Chapitre 2

http://portaildoc.univ-lyon1.fr
Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Université Claude Bernard Lyon I
UFR Médecine Maïeutique Lyon Sud
Site de Formation Sage-Femme de Bourg en Bresse
PRE TRAVAIL SANS
DOULEUR
LA NALBUPHINE
Mémoire présenté et soutenu par
Imène BOUZRIBA
Née le 17 Septembre 1990
En vue de l’obtention du diplôme de Sage-Femme
Promotion 2010-2014
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
A ces femmes qui donnent la vie, nous leur consacrerons la nôtre…
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
PRE TRAVAIL SANS
DOULEUR
la
albuphine
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Remerciements
Je tiens sincèrement à remercier :
Mme Florence CHICHOUX, ma guidante, pour son aide précieuse, sa patience et ses
conseils éclairés qui m’ont permis de réaliser ce travail.
Mme Elodie BOIS, ma directrice de mémoire, qui par son esprit novateur et motivé, sait
nous instiller son souci de toujours chercher à améliorer ce qui pourrait l’être, tant
dans une salle d’accouchement que dans nos mémoires.
Je remercie particulièrement toutes ces mères qui, par le soulagement de leur douleur
et leurs remerciements, m’ont redonné toute la magie de ma motivation à vouloir les
aider toujours d’avantage.
Mes parents et mes frères qui m’ont soutenue tout au long de mes études et m’ont
poussée à donner le meilleur de moi-même ; et particulièrement Hakim, qui m’insuffle
l’amour de la vie à chaque instant.
Ma promotion pour son soutien et son réconfort dans la dernière ligne droite, et
particulièrement Marion et Loriane, pour leur aide généreuse.
1
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Table des matières
Remerciements .............................................................................................................................................. 1
Table des matières ....................................................................................................................................... 2
Abréviations.................................................................................................................................................... 6
Introduction .................................................................................................................................................... 8
Partie 1 :
Chapitre 1 :
Pré-travail et douleur ..................................................................................................... 9
Le travail ...................................................................................................................... 9
1.1
La première période........................................................................................................ 9
1.3
La troisième période .................................................................................................... 10
1.2
1.4
Chapitre 2 :
2.1
La deuxième période....................................................................................................... 9
Durée des différentes phases.................................................................................... 10
Modifications cervicales ..................................................................................... 11
Physiologie ....................................................................................................................... 11
2.1.1 Composition du col................................................................................................ 11
2.1.2 Mécanismes de maturation cervicale............................................................. 11
2.1.3 Mécanismes de dilatation cervicale ................................................................ 12
2.2
Pathologies de la phase de latence ......................................................................... 14
2.2.1 Faux travail............................................................................................................... 14
2.2.2 Dystocie de démarrage ........................................................................................ 15
2.2.3 Prise en charge........................................................................................................ 16
Chapitre 3 :
3.1
Rappels sur la douleur......................................................................................... 18
Généralités et définitions ........................................................................................... 18
3.1.1 Nociception .............................................................................................................. 18
3.1.2 La douleur (12,13)................................................................................................. 18
3.1.2.1 Douleur adaptée........................................................................................... 19
3.2
3.3
3.1.2.2 Douleur inadaptée....................................................................................... 19
Traitement et évaluation de la douleur ................................................................ 20
Neurophysiologie de la douleur .............................................................................. 20
3.3.1 Substances algésiogènes ..................................................................................... 20
2
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.3.2 Conduction de la douleur.................................................................................... 20
3.3.3 Récepteurs opioïdes ............................................................................................. 21
3.4
La douleur en obstétrique (16)................................................................................ 21
3.4.1 Effets de la grossesse sur la douleur ............................................................. 22
3.4.2 Facteurs influençant la douleur ....................................................................... 23
3.4.3 Effets de la douleur ............................................................................................... 23
3.4.3.1 Répercussions maternelles...................................................................... 23
3.4.3.2 Effets obstétricaux ...................................................................................... 24
Chapitre 4 :
3.4.3.3 Effets sur le fœtus ........................................................................................ 25
La Nalbuphine (12)............................................................................................... 26
