FORMULAIRE DE CONTESTATION

FORMULAIRE DE CONTESTATION
(ÉCRIRE LISIBLEMENT SVP)
Cochez une ou l'autre de ces options
c Vous détenez un droit de stationnement (annuel, pour la session ou soir et week-end)
c Vous avez payé un billet à l'horodateur
c Vous ne détenez aucun droit de stationnement
INFORMATIONS SUR LE CONSTAT D'INFRACTION
No du constat
Date de la contravention:
Année
No d'article
Mois
Jour
(Voir description de l'infraction sur le constat)
No de plaque
MOTIFS DE LA CONTESTATION
Indiquez pourquoi vous êtes en désaccord avec la décision.
IDENTIFICATION DE LA PARTIE QUI CONTESTE : Étudiant c Employé c
Nom:
Entreprise c Autres c
Prénom:
IMPORTANT: Pour les détenteurs de droits de stationnement, indiquez le nom de la personne ENREGISTRÉ dans le système
Adresse:
No, rue, Ville
Téléphone
Téléphone (autre):
Adresse courriel:
Si vous êtes une entreprise:
Nom de l'entreprise:
SIGNATURE (de la personne qui conteste la contravention)
Date
X
Signature
(Année
Mois
Jour)
Nom et Prénom en LETTRE MOULÉE
Veuillez noter que nous analyserons votre plainte et nous vous contacterons dans les plus brefs délais afin
de vous informer de la décision rendue relative à votre demande.
Merci de votre collaboration.
Section réservée pour l'interne