8.3 Obstructions nasales

Document du DESC allergologie Lyon 2010. Etudiant DESC : Marion BRAIRE-BOURREL, Allergologue : Dr BOISSONET, ORL : Dr MERROT.
8.3 Obstructions nasales (« nez bouché »)
Références bibliographiques :
-Site de l’Institut Français de Chirurgie du Nez et des Sinus.
-Recommandations pour la pratique clinique : Rhinites chroniques. Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie. 25
mai 2005.
Aspect des fosses nasales en endoscopie
L'obstruction nasale est un symptôme banal de consultation, mais celui-ci revêt
une grande importance compte tenu de son retentissement nasal et sinusien mais
aussi sur le reste de la sphère ORL, les oreilles, le larynx, et le pharynx.
Le flux aérien présente un trajet à concavité inférieure. L'air inspiré pénétrant
dans l'orifice narinaire prend une direction oblique en haut et en arrière,
traverse la valve nasale constituée par la cloison et le bord inférieur du cartilage
triangulaire. Il glisse ensuite sur la tête du cornet inférieur et vient heurter la
tête du cornet moyen ; une faible partie du courant aérien pénètre la fente
olfactive, la majeure partie emprunte le méat moyen jusqu'aux choanes. L'air
expiré suit pratiquement la même voie, une partie de l'air emprunte cependant le
méat inférieur. On conçoit la gêne respiratoire que peut apporter un obstacle
architectural ou muqueux se situant sur le trajet des courants aériens.
8.3.1
Examen clinique : l’analyse du nez bouché
8.3.1.1
Interrogatoire
L'obstruction nasale sera analysée selon 3 axes :
- La maladie
- Le malade
- L'environnement
Souvent ressenti comme gênante, l'obstruction nasale est rarement isolée, elle
s'accompagne d'autres plaintes plus ou moins invalidantes comme l'écoulement
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nasal, les maux de tête, les éternuements, le prurit nasal, certaines douleurs ou
réduction d'odorat.
L'interrogatoire précisera :
- le caractère uni ou bilatéral du nez bouché,
- la nature de l'obstruction (permanente, à bascule ou évoluant par crise)
- l'existence d'un facteur saisonnier
- les lieux favorables à son installation (ville, campagne, présence d'animaux)
- les professions exposées au pollen, à la poussière, aux produits chimiques,
au ciment
- les professions où le « nez » est indispensable (parfumeur, oenologue..),
- les professions exposées aux variations barométriques (plongeur,
personnel navigant).
- l'influence endocrinienne (règles, ovulation, ménopause..)
- les antécédents opératoires (résection de cloison, rhinoplastie, chirurgie
sinusienne ou cautérisation de cornets)
- les antécédents d’allergie respiratoire (pollinose,rhinite, rhinosinusite,
conjonctivite, asthme, maladie de Widal, œdème de Quincke), d’allergie
cutanée (eczéma), d’intolérance digestive (céleri, avocat, kiwi, moutarde,
vin blanc)
- Exposition aux colorants et aux conservateurs (E102, les sulfites et les
benzoates…)
- les antécédents traumatiques (fracture du nez ou traumatisme plus
complexes de la face…)
Les traitements suivis antérieurement seront également analysés :
- désensibilisation, cure thermale
- antibiothérapie, corticothérapie
- prise d'aspirine et d’AINS avec leur intolérance éventuelle
- antihypertenseurs
- utilisation de vasoconstricteurs nasaux...
Enfin, l'environnement extérieur et intérieur sera étudié:
- la saison, le climat, les influences météorologiques,
- la pollution (ville, proximité axes routiers)
- l'habitat : ensoleillement, taux d’hygrométrie (fuite d’eau), travaux
(peinture murale), la literie, la présence d'animaux domestiques,
revêtements sols et murs, polluants intérieurs (tabac, produits d’entretien
ou de confort (diffuseur), de bricolage)
- les vêtements et produits de beauté,
- l'environnement professionnel (rechercher les mêmes allergènes que ceux
de l’habitat, air conditionné, allergènes et polluants professionnels)
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Les facteurs environnementaux
8.3.1.2
Examen physique
L'endoscopie nasale (et le scanner facial) a permis une exploration physique des
cavités nasales et des sinus aboutissant à une appréciation précise des anomalies
de l'architecture osteo-cartilagineuse et de la muqueuse des voies aériennes
supérieures.