4.1
Pharmacocinétique ....................................................................................................... 26
4.3
Posologie........................................................................................................................... 27
4.2
4.4
Administration ............................................................................................................... 26
Indications, contre-indications et précautions d’utilisation......................... 27
4.4.1 Indications ................................................................................................................ 27
4.4.2 Contre-indications ................................................................................................. 27
4.4.3 Précautions d’utilisation ..................................................................................... 28
4.5
Effets indésirables et prise en charge.................................................................... 29
4.5.1 Maternels .................................................................................................................. 29
Partie 2 :
4.5.2 Néonataux ................................................................................................................. 29
Chapitre 1 :
1.1
Résultats de l’étude ...................................................................................................... 31
Méthodologie de l’enquête ................................................................................ 31
Objectifs et hypothèses ............................................................................................... 31
1.1.1 Problématique......................................................................................................... 31
1.1.2 Objectifs ..................................................................................................................... 31
1.1.3 Hypothèses ............................................................................................................... 31
1.2
Matériel et méthodologie ........................................................................................... 32
1.2.1 Type de l’étude........................................................................................................ 32
1.2.2 Echantillon................................................................................................................ 32
1.2.2.1 Critères d’inclusion ..................................................................................... 32
1.2.2.2 Critères d’exclusion .................................................................................... 32
3
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
1.2.3 Protocole ................................................................................................................... 33
1.2.4 Données étudiées ................................................................................................... 34
1.2.5 Lieux et durée de l’étude ..................................................................................... 36
Chapitre 2 :
2.1
2.2
Présentation de l’échantillon ............................................................................ 37
Nombre de cas ................................................................................................................ 37
Description de la population étudiée .................................................................... 37
2.2.1 Généralités................................................................................................................ 37
2.2.2 Suivi obstétrical ...................................................................................................... 40
2.2.3 Prise en charge de la douleur ............................................................................ 41
Chapitre 3 :
3.1
3.2
Relevé des résultats.............................................................................................. 47
Evolution de la dynamique utérine et du score de Bishop............................ 47
Douleur et satisfaction de la patiente .................................................................... 50
3.2.1 Score de douleur .................................................................................................... 50
3.2.2 Satisfaction des patientes ................................................................................... 55
3.3
Etat de conscience et effets indésirables.............................................................. 56
3.3.1 Etat de conscience ................................................................................................. 56
3.3.2 Effets indésirables ................................................................................................. 57
3.4
3.5
Avenir de la patiente .................................................................................................... 58
Bien être fœtal ................................................................................................................ 66
3.5.1 RCF............................................................................................................................... 66
3.5.2 Couleur du liquide ................................................................................................. 69
3.6
Caractéristiques fœtales ............................................................................................. 70
3.8
Liens éventuels entre les résultats ......................................................................... 74
3.7
Partie 3 :
Chapitre 1 :
Bien-être et prises en charge néonatales ............................................................. 71
Discussion ........................................................................................................................ 77
Validité de l’étude.................................................................................................. 77
1.1
Force de l’étude .............................................................................................................. 77
1.3
Etude de la participation des professionnels ..................................................... 80
1.2
Difficultés et limites...................................................................................................... 78
1.3.1 Nos attentes ............................................................................................................. 80
4
