8.6.Polyposes naso

Document du DESC allergologie Lyon 2010. Etudiant DESC : Marion BRAIRE-BOURREL, Allergologue : Dr BOISSONET, ORL : Dr MERROT.
8.6 Polyposes naso-sinusiennes
Références bibliographiques :
-Site de l’Institut Français de Chirurgie du Nez et des Sinus.
8.6.1
DEFINITION
La polypose nasosinusienne (PNS) est une sinusite chronique inflammatoire, dont
l'origine reste encore mal connue.
Cette sinusite chronique est responsable d'une dégénérescence oedémateuse de
la muqueuse sinusienne aboutissant à la formation de polypes (tumeur bénigne).
Ces polypes vont rapidement grossir et envahir l'ensemble des cavités nasales
et sinusiennes.
8.6.2
ÉPIDEMIOLOGIE
La PNS est une maladie bénigne fréquente touchant 4% de la population
générale, on a longtemps cru a une origine allergique, mais on retrouve
aujourd'hui le même pourcentage de sujets allergiques chez des patients
atteints d'une PNS que dans la population générale.
8.6.3
LES SYMPTOMES
En règle générale les patients consultent pour 2 symptômes majeurs
- L'obstruction nasale (nez bouché)
- Et la perte d'odorat (anosmie)
Ces symptômes peuvent êtres récents ou anciens.
D'autres symptômes peuvent amener à consulter :
- les douleurs (sur le front, l'œil, les maxillaires) en cas d'infection associée
- la rhinorrhée (sensation d'écoulement nasal)
- les éternuements
Le médecin recherchera
intolérance à l'aspirine.
toujours
une
allergie
connue, un
asthme, une
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Examen endoscopique des fosses nasales
Le diagnostic repose sur la FIBROSCOPIE NASALE
Cet examen pratiqué en consultation permet de faire le diagnostic en retrouvant
des polypes (aspect de grain de raisin gris jaune) dans les 2 fosses nasales et de
faire un premier point sur l'extension de cette maladie
Polype exteriorisé par le nez / polype en fibroscopie. Au terme de la consultation
un bilan sera demandé et un premier traitement sera ordonné
8.6.4
LE BILAN COMPLEMENTAIRE
8.6.4.1
LE SCANNER DES SINUS DE LA FACE
Cet examen sera réalisé après un premier traitement, il va permettre de
-confirmer le diagnostic et l'extension de la maladie
-Apprécier la réponse au traitement
-Guider une éventuelle chirurgie
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Polypose / scanner des sinus
8.6.4.2
LE BILAN ALLERGOLOGIQUE
En fonction du terrain un bilan sanguin à la recherche de facteurs allergiques
sera demandé ainsi qu'une consultation allergologique pour la réalisation de test
cutané
En cas d'asthme associé, une consultation pneumologique est souhaitable
8.6.5
LES DIFFERENTES
sinusienne)
8.6.5.1
FORMES
DE
PNS
(polypose
naso
PNS ET ASTHME
25% des PNS sont associées a un asthme, la polypose est découverte souvent
après l'asthme vers l'age de 40-50 ans La prise en charge sera ORL et
pneumologique
Le traitement médical et-ou chirurgical diminue la fréquence des crises
d'asthme
8.6.5.2
LE SYNDROME DE FERNAND WIDAL
Ce syndrome associe une polypose nasale, un asthme et une intolérance a
l'aspirine. Cette forme (10% des PNS ) est plus difficile à traiter, une éviction
totale et définitive des anti-inflammatoires non-stéroïdiens est d'usage.
8.6.5.3
PNS DE L’ENFANT ET MUCOVISCIDOSE
La mucoviscidose est responsable de la majorité des PNS de l'enfant entre 4 et
12 ans. Les sinusites infectieuses vont se répéter et nécessiter des traitements
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antibiotiques. La chirurgie permet de diminuer la fréquence des infections. Le
diagnostic de mucoviscidose repose sur un test à la sueur.
8.6.6
ATTENTION AUX FORMES UNILATERALES
La PNS est en général une maladie bilatérale (touchant les 2 cotes du nez et
des sinus), en cas de forme unilatérale (un seul coté) On recherchera
8.6.6.1
UN POLYPE DE KILLIAN (cf supra)
8.6.6.2
UN CANCER DES SINUS
Papillome inversé en fibroscopie
Devant une atteinte unilatérale (un seul coté) associé a des douleurs et des
saignements il conviendra d'éliminer des pathologies plus graves, le scanner sera
complété par une IRM et une biopsie sous anesthésie générale
Il peut s'agir de papillome inversé (tumeur bénigne pouvant dégénérer en
cancer) ou d'un cancer des sinus.
8.6.7
L’EVOLUTION DE LA MALADIE
En l'absence de traitement, les polypes vont s'étendre et envahir l'ensemble des
cavités nasales provoquant une obstruction nasale totale (nez bouché) très
invalidante avec une perte d'odorat (anosmie) définitive
Des complications infectieuses graves exceptionnelles peuvent s'associer par
atteinte des yeux (orbite) et cérébrale (abcès, méningites).
8.6.8
LE TRAITEMENT
Le traitement repose sur la corticothérapie locale (cortisone) au long cours
entrecoupée de corticoïdes par voie générale (orale) avec antibiothérapie en cas
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de surinfections. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'échec du
traitement médical ou de contre-indication a la corticothérapie.
8.6.8.1
8.6.8.1.1
LE TRAITEMENT MEDICAL
Les corticoïdes par voie générale (voie orale)
Ils sont prescrits à la dose de 1mg/kg /jour en cure courte de 6 à 10 jours, en
l'absence
de
contre-indications
(diabète, hypertension
artérielle, ostéoporose... ). On ne dépasse pas un maximum de 3 à 4 cures par
an espacées de 3 mois C'est le seul traitement médical capable de diminuer de
façon efficace le volume des polypes.
8.6.8.1.2
Les corticoïdes locaux (voie nasale)
Ils sont prescrits tout au long de l'année à la dose de 1 à 2 pulvérisations par
jour, ils n'exposent pas le patient aux risques de la corticothérapie au long cours
puisque le traitement reste local sur la muqueuse nasale.
8.6.8.1.3
Les antibiotiques
Ils ne sont prescrits qu'en cas de surinfection
8.6.8.1.4
Les antiallergiques (antihistaminique)
Ils ne sont indiqués qu'en cas d'allergie reconnue
8.6.8.1.5
Les cures thermales (crénothérapie)
Elles ont un intérêt surtout après chirurgie pour l'élimination des croûtes en
association avec la corticothérapie locale. On préférera les eaux bicarbonatées
en cas d'allergie et les eaux soufrées en cas d'infections Il en est de même
pour l'aérosolthérapie.
8.6.8.1.6
Le traitement d'appoint
Le lavage quotidien des fosses nasales permet une meilleure efficacité des
corticoïdes locaux L'arrêt du tabac irritant pour le nez. Le traitement d'un
éventuel reflux gastro oesophagien associé L'éviction totale des antiinflammatoires non-stéroïdiens en cas de maladie de Vidal.
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8.6.8.2
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Chirurgie endonasale
Il est indiqué en cas de
-Échec au traitement médical
-Contre-indication à la corticothérapie
Il repose sur la chirurgie endoscopique des sinus (cf infra)
Il permet de lever l'obstruction nasale, de diminuer la fréquence des infections
et de retrouver l'odorat si la perte n'est pas trop ancienne. Le traitement
chirurgical n'exclut pas un traitement corticoïde local afin d'éviter des
récidives
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Résultat avant / après au scanner
d'une polypose nasosinusienne