Chirurgie et incontinence anale

Chirurgie de l’incontinence anale
Journée angevine de
coloproctologie et statique
pelvienne
2016
A. Venara
Bilan préopératoire
• Coloscopie
• Défécographie ou déféco-IRM
• Manométrie ano-rectale
• Echo-endoscopie sphinctérienne
Chirurgie
• Correction des troubles de la statique pelvienne
• Réparation sphinctérienne
• Remplacement sphinctérien
• Caecostomie transappendiculaire
• Colostomie terminale
•
GateKeeper
• SNS
Correction des troubles de la statique
pelvienne
• Indication
– Prolapsus rectal interne
– Prolapsus rectal extériorisé
– Rectocèle isolée
• Technique
– STARR (voie transanale)
– Rectopexie
• Résultats
– Technique trans-anale :
• impériosités post-opératoires (70%) résolutives à 52 mois.
– Rectopexie ventrale laparoscopique
• La meilleure technique
Wallenhorst T, et al. Colon and rectum 2016
• Améliore l’incontinence dans 73-97% des cas
• Récidives : 2,5-14%
– 8% à 10 ans
• Risque d’apparition d’un constipation
• Risque fistule rectovaginale (1.3%)
Consten EC, Ann Surg, 2015
Réparation sphinctérienne
• Indication
– Rupture post-trautmatisme obstétrical
– Rupture postchirurgicale
– Rupture post-traumatique
• Réparation directe du sphincter externe
• Efficacité
– 60-90% d’amélioration
– Mais diminution de la continence après plusieurs
années
– 48% d’efficacité à 84 mois
Lamblin G, Int J Colorectal Dis 2014
• Facteurs prédictifs de réussite
–
–
–
–
Défect < 160-180°
Âge
Délai d’incontinence court
Échec d’un premier traitement du défect sphinctérien
En cas d’échec de la sphinctéroplastie
– Re – sphinctéroplastie +++
– Sphincter anal artificiel (mais morbidité 73%;
p<0.01)
– SNS
Hong KD, Colorectal Dis, 2014
Remplacement sphinctérien
• Graciloplastie dynamique
– La stimulation musculaire a amélioré les résultats
– 60-80% d’efficacité de 1 à 5 ans
Mais
– Nécessité de stomie transitoire
– Sélection des patients +++
– Complications nombreuses
• Prothèses sphinctériennes
– Sphincter « à pompe »
– Sphincter anal magnétique
• Résultats mitigés
–
–
–
–
–
Explantation 25-35%
Révision chirurgicale dans 50% des cas
Mais résultat à 5 ans : 65% de satisfaction
Meilleurs résultats sur l’incontinence que la SNS
Diminution de l’efficacité à 5 ans
Hong, JACS, 2013
• Sphincter anal magnétique
– Plus récent
– Courtes périodes de suivi
– Dis Colon Rectum 2015, Pakravan
• 76% de réduction de l’incontinence à 1 an.
• Peu morbide
– Colorectal Dis 2013, Barussaud
• 2/3 de satisfaction à 1 an
– Etude SaFaRI (sphincter magnétique vs SNS)
Stimulation nerveuse sacrée
• Patients sélectionnés
• Electrode temporaire initiale avant de
mettre en place le boitier définitif
• Peu de recul
• Amélioration de l’incontinence
• Continence complète : 50% sur le long
terme (5 ans)
• Effet d’échappement après quelques
années
• Morbidité opératoire :
• Infection : 3%
• Nécessité repositionnement électrode
• Repositionnement boitier
Neurostimulation tibiale
• Percutanée ou transcutanée
• Efficacité discutée
•
Voie transcutanée non morbide
• Mécanisme non connu
• Peu d’études
• Effet d’échappement
Irrigations coliques antérogrades
• Indications
– Irrigations coliques inefficace en raison d’une laxité sphinctérienne
trop importante
• Intervention de Malone
– Coelioscopique
– Endoscopique
• Résultats
–
–
–
–
Pas d’essais randomisés prospectifs
Efficacité rapportée entre 50 et 80%
Dépendant de l’observance des patients
90% d’observance à 4 ans
Chereau N, Colorectal Dis 2011
• Série endoscopique (n=21)
– 2 échecs
– 61% des patients poursuivaient les irrigations
– Parmi eux 91% ne faisaient plus d’irrigation
rétrograde, ni ne prenaient de laxatifs.
Duchalais E, Surg Endosc 2015
Colostomie terminale
• Intervention de dernier recours
• Intervention de Hartmann
Gatekeeper
• Peu évalué
• 4 études pubmed
– Br J Surg 2016, Ratto C:
•
•
•
•
•
Sphincter intact ou lésion<60°
Recul à 12 mois
54 patients
À 12 mois : 56% des patients ont 75% d’amélioration
13% complétement continents
– Br J Surg 2011 : safe and feasible
Finalement