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
1.3.2 Mise en place d’un questionnaire .................................................................... 81
1.3.3 Analyse des résultats du questionnaire ........................................................ 86
Chapitre 2 :
2.1
2.2
Synthèse de l’étude ............................................................................................... 87
Caractéristique de la population ............................................................................. 87
Innocuité du produit .................................................................................................... 88
2.2.1 Côté maternel : ........................................................................................................ 88
2.2.2 Côté fœtal et néonatal .......................................................................................... 90
2.3
Prise en charge de la douleur ................................................................................... 92
2.5
Respect du protocole ................................................................................................... 95
2.4
Chapitre 3 :
Administration du Nubain® ..................................................................................... 95
Discussion ................................................................................................................ 98
3.1
Evaluation de la douleur............................................................................................. 98
3.3
Le Nubain® ...................................................................................................................100
3.2
3.4
Chapitre 4 :
Prise en charge de la douleur .................................................................................100
Diagnostic en pré travail ..........................................................................................101
Pour aller plus loin..............................................................................................102
Conclusion ..................................................................................................................................................104
Bibliographie .............................................................................................................................................105
Annexes .......................................................................................................................................................108
5
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Abréviations
AG : anesthésie générale
APD : anesthésie péridurale
ARCF : anomalie du rythme cardio-fœtal
ATCD : antécédent
AVB : accouchement voie basse
AVBI : accouchement voie basse instrumentale
Bpm : battements par minute
CHU : centre hospitalier universitaire
CU : contraction utérine
DA : délivrance artificielle
EDS : échelle de somnolence
EN: échelle numérique
ENP : enquête nationale périnatale
EVA : échelle visuelle analogique
EVS : échelle verbale simple
FR : fréquence respiratoire
HDD : hémorragie de la délivrance
HU : hauteur uterine
IASP : international association for study of pain
IM : intramusculaire
IMC : indice de masse corporelle
IVD : intraveineux direct
MEOPA : mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote
OE : orifice externe
OI : orifice interne
OMS : organisation mondiale de la santé
Pa0² : pression artérielle en oxygène
PC : périmètre crânien
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PEC : prise en charge
PME : pôle mère enfant
PNP : préparation à la naissance et à la parentalité
PV : prélèvement vaginal
RAD : retour à domicile
RCF : rythme cardio-fœtal
RDB : rythme de base
RPM : rupture prématurée des membranes
RU : révision utérine
SA : semaines d’aménorrhée
Sa0² : saturation en oxygène
SC : sous-cutané
SI : segment inférieur
TA : tension artérielle
TV : toucher vaginal
VVP : voie veineuse périphérique
7
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Introduction
Après l’accouchement sans douleur, à quand le pré travail sans douleur ?
La phase active du travail a été très bien décrite. De nombreux protocoles régissent les
différentes prises en charge, du point de vue obstétrical ou anesthésique. Mais quand
est-il du pré-travail et des douleurs qui l’accompagnent ? Selon les études, 5 à 12% des
patientes sont concernées par au moins un épisode de faux travail et 2 à 8% auront une
dystocie de démarrage.
Pourtant, très peu d’études définissent et relatent l’impact de ces perturbations et de la
douleur qu’elles génèrent sur les suites obstétricales. Il n’y a donc pas de consensus sur
leur prise en charge. On observe dans la pratique un flou qui demeure sur le diagnostic
de ces troubles, et les conduites à tenir qui en découlent. Ce flou entraîne des inégalités
dans la prise en charge de la douleur, et donc des inégalités entre les patientes.
A travers ce travail, il nous semblait primordial de replacer le traitement de la douleur
comme une priorité pour les soignants, spécialement dans la phase de latence.
Dans un premier temps nous avons redéfini les normes et les troubles de la phase de
latence, afin de faciliter leur identification. Après quelques rappels sur la douleur nous
avons mis en lumière la pharmacologie et les effets de la Nalbuphine.
Cet exposé nous a conduits à nous demander comment gérer la douleur en pré-travail.
Nous avons donc proposé en réponse un protocole expérimental de gestion de la
douleur en pré-travail, avec la Nalbuphine. Dans notre deuxième partie, nous avons
étudié l’efficacité et l’innocuité du traitement. Nous avons également pu avoir un
aperçu de la gestion de la phase de latence par les sages-femmes. Dans notre troisième
partie, nous nous consacrons à une discussion autour de nos résultats afin d’envisager
les perspectives d’avenir, toujours dans le souci d’améliorer la prise en charge de nos
patientes.
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BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Partie 1 : Pré-travail et
douleur
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chapitre 1 : Le travail
Le travail est composé de 3 périodes. (Cf. Figure 1). (1)
1.1
La première période
Elle correspond à l’effacement et à la dilatation du col. Elle est divisée en deux temps :
-
-
Le premier temps est la phase de latence ou pré-travail où se fait la maturation
cervicale. C’est une phase préparatoire, avec effacement cervical, installation
des contractions utérines (CU) et début de la dilatation.
