Incontinence Fécale

Incontinence Fécale
DES HGE FÉVRIER 2014
ELSA LAMBRESCAK
SERVICE DE PROCTOLOGIE PR ATIENZA
GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES CROIX
SAINT SIMON
Plan
—  Rappels anatomiques et physiologiques
—  Epidémiologie
—  Définition et étiologies
—  Interrogatoire, examen clinique et examens
complémentaires
—  Cas particulier de l’incontinence anale obstétricale
—  Traitements anciens et innovants
Anatomie
Physiologie
Sensation de besoin
χ RRAI, discrimination sensitive, RRAE
χ Contraction volontaire épuisable, adaptation rectale
Epidémiologie
—  L’incontinence anale : 11% des personnes de plus de 45
ans en France.
—  Prévalence de l’IF est invariablement croissante à l’âge
(6ème décade)
—  La sous-déclaration des patients ( honte, seuil de
tolérance…)
—  Un sous-diagnostic des médecins
—  La définition de l’IA
—  La population étudiée est un facteur majeur de variation.
Définition
—  L'incontinence anale est définie par une émission
involontaire des selles ou de gaz. Pendant une durée
≥ 3mois.
—  Mais…. Quantifier la plainte, l’altération de la qualité
de vie… grande variabilité individuelle.
Facteurs de risques
— Troubles du transit
— ATCD de suppuration anopérinéale, traumatisme
ou cancer de l’anus (radiothérapie)
— Pathologie neurologique
— Antécédent de cancer de prostate ou du rectum et
une chirurgie rectale ou colorectale.
— Obstétricaux (forceps)
Etiologies
—  Altération du transit intestinal (contenu)
—  Altération du réservoir rectal (capacité réduite,
prolapsus rectal)
—  Altération de la muqueuse transitionnelle (réflexe
d’échantillonnage altéré)
—  Altération des nerfs (étirement, ischémie)
—  Altération des sphincters anaux (déchirure sup 45°,
dénervation)
—  Psychologique
—  Idiopathique
Interrogatoire
—  Habitudes alimentaires
—  Transit intestinal
—  Consistance de leurs selles
—  ATCD chirurgicaux, obstétricaux, maladies générales
(diabète, SEP, MICI…)
—  Scores pour quantifier l’IA et l’altération de la qualité
de vie
Score de Wexner
2 types d’incontinences anales
—  Incontinence anale active
Perception préalable d’un besoin impérieux
Normalisation après vidange rectale
Déficience du sphincter externe
—  Incontinence anale passive
Absence de perception du besoin
Déficience du sphincter interne
Vidange du rectum incomplète
=> Mais souvent intriquées….
Examen clinique
—  Inspection
—  Toucher anal (Tonus de repos et longueur du canal
anal) et rectal (fécalome)
—  Aux 3 temps : Repos - Retenue – Poussée (prolapsus
rectal)
—  Contraction volontaire
—  Sangle du pubo-rectale (doigt en crochet en AR)
—  Anuscopie (lésion, rectite)
—  Rectoscopie (neo)
Examens complémentaires
—  EEA, 3D
—  Manométrie anorectale , 3D
—  Exploration electrophysiologique
—  Défécographie ou DéfécoIRM
EEA
EEA 3D
Manométrie ano rectale
Manométrie anale haute résolution – 3D
Pr
Bouvier,
Hôpital La
Timone,
Marseille
Pr Bouvier, Hôpital La Timone,
Marseille
Tests électrophysiologiques
—  L'électromyographie du sphincter anal externe
—  La mesure de la latence distale motrice
¡ 
enregistrement des réponses du sphincter anal à la stimulation transrectale du nerf anal ou à la stimulation magnétique des
racines sacrées
—  La mesure de latence du réflexe cutanéo-anal après stimulation du nerf pudendal ou péri-
anale
DéfécoIRM
Incontinence anale obstétricale
Physiopathologie
—  Contraintes exercées par le mobile fœtal
sur l’appareil sphinctérien anal
(déchirure, altération de l’innervation
sphinctérienne, ischémie)
—  Contraintes exercées par la méthode
d’extraction sur l’appareil sphinctérien
anal (déchirure, altération de
l’innervation sphinctérienne)
—  Episiotomie défectueuse altérant
l’appareil sphinctérien anal (section
sphinctérienne mal suturée)
—  Lésions neurologiques / musculaires
—  13% des primipares auront une IA
(seulement 1-2% aux selles liquides)
Après tout accouchement par VB, sans déchirure, altération des
fonctions sphinctériennes régressive en 3 mois.
