Traitement chirurgical substitutif de l`incontinence anale

Traitement chirurgical substitutif de l’incontinence anale
I. Sielezneff
Les techniques de substitution sphinctérienne offrent une alternative séduisante à la colostomie lorsque les conditions suivantes sont réunies : incontinence anale sévère, échecs ou
contre-indication à des techniques de réparation sphinctérienne ou de neurommodulation des
racines sacrées. Les trois quarts des malades traités ont un bénéfice symptomatique franc de
l’implantation périanale d’un sphincter artificiel, mais le taux d’explantation du matériel peut
concerner près d’un malade sur deux après un suivi moyen de quatre ans. Les indications, la
morbidité et les résultats de la graciloplastie dynamisée, sont assez comparables à ceux du
sphincter anal artificiel. À la différence de la technique précédente, elle peut être proposée chez
les malades ayant un périnée très cicatriciel à la suite de délabrements importants.
INTRODUCTION
SPHINCTER ARTIFICIEL
L’incontinence anale est définie par l’émission
involontaire et répétée du contenu rectal survenant chez un sujet âgé de plus de trois ans et
évoluant depuis plus d’un mois (1). Elle provoque un handicap à la fois physique, psychologique, social et professionnel, faisant appréhender
au malade chaque acte de la vie quotidienne. Plusieurs études épidémiologiques ont montré que sa
prévalence est élevée. Dans une étude régionale
française publiée en 1992, son taux était de 11 %
parmi 1 100 adultes de plus de quarante-cinq
ans (2). L’incontinence anale est aussi un réel
problème de santé publique. Aux États-Unis, le
coût moyen de l’incontinence du post-partum a
été évalué à 17 166 $ par malade (3). L’incontinence anale a des causes multiples (4) parmi lesquelles on peut citer les traumatismes, les
troubles neurologiques, les malformations, les
troubles de la statique rectale… La situation la
plus courante est celle d’un déficit sphinctérien
primitif ou secondaire, requérant une reconstruction ou une substitution. Quatre techniques
chirurgicales répondent à ces objectifs pour la
plupart des malades : la sphinctérorraphie, la neuromodulation des racines sacrées, et les deux
techniques de substitution que sont le sphincter
artificiel et la graciloplastie dynamisée.
Il trouve sa meilleure indication chaque fois
qu’une sphinctérorraphie est impossible ou
qu’elle procure un mauvais résultat fonctionnel
malgré une bonne correction anatomique. Son
apparente simplicité technique, un abord chirurgical mini-invasif, un résultat esthétique, et la
qualité de la continence postopératoire en font le
traitement substitutif de première intention. Issu
de l’expérience acquise dans le traitement de l’incontinence urinaire, ce concept est né en 1987 au
Danemark où Christiansen et al. ont démontré la
faisabilité de la méthode en implantant ce dispositif chez un homme ayant une myasthénie (5).
Le sphincter actuellement utilisé a été spécifiquement adapté à l’usage proctologique (Acticon
Neosphincter®). Il s’agit d’un dispositif semiautomatique constitué de trois éléments reliés
entre eux par des tubulures hydrauliques. Une
manchette gonflable assure l’occlusion anale. Un
ballonnet gonflable est placé dans l’espace de
Bogros. Il règle les pressions dans le dispositif et
assure l’occlusion automatique du sphincter. Une
pompe est placée dans la grande lèvre ou le
scrotum. Elle est activée par simples pressions
digitales au début de la selle, de manière à
chasser le liquide de pressurisation de la manchette vers le ballonnet régulateur de pression. Ce
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Pelvi-périnéologie
dernier remplit ensuite la manchette en quelques
minutes, activant à nouveau le néosphincter. La
pompe est munie d’un bouton de désactivation
permettant de bloquer les échanges liquidiens au
cours de la période postopératoire. En effet, le
sphincter n’est pas activé pendant une période de
deux mois, de manière à favoriser la cicatrisation
et l’intégration tissulaire de la prothèse.
L’intervention se déroule par un double abord.
La manchette est d’abord mise en place par une
voie périnéale antérieure. Le ballonnet est introduit dans l’espace de Bogros par une voie hypogastrique. La pompe et les tubulures hydrauliques
sont placées dans les tissus sous-cutanés par tunnelisation.