Le deuxième est la phase active. C’est le temps de la dilatation cervicale avec
une phase d’accélération, une phase de pente maximum où la dilatation est
rapide et linéaire, et une phase de décélération vers 9cm.
Figure 1: les différents temps du travail d'après Friedman et Satchleben (1)
1.2
La deuxième période
C’est le temps qui s’écoule entre la dilatation complète et l’expulsion. Elle suit le
schéma suivant : engagement, descente et dégagement du mobile fœtal.
9
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
1.3
La troisième période
C’est l’expulsion du placenta et des membranes.
1.4
Durée des différentes phases
La moyenne des durées des différentes phases selon la parité a été étudiée par
Friedman. (Cf. Tableau 1)
Primipare
Multipare
Phase de
Phase
Première
Deuxième
Durée du
8,6
4,9
13,5
0,95
14,5
latence
5,3
active
2,2
période
7,5
période
0,24
travail
Tableau 1: durée en heures des différentes phases, chiffres de Friedman (2)
7,7
Chez la primipare, la dilatation suit l’effacement du col. Chez la multipare,
l’effacement et la dilatation sont concomitants, l’ordre peut même être inversé (Cf.
Tableau 2).
Tableau 2 Courbe de la dilatation cervicale d’après Friedman (2)
Nous nous intéresserons donc plus particulièrement à la première période du travail.
10
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chapitre 2 : Modifications cervicales
2.1
2.1.1
Physiologie
Composition du col
Le col est composé de tissu conjonctif : fibroblastes, fibres de collagène, de fibres
élastiques (majoritairement de l’élastine) et de protéoglycanes qui jouent un rôle
dans la stabilité de la trame collagénique. Il est aussi composé faiblement de tissu
musculaire (<20%). (3)
Pendant la grossesse, il y a une augmentation de la synthèse de collagène, de
protéoglycane et de fibronectine au niveau du col. Il n’y a pas de modification de la
teneur en fibres musculaires.
2.1.2
Mécanismes de maturation cervicale
L’initiation de la maturation cervicale est encore mal connue.
Lors de la phase de latence, on observe des changements dans le tissu conjonctif
indépendamment des CU, notamment au niveau des protéoglycanes. La trame
collagénique devient donc plus lâche et plus clairsemée et il existe une surhydratation
du col. Ces changements sont induits par la relaxine, les œstrogènes (qui augmentent
l’excitabilité des fibres musculaires lisses et la vitesse de propagation de l’activité
électrique) et les prostaglandines (4).
Ensuite, pour que la dilatation ait lieu, elle nécessite une production rapide d’enzymes
responsables de la collagénolyse. Elle nécessite également une augmentation de la
concentration d’acide hyaluronique, considéré comme inducteur de la synthèse de
TNF-α et d’interleukine 1 par les neutrophiles. La synthèse d’interleukine 6 stimule la
production de prostaglandine et de leucotriène, responsables d’une vasodilatation
des vaisseaux cervicaux et donc d’une extravasion des leucocytes.
11
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Après dégranulation des neutrophiles, des protéases sont relâchées déstabilisant le
réseau de fibres de collagène, entraînant une dégradation tissulaire. (5)
D’autre part, la progestérone a une action inhibitrice sur les CU notamment sur les
récepteurs aux œstrogènes. Il existe 2 types de progesterone receptor (PR): les PRA
qui inhibent l’action de la progestérone et les PRB qui l’augmentent. Le taux de PRA et
de récepteurs aux œstrogènes augmentent pendant le travail, ce qui lève l’inhibition
des CU et augmente l’excitabilité des fibres musculaires.
Le fœtus joue également un rôle : il secrète de l’ocytocine, responsable des CU. Ses
poumons sont également source de prostaglandine et de Platelet Activating Factor
qui induisent les CU.
