eas dos inscription concours - Centre hospitalier de Fontainebleau
Transcription
eas dos inscription concours - Centre hospitalier de Fontainebleau
Réservé à l’IFSI Institut de Formation en Soins Infirmiers du Centre hospitalier 55 Boulevard Joffre - 77305 FONTAINEBLEAU CEDEX 01.60.74.10.29 - Fax : 01.60.74.13.89 – e mail : [email protected] N° : E/O : CONCOURS D’ENTREE EN INSTITUT DE FORMATION D’AIDES SOIGNANTS DOSSIER D’INSCRIPTION NOM _______________________________ Prénom ____________________ Coller ici une photo d’identité récente Né(e) le __________ Lieu de naissance ___________________ Département ___ Nom de jeune fille _____________________ Sexe F M Adresse _____________________________________________________________________________ ___________________________Code postal____________ Ville_______________________________ Téléphone ______________________________ Portable ______________________________ Titre permettant la dispense de l’épreuve écrite ( joindre copie ) Diplôme ou attestation Baccalauréat ou équivalent Diplôme ou titre du secteur sanitaire niveau V Diplôme ou titre du secteur social niveau V Titre ou diplôme étranger permettant l’accès à des études universitaires Etudiants infirmiers non admis en 2ème année Date obtention Situation professionnelle actuelle _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Préparation aux concours d’admission Année(s) ___________ Organisme _______________________________________________________ Je soussigné(e), _________________________________ atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document et des pièces jointes à mon dossier d’inscription. Fait à _______________________________ le ______________________________ Signature : TSVP 1 Cochez les pièces jointes à votre dossier Cadre réservé à l’IFSI PIECES A JOINDRE AU DOSSIER 1 - lettre de demande manuscrite d’inscription au concours ; 1 1 - et une lettre de motivation comportant un exposé clair et précis des motivations ; 1 1 - copie certifiée conforme du titre ou diplôme ou justificatif permettant la dispense de l’épreuve écrite. Il vous appartient de certifier la copie du titre ou diplôme en apposant sur la copie la mention suivante « j’atteste sur l’honneur de la conformité à l’original », dater et signer. 1 1 - copie de la carte nationale d’identité recto/verso en cours de validité, ou copie du titre de séjour en cours de validité jusqu’au terme des études ; 1 1 - descriptif du cursus scolaire et/ou du cursus professionnel (curriculum vitae) même si vous quittez l’école ; 1 1 - 1 photo d’identité récente à coller en 1ère page (mettre nom et prénom au dos de celle-ci). 1 1 - chèque de 79,35 € à l’ordre du Trésor Public-Régie IFSI (si le chèque est au nom d’un tiers, porter le nom et le prénom du candidat au dos du chèque) ; 1 1 - 5 enveloppes timbrées, libellées à vos noms et adresse. 1 A.V.E.R.T.I.S.S.E.M.E.N.T - tout dossier incomplet ou non conforme sera retourné le chèque est encaissé dès que le dossier est retenu aucun remboursement ne sera effectué adresser le dossier dans une enveloppe 21 X 29,7 correctement affranchie Nombre de feuilles jointes au dossier : DATE LIMITE de dépôt : 23 Mars 2012 – le cachet de la poste faisant foi. Heure limite de dépôt à l’IFSI , 16 heures CADRE RESERVE A L’IFSI Dossier reçu le : ____________________ Dossier complet 1 1 Observations : ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Dossier incomplet retourné le : _____________ Dossier reçu complet le : _________________ « Les informations que vous fournissez sont susceptibles d’être enregistrées dans un logiciel informatique. Conformément à la « loi informatique et libertés », vous disposez d’un droit individuel d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Vous pouvez accéder à ces informations et nous demander de les modifier par simple courrier en vous adressant à : l’Institut de Formation en Soins Infirmiers, 55 Boulevard Maréchal Joffre – 77300 Fontainebleau. »