République de Côte d`Ivoire

République de Côte d’Ivoire MINISTERE DE LA SECURITE
Union Discipline Travail
DIRECTION DE LA SURVEILLANCE DU TERRITOIRE
SOUS‐DIRECTION DE LA POLICE
DE L'AIR ET DES FRONTIERES
Formulaire de demande de passeport ordinaire à l'étranger
Nom:
Prénom(s):
Documents joints:
Extrait acte de naissance
CNI/AI (Carte Nationale d'Identité / Attestation d'Identité)
Certificat de nationalité
Reçu bancaire
Décret de naturalisation
Décret de réintégration
Décision d'adoption
J
Date de naissance:
Photocopie CNI/AI d'un parent
Extrait acte de Mariage
Autorisation Parentale Legalisée
Certificat de nationalité époux
Certificat de nationalité adoptant
M
A
Sexe:
C
Situation matrimoniale
M
D
M
Passeport
PV d'audition
F
V
Taille:
cm
Photo
Localité
Lieu de naissance: Pays de naissance: Profession:
Signes particuliers:
N° du passeport précédent: N° CNI ou AI : Région
Adresse
Géographique
Département
Ville
Commune
R
Rue
Boite postale
Tél: fixe ou portable:
Père (nom)
Père (prénom(s))
Date de naissance:
J
M
A
J
M
A
Date de naissance:
J
M
A
Date de mariage:
J
M
A
Mère (nom)
Mère (prénom(s))
Date de naissance:
Conjoint(e) (nom)
Conjoint(e) (prénom(s))
Lieu de mariage:
Personne à contacter en Côte d'Ivoire ( Nom)
Personne à contacter en Côte d'Ivoire(Prénom)
Date de Naissance:
J
M
A
Contact téléphonique:
Signature du requérant
Signature du représentant de l'autorité