. Diurétique
IEC+++ IC
Ménopause
Diurétiques
(œstrogène)
BB, autres
Race noire
IEC, Diur.
Antica
BB
Angor
IEC, IC-
Diurétique
VD, IC+
IDM
IEC, BB
IC-
VD, IC+
Dyslipidémie
IEC, IC-
Diurétique,
BB
IC Systolique
Diurétiques, IEC
BB, IC
Ic Diastolique
BB, IC
Diurétiques,
IEC
Artériopathie
IEC, ICC
BB
Asthme
IC, diurétique
IEC
BB
Diabète
IEC
IC, Alpha
bloquants
BB (DID)
Insuffisance
rénale
Furosémide
IEC, IC
Eparg K+
HTA Systo.
Sujet âgé
Diurétique
BB
La tolérance
La sécurité d'emploi et les effets secondaires sont également un élément important dans le choix du traitement. Il
s'agit de :
«Ne pas métamorphoser une HTA asymptomatique en
une normotension symptomatique".
Le praticien doit prendre en considération l'incidence du
médicament sur la qualité de vie du patient ; cela suppose
qu'il doit être à l'écoute du patient et rechercher les effets
secondaires des drogues hypotensives.
La question de savoir si la qualité de vie est meilleure avec
certains hypotenseurs qu'avec d'autres est débattue et les
enjeux commerciaux du débat sont évidents.
De nombreuses méthodes standardisées et reproductibles
ont été mises au point par les enquêteurs et les sociétés
savantes.
Médecine du Maghreb 2001 n°92
Dans les essais, certains effets indésirables ont été plus
fréquents avec certains hypotenseurs [5] :
- IEC : toux ( >10 %),
- IC : OMI, palpitations et céphalées, constipation avec le
vérapamil,
- Diurétiques : crises de goutte, troubles sexuels masculins, crampes musculaires et poliakiurie,
- BB : asthénie, refroidissement des extrémités, cauchemars (sexuels surtout),
- Hypotenseurs centraux : somnolence, asthénie
Il est clairement établi que toute amélioration de la qualité
de vie entraîne une amélioration de l'observance du traitement.
Coût
Le coût du traitement antihypertenseur est très élevé aussi
bien pour l'individu que pour la collectivité. L'analyse coûtefficacité est un critère important dans la sélection d'un
produit.
Les déterminants socio-économiques de l'HTA sont connus.
En incidence comme en conséquence, l'HTA frappe plus
sévèrement les pauvres que les riches et on peut se demander comment va évoluer la prévention dans notre pays, déjà
imparfaite, dans le contexte actuel des contraintes économiques en matière de santé.
Tout changement dans la stratégie de traitement d'un médicament antihypertenseur peut entraîner un surcoût considérabl e. Par exe m p l e, les dern i è res re c o m m a n d ations de
l ' O M S, très contestées d'ailleurs, entraînent un surc o û t
considérable pour un gain discutable en terme de morbimortalité.
D'un point de vue économique, les diurétiques et les BB
apparaissent comme le traitement de première intention
Tableau 3
Coût annuel par
personne en DA
Diurétique
7000
BB
8000
IEC
15.000
AntiCa
12.000
H. Centraux
10.000
CRITERES DE CHOIX…
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Il reste aux économistes de notre pays la lourde tâche de
répondre à plusieurs questions :
• Comment améliorer l'état de santé d'une population tout
en maîtrisant les dépenses ?
• Chiffrer le coût de l'HTA ?
• Evaluer le rapport coût/bénéfice des différents traitements.
Disponibilité
C'est un élément à prendre en considération chez nous.
Il ne s'agit pas de prescrire à un patient vivant dans des
zones enclavées des médicaments dernière génération, le
p atient devant alors effectuer un véri t able parc o u rs du
combattant pour se procurer le produit.
Il s'agit d'inscrire sur l'ordonnance un médicament disponible dans la pharmacie du coin le plus proche.