Examen endoscopique des fosses nasales (fibroscopie nasale)
Bilan allergologique
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8.3.2
Les causes du nez bouché
L'obstruction nasale peut être classée en cinq grands groupes :
1. Les anomalies architecturales
2. Les anomalies muqueuses
3. Les processus tumoraux
4. L'obstruction nasale séquelle de la chirurgie
5. Le nez bouché subjectif ou inconfort nasal.
8.3.2.1
8.3.2.1.1
Les anomalies architecturales
De la valve nasale
Généralités :
La valve nasale préside à l'admission et au réglage initial du débit aérien dans les
cavités nasales. C'est un passage étroit situé entre le vestibule narinaire et la
fosse nasale.
Elle est constituée par la cloison nasale, le bord inférieur de la fosse nasale et le
bord inférieur du cartilage latéral supérieur. Elle représente le 1/3 de la
résistance nasale statique, mais forme également une structure dynamique
réglant le flux aérien.
Au plan physiologique la valve détermine la direction du flux aérien.
Mécanisme de la valve nasale
Le diagnostic :
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Le collapsus de la valve nasale est lié à une dépression négative créée par
l'inspiration de l'air dans les fosses nasales. La simple manœuvre du relèvement
de la pointe ou l'écartement latéral des tissus de la joue améliore l'inspiration et
attirent l'attention sur la valve nasale.
Le nez se collabe à l'inspiration à droite
La manœuvre de Cottle (ci-après) permet d’évoquer fortement l’origine valvaire
de l’obstruction nasale.
Les causes :
Apanage des nez fins et pincés, les anomalies de la valve nasale sont souvent
séquellaires de rhinoplasties intéressant la pointe avec résection trop
importante des cartilages latéraux. La déviation de cloison qui touche la partie
interne de la valve nasale est également une cause fréquente d'obstruction
valvaire.
8.3.2.1.2
De la cloison nasale
La déformation de la cloison nasale peut être cartilagineuse, osseuse ou mixte,
associée ou non à une déviation de la pyramide nasale. Elle peut être angulaire
(cas le plus fréquent), courbe (en verre de montre), verticale avec une face
obstruant une fosse nasale et le bord antérieur luxé dans la fosse nasale
controlatéral, oblique ou rectiligne.
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Déviation septale gauche par concha bullosa
Déviation de cloison sur le scanner
L'existence d'une déviation septale nécessite d'analyser son implication dans
l'obstruction nasale. Un test utilisant des gouttes nasales avec
vasoconstricteurs permet, en éliminant le facteur muqueux, d'apprécier le réel
retentissement de la déviation de la cloison sur la gêne respiratoire. Cependant
bien souvent, l'obstruction nasale est d'origine mixte associant un facteur septal
et muqueux.
Son traitement est chirurgical.
Résultat avant après / déviation de cloison nasale
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8.3.2.1.3
L'hypertrophie des cornets
Les anomalies turbinales peuvent être muqueuses et/ou osseuses. En cas
d’hypertrophie osseuse, la résection chirurgicale partielle est nécessaire pour
lever l'obstruction nasale.
La concha bullosa : c'est une pneumatisation du cornet moyen responsable d'une
augmentation de volume du cornet moyen. La concha bullosa est souvent associée
à une déviation de la cloison, en verre de montre, vers la fosse nasale opposée.
8.3.2.2
Les anomalies muqueuses
Les anomalies muqueuses sont probablement les causes les plus fréquentes du
nez bouché. La recherche d'une anomalie muqueuse doit toujours précéder la
décision d'intervenir sur la cloison nasale ou les cornets. L'examen de la
muqueuse permet de distinguer les différents types d'atteintes infectieuses,
inflammatoires, neuro-végétatives ou hormonales. La classification est fondée
sur l'analyse des résultats de différents examens complémentaires comme
l'endoscopie, le scanner, les tests allergologiques, fonctionnels, et respiratoires,
ainsi que la cytologie de la muqueuse nasale. Cette classification recoupe celle
des rhinites, des sinusites et/ou des rhinosinusites.
Les rhinites chroniques sont des atteintes chroniques non mécaniques des
structures nasales (muqueuse et éléments associés) à l’exclusion des atteintes
infectieuses des structures sinusiennes. La durée de l’atteinte chronique a été
établie à une période d’au moins 12 semaines consécutives ou non par an.