On note enfin les effets de certains stimuli : infection, décollement ou rupture
prématurée des membranes (RPM), qui entraînent une brutale production de
prostaglandine. (4)
Tous ces mécanismes vont donc participer au ramollissement du col. L’orifice interne
s’ouvre et la longueur cervicale diminue jusqu’à s’incorporer au segment inférieur et
le col se centre.
2.1.3
Mécanismes de dilatation cervicale
Trois facteurs interviennent :
-
Les contractions utérines
Il s’agit du moteur de la dilatation. Elles agissent via trois effets : augmentation de la
pression intra-utérine (valable pour une intensité >30mmHg), appui du mobile fœtal
sur le col et traction sur le col via le segment inférieur (SI), due au raccourcissement
des fibres utérines. A membrane intacte, les CU distendent d’abord le SI puis agissent
12
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
au niveau de l’orifice interne (OI), rendu plus fragile suite à la maturation cervicale.
N’offrant plus assez de résistance, il va s’effacer pour s’incorporer au SI. La
transmission pourra donc se faire directement à l’orifice externe (OE) qui se laissera
dilater.
-
L’obstacle : le col
Grace à son élasticité, le col a un temps de retour à sa dilatation initiale long, ce qui
permet la progression de la dilatation malgré l’intermittence des CU.
Cette caractéristique est directement liée aux phénomènes de maturation vus
précédemment.
-
Le mobile fœtal
Avec la poche des eaux, il offre une sollicitation directe de l’OI. A membranes
rompues, la sollicitation est d’autant plus importante (en effet, il y a une rétractation
du myomètre rendant les CU plus efficaces). Ce phénomène se confirme en cas de
présentations postérieures, de la face, du front ou du siège (surtout complet) ou sur
des fœtus anencéphales : la sollicitation est moindre est donc la dilatation est plus
laborieuse.
13
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.2
Pathologies de la phase de latence
Faire le différentiel entre phase de latence, faux travail et dystocie de démarrage est
parfois difficile. Le diagnostic s’établit souvent a posteriori, ce qui peut entraîner un
défaut ou un retard de prise en charge.
Selon les signes cliniques, on peut toutefois tenter de discerner vrai et faux travail
selon le tableau suivant (Cf. Tableau 3) :
Signes cliniques
Vrai travail
Faux travail
Fréquence, durée et
intensité des CU
Augmentent
progressivement
Stables ou diminuent
Effet de la marche
Augmentation de la
douleur
Pas de changement ou
abolition des CU
Douleur des CU
Siège de la douleur
Effet de l’analgésie
Modification du col
Tête fœtale
Régulière
Dos et abdomen
CU non arrêtées
Irrégulière
Effacement et
dilatation
Descente et se fixe à la
CU
Abdominal
CU abolies
Aucune
Haute et mobile
Tableau 3 Diagnostic différentiel entre vrai et faux travail
2.2.1
Faux travail
Il n’est pas reconnu par l’ensemble des obstétriciens. Pour Friedmann, le faux travail
fait partie des troubles de la phase de latence comme la dystocie de démarrage (6).
Pour d’autre il n’y a pas de distinction entre les deux (2).
Le faux travail se définit par des CU douloureuses et mal supportées, irrégulières en
intensité et en fréquence, espacées, non augmentées par la marche, cédant avec le
temps ou après administration de morphino-mimétiques, et n’aboutissant à aucune
modification cervicale au bout de deux heures. Pour Magnin, le faux travail désigne
les épisodes contractiles si le travail ne débute pas dans la journée.
14
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
A travers leurs études (7), certains auteurs ont démontré que chez les patientes qui
ont présentés un épisode de faux travail, on retrouve plus de dystocies dynamiques,
un usage plus fréquent de l’ocytocine pendant le travail, et un taux de césarienne plus
élevé.
Le faux travail est décrit chez 5% des primipares et 12% des multipares. (6)
2.2.2
Dystocie de démarrage
Elle se définit par des contractions plus régulières, qui ne cèdent pas et n’entraînent
que peu de modifications cervicales. Les CU ont même tendance à augmenter en
fréquence et en intensité. Le travail débute souvent dans la journée.