L’opération est entourée d’une asepsie maximale, car l’infection est, avec la survenue d’une
panne mécanique ou plus rarement d’une érosion
anorectale ou cutanée, la cause essentielle
d’échec ou de retrait de la prothèse (6). Il y a un
fort consensus pour admettre que la qualité des
soins pré- et postopératoires est primordiale pour
limiter le risque infectieux. Une préparation
cutanée et colique préopératoire, une alimentation
parentérale postopératoire pendant une semaine à
dix jours, un sondage vésical chez la femme, une
asepsie périnéale biquotidienne et après chaque
selle sont recommandés en l’absence de donnée
scientifique opposable. La protection par une
colostomie ou une iléostomie latérale temporaire
est fortement recommandée en cas de diarrhée
chronique. Dans la littérature, le taux d’infection
postopératoire varie entre 0 et 30 % (6-10). Cette
complication est grave, car elle est associée à un
taux d’explantation d’au moins 65 % (7). Les
complications mécaniques sont presque aussi fréquentes et nécessitent de nouvelles interventions
pour remplacer les dispositifs déficients. La dissection et la fermeture périnéale doivent être réalisées de telle sorte qu’une épaisseur tissulaire
suffisante sépare les divers segments de la prothèse du canal anal, de la peau et de la grande
lèvre, sous peine d’érosion et parfois d’ablation
du matériel (12 à 16 %) (6, 10).
En définitive, le sphincter artificiel est fonctionnel pour 53 à 83 % des malades (6, 8, 10).
Dans ce cas, les résultats sont excellents. La continence est normale dans 26 à 83 % des cas, avec
une moyenne qui se situe entre 70 et 75 % (6, 8).
L’expérience de Christiansen et al. illustre les
difficultés rencontrées avec un recul allant de cinq
à dix ans (8). Sur l’effectif initial de 17 malades,
9 sphincters ne sont plus fonctionnels (2 décès de
cause intercurrente, 7 ablations pour infection ou
dysfonctionnement). La continence est normale
dans 4 cas, et acceptable dans 3, ce qui donne un
taux de succès de 77 % pour les malades encore
implantés, ou de 46 % pour l’effectif initial. Dans
ce travail, les auteurs attirent également l’attention sur le risque d’hypercorrection responsable
d’une difficulté parfois invalidante à évacuer la
selle. Lorsqu’il s’agit d’une anomalie isolée, le
problème est résolu par des lavements répétés,
mais cela altère considérablement la qualité de
vie. Une défécographie est nécessaire à la
recherche d’un trouble de la statique rectale qu’il
est indispensable de corriger chirurgicalement.
Ainsi, dans l’expérience multicentrique rapportée
par Lehur et al., 9 malades sur 24 (37 %) ont eu
des difficultés d’exonération (7 fois mineures)
(10). Une procidence interne du rectum a été
identifiée chez l’un d’entre eux. Il avait aussi eu
une rupture itérative de la manchette péri-anale.
Une rectopexie a été réalisée par voie cœlioscopique, associée à une nouvelle implantation
sphinctérienne, ce qui a procuré un résultat satisfaisant. Un taux de complications élevé est rapporté dans une autre étude (11). Elle porte sur un
effectif de 22 malades qui ont été suivis pendant
une période moyenne de vingt-six mois. Quarante-et-un pour cent des malades ont eu une
complication postopératoire immédiate. D’autres
complications sont survenues au cours du suivi
postopératoire chez 45 % des malades, motivant
une nouvelle intervention chirurgicale dans tous
les cas sauf un. Le taux d’explantation a été de
32 %. La probabilité cumulée d’ablation a été de
44 % à quarante-huit mois, prouvant qu’il s’agit,
contrairement aux apparences, d’une chirurgie
complexe, que la prise en charge ultérieure des
malades est difficile, et que des progrès technologiques sont souhaitables.
Au total, les bons résultats globaux sont objectivés par une amélioration de la qualité de vie
mesurée par le score FIQL (Fecal Incontinence
Quality of Life scale) (12), expliquant l’enthousiasme de la plupart des équipes pour cette technique de substitution. Certains auteurs ont cependant une attitude plus nuancée. Ainsi, un audit a
été réalisé par Malouf et al. au St Mark’s Hospital (13). Dans ce travail portant sur 18 malades,
la prothèse a été retirée à deux malades sur trois,
surtout en raison d’une infection postopératoire.
Six malades (33 %) ont un bon résultat. Dans
Traitement chirurgical substitutif de l’incontinence anale
une autre étude multicentrique américaine, le taux
d’explantation a été de 30 % (112 malades) (14).
Un total de 342 effets adverses a été recensé,
imposant 64 interventions chez 46 malades.