La classification des rhinites chroniques a été établie à partir du mécanisme
supposé à l’origine du trouble nasal. Deux grandes familles ont été distinguées :
les rhinites allergiques IgE-dépendantes et les rhinites non allergiques. Pour les
rhinites non allergiques, la répartition s’est faite en deux groupes : les rhinites
inflammatoires, les rhinites non inflammatoires. Les rhinites intriquées (mixtes)
correspondent aux rhinites pour lesquelles plusieurs mécanismes sont à l’origine
du trouble nasal (allergie, irritant, inflammation neurogène…).
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Les manifestations rhinologiques de maladies systémiques (sarcoïdose, Wegener,
VIH, lymphomes…) ne font pas l’objet de cette recommandation.
L’examen rhinoscopique couplé à l’exploration scannographique permettra de
préciser l’importance et la région anatomique pathologique atteinte. En l’absence
d’anomalie sinusienne, le diagnostic de rhinite peut être posé.
Le tableau synoptique résume l’arbre décisionnel à construire devant une rhinite
chronique. Cette question sera traitée dans un chapitre spécial.
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La présence ou l’absence de polypes visibles à l’endoscopie constitue un élément
important dans l’élaboration d’un diagnostic clinique précis. Les polyposes nasosinusiennes seront l’objet d’une question détaillée.
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8.3.2.3
Les processus tumoraux malins :
Les causes tumorales doivent toujours être présentes à l'esprit au cours du bilan
d'une obstruction nasale. Un avis spécialisé est indispensable en cas de douleurs,
de saignements et/ou de persistance des signes malgré un traitement médical
bien conduit. La biospie s’impose au moindre doute.
8.3.2.4
L’obstruction nasale séquelle de la chirurgie
Bien que relativement rare, l'obstruction nasale post-chirurgicale (synéchies,
collapsus valvaire, perforation septale …) nécessite une prise en charge très précise
qui relève du spécialiste ORL.
8.3.2.5
Le nez bouché subjectif ou inconfort nasal : "syndrome
du nez vide"
Turbinectomie totale - syndrome du nez vide
La sensation d'obstruction nasale est une notion subjective décrite par les
patients comme une impression de difficulté au passage de l'air dans la ou les
cavités nasales. Cette gêne concerne l'inspiration et s'observe en dehors de tout
obstacle. Bien que ce syndrome s'observe en cas de rhinite atrophique, il
apparaît le plus souvent après l'ablation complète du cornet inférieur
(turbinectomie totale). L'examen endoscopique retrouve une véritable béance
des fosses nasales, caractérisée par une muqueuse pâle plutôt atrophique
accompagnée parfois de sécrétions purulentes, sans aucun obstacle mécanique à
la ventilation.
C'est le "Syndrome du Nez Vide".
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L'existence de récepteurs sensitifs au flux aérien, situés dans les fosses nasales
explique cette discordance entre la sensation de nez bouché et l'absence
d'obstacle sur la voie aérienne. Ces thermo-récepteurs, situés au niveau du
vestibule narinaire, sont à l'origine de la sensation de confort nasal et de la
régulation du cycle nasal.
Mécanisme de l'inconfort nasal
Le traitement repose sur l'inhalation ou l'instillation de gouttes à base de
menthol ou de polysorbate qui, en entraînant une sensation de fraîcheur nasale,
aboutit à une amélioration subjective de la sensation respiratoire nasale.
Bâtonnets d'acrylique
Parfois, l'importance de l'inconfort nasal ou l'apparition d'une rhinite atrophique
nécessitent une prise en charge chirurgicale, avec mise en place de bâtonnets
d'acrylique au niveau des fosses nasales ou de greffons osseux.
L'implantation des bâtonnets d'acrylique se pratique sous anesthésie générale,
par voie sous-labiale et extra-muqueuse. Elle ne nécessite qu'une nuit
d'hospitalisation.
Cette technique chirurgicale par sa simplicité, son innocuité et son efficacité
quasi immédiate, apparaît comme le traitement de choix du syndrome du nez
vide.
La pose d'Alloderm est actuellement
strictement interdite en Europe n'ayant
risque. Le problème posé par le syndrome
fonctions de filtrage, d'humidification et
pratiquée aux USA, mais elle est
pas fait la preuve de son absence de
du nez vide, justifie de respecter les
de réchauffement de l'air inspiré par
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le cornet inférieur, qui est une structure nasale dont la sensibilité est
importante pour préserver une sensation de respiration nasale normale.