Les 2 premiers accouchements sont traumatisants pour les
sphincters anaux.
Pas d’altération après césarienne.
« Périnée complet »
Facteurs de risques
—  Antécédent de déchirure périnéale obstétricale du 3e et du
4e degré
—  Episiotomie médiane
—  Travail prolongé
—  Accouchements avec forceps
—  Type de présentation
—  Antécédents de chirurgie proctologique
—  Lésions anopérinéales de maladie de Crohn
Indications proctologiques à la césarienne
—  Antécédents de chirurgie colo-proctologique (incontinence
anale, malformation, fistule grave)
—  Lésions anopérinéales (sévères) de maladie de Crohn
—  Incontinence anale avérée
—  Pathologie neurologiques touchant le périnée
—  Secondipare avec premier accouchement traumatique
—  Association d’indications obstétricales et proctologiques
—  Déficit manométrique et échographique
Conduite à tenir
—  Séances de rééducation périnéale du post partum
—  Explorations au delà de 3mois
Traitements
Traitement médical
IMPERATIF dans un premier temps !
—  Modificateurs du transit (mucilage, loperamide
sublingual), vidange rectale (Eductyl)
—  Rééducation par biofeedback ou TENS
—  Abord psychologique
—  Peristeen
Recommandations SNFCP 2012
—  Traitement Hygiéno-Diététique de l’incontinence
anale
—  Traitement pharmacologique
—  Rééducation périnéale
¡ Biofeedback
¡ TENS
Traitements chirugicaux
—  Réparation sphinctérienne
—  Remplacement sphinctérien (plastie musculaire ou
prothèse périanale)
—  Neuromodulation sacrée
—  Sphincter magnétique
Graciloplastie
—  La graciloplastie dynamisée
Sphincter artificiel
Prothèse semi-automatique totalement
implantable composée de 3 éléments une
manchette occlusive placée autour l’anus,
une pompe de contrôle placée dans une
grande lèvre ou une bourse, et un réservoir
de pression placé dans l’espace souspéritonéal latéro-vésical.
Neuromodulation sacrée
—  Dans un premier temps, un test est réalisé
sur 3 semaine à l’aide d’une électrode
implantée sous anesthésie locale au niveau
d’un trou sacré choisi en fonction de la
réponse obtenue à la stimulation électrique
(le plus souvent S3).
—  Le stimulateur externe délivre un courant
électrique dont les caractéristiques sont
adaptées à chaque patient.
—  En cas d’efficacité clinique sur la
continence, une stimulation permanente est
réalisée en implantant par voie chirurgicale,
l’électrode dans la racine sacrée, et le
stimulateur sous la paroi abdominale.
Sphincter Magnétique
Comparaison des 2 techniques
SAA
[  Simplicité opératoire
[  Myorraphie possible pré-
implantation
[  Activation à 6 semaines
[  Indication : incontinence fécale
[  Changement de la prothèse
possible
[  Coût : 5000 €
[  Implantation de seconde
intention (?)
NMS
[  Simplicité de mise en place
(amplificateur
de briance au bloc)
[  TENS préalable ?
[  Phase test
[  Activation, dès implantation, si
test +
[  Indication : incontinence fécale et
urinaire
[  Changement du boîtier possible
[  Coût : 8000 €
[  Implantation de première
intention (?)
Conclusion
Bibliographie
CN GOF – MISES À JOUR EN GYN .-OBST. – XXIII – 1999 Conséquences sphinctériennes anales de
l’accouchement P. Atienza (Paris)
—  Incontinence fécale : données épidémiologiques et enjeux de santé publique Jean-David Zeitoun1,2,
Vincent de Parades1,3 1.Centre hospitalier Diaconesses-Croix Saint-Simon, service de proctologie
médico- interventionnelle, 18, rue du Sergent Bauchat, 75012, Paris 2.Hôpital Saint-Antoine, service
de gastroentérologie et nutrition, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris 3.Hôpital européen
Georges Pompidou, service de gastroentérologie, 20, rue Leblanc, 75015, Paris
—  Lettre de l’hépato-gastroentérologue, n°1, janvier-février 2002, dossier thématique : incontinence
anale, L Siproudhis, V Bichelier
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