Cette excellente méthode de substitution
sphinctérienne ne peut pas être utilisée dans
toutes les situations. Une perte locale de substance (lésion traumatique, amincissement postobstétrical ou disparition de la cloison recto-vaginale) en est le facteur limitant essentiel. La
trophicité des tissus périnéaux doit être suffisante,
de manière à réduire les risques de sepsis et d’ulcération cutanée ou digestive. L’implantation
d’un sphincter artificiel doit donc être évitée pour
les malades ayant un périnée cicatriciel ou après
une radiothérapie. D’autres contre-indications
sont plus relatives : âge, atteintes rhumatismales
distales… La manipulation de la pompe nécessite
en effet une certaine dextérité, compromise par
certaines conditions physiologiques ou pathologiques. Son déclenchement par une tierce personne est peu envisageable. Dans ces situations
difficiles, l’apport d’un tissu de soutien, et une
manipulation plus aisée du dispositif sont souhaitables. Ces conditions sont remplies par la graciloplastie dynamique.
GRACILOPLASTIE DYNAMIQUE
Les transpositions musculaires du muscle gracilis ou du gluteus maximus sont proposées
depuis de nombreuses années pour la prise en
charge des incontinences anales graves.
Le muscle gracilis est mieux adapté à cette
chirurgie car, du fait de sa longueur, il enveloppe
plus facilement le canal anal. Il a un pédicule vasculo-nerveux proximal quasi constant autorisant
une mobilisation musculaire large. Pickrell et al.
ont pour la première fois utilisé ce muscle dans les
années 50 pour traiter l’incontinence anale chez
des enfants atteints de troubles neurologiques
graves (15). Cette simple transposition musculaire
a procuré des résultats variables (16-20), améliorant la continence et son score dans 60 à 80 % des
cas. Cependant, une dégradation quasi constante
des résultats au cours du temps a réduit la diffusion de cette technique. De plus, la contraction du
gracilis transposé est déclenchée par la volonté, le
malade devant faire un mouvement d’adduction
de la cuisse au moment où il perçoit le besoin
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d’exonérer. Ceci explique les mauvais résultats
qui ont pu être observés chez les malades ayant
des troubles de la perception, notamment en cas
d’imperforation anale. La contraction volontaire
ainsi obtenue est de courte durée car la plupart des
fibres musculaires du gracilis (57 %) sont des
fibres fatigables de type II (21). Or, le sphincter
normal contient 80 % de fibres musculaires non
fatigables de type I. En 1981, Salmons et Henriksson ont démontré que la stimulation électrique
musculaire par des courants de basse fréquence
augmente la proportion en fibres de type I (22).
Cette découverte a été appliquée au profit du traitement de l’incontinence anale par Baeten et al.
qui ont publié en 1991 les résultats prometteurs
d’une série initiale de dix malades traités par graciloplastie dynamique (23).
L’utilisation du muscle gluteus maximus est
malaisée, car l’emplacement des pédicules vasculo-nerveux est variable. Dans ce cas, l’implantation des électrodes de stimulation est aveugle,
imposant souvent une tension d’utilisation élevée.
Ce paramètre explique l’usure prématurée de la
batterie, contraignant à un changement chirurgical fréquent du stimulateur.
La graciloplastie dynamique est réalisée en un
seul temps opératoire. Une stomie de protection
est inutile voire délétère. Elle ne modifie pas le
résultat fonctionnel et augmente le taux de morbidité globale (24). Le malade n’est pas curarisé
tout au long de l’intervention, car le muscle enveloppant le canal anal doit être dans un état physiologique normal. Une (ou plusieurs incisions)
est (ou sont) réalisée(s) à la partie interne de la
cuisse. Le muscle gracilis est mobilisé depuis
son insertion distale jusqu’au pédicule vasculonerveux principal qu’il ne faut pas léser. Les
pédicules accessoires sont liés puis sectionnés.
Le tendon distal est sectionné au niveau de son
insertion sur la tubérosité tibiale interne. Une ou
plusieurs incisions périnéales sont ensuite réalisées, de manière à créer un espace circonscrivant
la totalité de l’anus. Le muscle gracilis est alors
transféré vers le périnée où il vient envelopper le
canal anal. Le tendon distal ne doit jamais entrer
en contact avec le canal anal, car il risquerait de
l’ulcérer. Pour éviter cela, l’opérateur choisit la
disposition la plus adaptée (alpha, gamma,
epsilon, split-sling) en fonction de la morphologie du sujet et des longueurs respectives du
tendon et du corps musculaire. Au cours de ce
temps opératoire, la cuisse est placée en adduc-
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Pelvi-périnéologie
tion de manière à éviter toute traction musculaire
inutile. Le muscle enveloppe le canal anal sans le
serrer, car c’est sa contraction qui occlura l’anus.
Le tendon distal est fixé sur la tubérosité ischiatique, par exemple au moyen d’une agrafe orthopédique (25).