CONCLUSION
Dans l'attente de recommandations nationales adaptées aux
réalités socio-économmiques du pays et qui doivent être le
fruit du travail multidisciplinaire (spécialiste, généraliste,
économiste, politique...), le praticien doit baser son choix
d'un médicament antihypertenseur sur les critères suivants :
• Action sur la mortalité : exploitation des résultats des
données actuelles de la science (DAS),
• Autres facteurs :
- estimation du risque global (prise en charge multifactorielle),
- terrain,
- coût.
Dans ce contexte les diurétiques thiazidiques et les bêtabloquants demeurent les médicaments à prescrire en première intention en commençant toujours par des faibles
doses.
En résumé
• Adulte avec HTA modérée non compliquée sans diabète :
- BB ou diurétiques (thiazidiques ou association) en
première intention
- puis IEC (captopril ou enalapril) en seconde intention,
- et IC (action prolongée) en troisième intention.
• HTA plus de 65 ans: diurétiques (petite dose) puis BB,
• HTA + diabète : IEC puis BB puis diurétiques,
• pour le reste, tenir compte de la pathologie associée et
des contre-indications des hypotenseurs.
Principaux médicaments antihypertenseurs (liste non exhaustive)
Nom commercial
Dose initiale moyenne
totale mg/j (nb de prise/j)
Effets indésirables
Augmentation du cholestérol et de la
glycémie, diminution du potassium, du
sodium, et du magnésium,
augmentation acide urique et calcium
Diurétiques
Hydrochlorothiazide
Esidrex, Microzide
12,5 - 50 (1)
Insapamide
Fludex
1,25 - 5 (1)
Pas d'hypercholestérolémie
Furosémide
Lasilix
40 - 240 (2-3)
Pas d'hypercalcémie
Spironolactone
Aldactone
25 - 100 (1)
Gynécomastie, hyperkaliémie
AmilorideHydrochlorothiazide
Moduretic
Hypotenseurs centraux
Hypotension orthostatique
Clonidine
Catapressan
0,2 - 1,2 - 2 (2-3)
Méthyldopa
Aldomet
500 - 3000 (2)
Minipress
2 - 30 (2 - 3)
Alpha-Bloquants
Prazosine
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Tableau (suite)
Nom commercial
Dose initiale moyenne
totale mg/j (nb de prise/j)
Acebutolol
Sectral
200 - 800 (1)
Aténolol
Ténormine
25 - 100 (1 -2)
Métoprolol
Lopressol
50 - 300 (2)
Propanolol
Avlocardyl
40 - 480 (2)
Effets indésirables
Bêta-bloquants
Pindolol
Visken
10 - 60 (2)
Labetalol
Trandate
200 - 1200 (2)
Tachycardies, céphalées, rétention
hydrosodée
Vasodilatateurs directs
di-Hydralazine
Nepressol
Minoxidil
50 - 300 (2)
(Syndrome lupique)
5 - 100
(Hirsutisme)
Hyperplasie gingivale, trouble de la
conduction, dysfonction systolique
Anticalciques
Diltiazem
Tildiem
120 - 360 (2)
Vérapamil
Isoptine
90 - 480 (1)
Anticalqiques
dihydropyridines
(Céphalées, nausées)
(constipation)
Œdème cheville, flushing, céphalées,
hypertrophie gingivale
Amlopidine
Amlor
2,5 - 10 (2)
Nifédipine
Adalate, Nifelate
30 - 120 (2)
Micardipine
Loxen
60 - 90 (2)
Toux+++, angiodémie, hyperkaliémie,
rash, agneusie, leucopénie
Inhibiteur de l'EC
Captopril
Lopril
25 - 150 (2-3)
Enalapril
Renitec, Angiotec
5 - 40 (1-2)
Lisinopril
Zestril
5 - 40 (1)
Ramipril
Triatec
1,25 - 20 (1)
Cozaar
25 - 100 (1-2)
Anti-angiotensine II
Losartan
Bronchospasme, bradycardie,
masque les signes d'hypoglycémie
dans le DID, asthénie,
hypertriglycéridémie (sauf si ASI)
Angiodémie, hyperkaliémie
Valsartan
Tareg
80 - 320 (1)
Irbesartan
Aprovel
150 - 300 (1)
BIBLIOGRAPHIE
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