Deux électrodes sont ensuite implantées dans
le corps musculaire au voisinage du pédicule vasculo-nerveux principal, la qualité de la stimulation étant contrôlée au moyen d’un stimulateur
externe. Les électrodes sont adaptées au stimulateur neuromusculaire qui est enfoui dans les
tissus sous-cutanés de la fosse iliaque homolatérale. La stimulation électrique est débutée deux
mois après l’intervention. Les réglages définitifs
sont réalisés deux mois plus tard par télémétrie.
Pour le malade, l’utilisation est simple. Il dispose d’une télécommande munie d’un bouton
d’arrêt qu’il faut activer au début de la selle, et
d’un bouton de mise en route qui est actionné dès
la fin de l’exonération. La durée de vie moyenne
du stimulateur est de sept ans. Son changement
est réalisé en ambulatoire sous anesthésie locale.
Cette technique est également utilisable pour
reconstruire le périnée et un néosphincter après
une amputation abdomino-périnéale du rectum,
évitant une colostomie définitive sans compromettre la valeur carcinologique de l’exérèse (26).
Plusieurs temps chirurgicaux se succédant au
cours de cette intervention, sa morbidité est
élevée, tout au moins pendant la phase d’apprentissage. Le nombre moyen de complications par
malade varie selon les équipes entre 0,5 et 2 (27,
28). Il faut signaler que cette morbidité était en
grande partie due à un dysfonctionnement du
matériel électrique. De nombreuses séries rapportent en effet les résultats obtenus avec un dispositif de stimulation épineurale, aujourd’hui
retiré du marché en raison de la morbidité et des
mauvais résultats de cette méthode comparée à la
stimulation périneurale (29). En fait, l’infection
est la plus fréquente des complications. Son taux
oscille entre 0 et 30 %. Elle peut être sévère et
nécessiter une antibiothérapie par voie parentérale, un débridement chirurgical, ou encore une
oxygénothérapie hyperbare. En revanche, l’ablation du matériel électrique est rarement indispensable. Les malades se plaignent dans 13 %
des cas de douleurs chroniques au niveau du
membre inférieur où le muscle a été prélevé. Il y
a une élévation du risque de thrombose veineuse
profonde postopératoire (30).
Bien que les modalités techniques diffèrent
d’une équipe à l’autre, les résultats fonctionnels
sont globalement bons. La continence est acceptable (continence aux matières liquides et solides)
pour 56 à 78 % des malades (24, 31). La qualité
des résultats est objectivée par une amélioration
des scores de la continence, des pressions de
repos en manométrie, et de la qualité de vie (24,
32). Les résultats sont moins bons lorsque l’incontinence a une origine congénitale (troubles de
la perception responsables d’incontinence « par
regorgement ») et quand il s’agit d’une reconstruction périnéale après amputation abdominopérinéale du rectum (22, 24, 27). Un travail de
l’équipe de Maastricht a montré que le coût de la
graciloplastie dynamique était inférieur à long terme
à celui d’une colostomie définitive (31 733 $ US
vs 71 576) (33). En revanche, elle est plus chère
que le traitement non chirurgical (12180 $ US),
mais procure une meilleure qualité de vie.
La graciloplastie dynamique est contre-indiquée en cas de myopathie ou de neuropathie
périphérique chronique. Elle doit être évitée en
cas de troubles moteurs des membres inférieurs.
La stimulation électrique doit être différée ou
interrompue en cas de grossesse, car son risque
tératogène est inconnu. Il ne faut pas faire cette
intervention lorsque le malade a déjà un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur en raison des
risques potentiels d’interférences. Comme pour le
sphincter artificiel, une comorbidité importante
(diabète, traitement anticoagulant…) contreindique de manière relative la réalisation d’une
graciloplastie dynamique. Bien que le malade
intervienne peu dans la prise en charge globale,
des capacités intellectuelles insuffisantes peuvent
être un obstacle, notamment pour obtenir une
régularisation satisfaisante du transit intestinal
postopératoire, condition indispensable pour
avoir un résultat de bonne qualité.
CONCLUSION
L’incontinence fécale responsable d’une gêne et
d’un handicap importants doit être traitée chirurgicalement chaque fois que le traitement médical
est inefficace. Quatre méthodes principales
(sphinctérorraphie, sphincter artificiel, graciloplastie dynamique, neuromodulation des racines
sacrées) répondent à la plupart des situations. Les
Traitement chirurgical substitutif de l’incontinence anale
techniques de substitution procurent de bons résultats et améliorent la qualité de vie des malades en
évitant la plupart du temps le port de couches ou
la dérivation chirurgicale des matières fécales.
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