Elle pourrait être due à une dissociation entre une activité contractile synchronisée et
une maturation retardée responsable de la résistance anormale du col utérin.
La durée de la phase de latence peut varier selon les conditions à l’entrée de la
patiente. Elle est en fait inversement proportionnelle à la maturation du col et à sa
dilatation. En effet, plus les conditions sont favorables à l’entrée, plus la phase de
latence sera courte. La hauteur de la présentation semble également être un facteur
prédictif de dystocie : une présentation haute chez une nullipare en début de travail
est plus à risque de césarienne (5).
Pour Friedman, il s’agit de phase de latence prolongée si elle dure plus de 20h chez la
primipare, et 14h chez la multipare. Selon Ledger, elle est prolongée si elle dépasse
12h, 10h pour O’Driscoll. Enfin pour l’organisation mondiale de la santé (OMS), la
phase de latence doit être inférieure à 8h (2). Nous nous servirons des définitions de
l’OMS dans notre étude.
La dystocie de démarrage concerne 2% à 8% des accouchements (8). Dans 75% des
cas il s’agit de primipares. (6)
La principale difficulté est donc le diagnostic, compte tenu de la variation des
définitions et de la diversité des tableaux cliniques.
15
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.2.3
Prise en charge
Entre test diagnostique et thérapeutique, il existe des prises en charges variées, ayant
pour but de diminuer la douleur, voire les contractions en cas de faux travail. Voici
des exemples de prise en charge :
-
Le Spasfon® : antispasmodique musculotrope agissant sur les fibres musculaires
-
Le bain chaud stabiliserait la douleur maternelle (9)
-
Bêtamimétiques : ils ont été très prescris en France dans le passé par certaines
lisses
Ces 2 méthodes ont l’avantage de pouvoir être utilisées à domicile, sans surveillance.
équipes (Salbutamol® en suppositoire ou en perfusion de 30 à 60 minutes).
Toutefois, une récidive a souvent été constatée, et sur un mode dystocique. En
outre, les contre-indications et les effets indésirables ont conduit au retrait du
marché du produit sous la forme suppositoire. Les bêtamimétiques ne sont
-
donc presque plus utilisés (8)
Le Dolosal® ou péthidine : était prescrit auparavant. Il ne l’est plus car il
entraînait trop de dépressions respiratoires néonatales et d’anomalies des
premiers réflexes néonataux pour une administration dans les 5h précédant
l’accouchement (demi-vie de 60h chez le nouveau-né). Enfin, elle est apparue
comme la technique la moins efficace dans l’enquête multicentrique française
-
(10).
L’hydroxyzine (Atarax®)
La nalbuphine (Nubain®)
La morphine
La lamaline®
La prise en charge varie énormément selon les établissements et selon le personnel
car il n’existe pas toujours de protocoles au sein des maternités. Le protocole du
Centre Hospitalier de Mâcon illustre une des prises en charge possible (Cf. Annexe 1)
16
BOUZRIBA
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Ces traitements ne se conçoivent qu’à membrane intacte avec un rythme cardio-fœtal
(RCF) normal. Lorsqu’il y a une RPM, l’indication de ces thérapeutiques est à
confronter au contexte : résultats du prélèvement vaginal, durée d’ouverture de l’œuf,
conditions favorables ou non…
En effet, l’origine des CU pourrait être une infection. Le tableau clinique s’apparentera
à celui d’un faux travail, puisqu’il n’apparaîtra pas de modifications cervicales. En
réalité le col n’aura simplement pas entamé sa maturation. La prise en charge devra
donc être différente. Une attitude plus interventionniste paraît raisonnable en cas de
doute sur un possible risque infectieux.
On retiendra que :
-
-
si les conditions sont favorables (score de Bishop ≥7(11)), on peut prendre en
charge le travail, c’est-à-dire réaliser un « coup de pouce » par perfusion
d’ocytocine avec pose d’anesthésie péridurale (APD).
si les conditions sont médiocres : on peut avoir recours aux traitements cités
ci-dessus. En cas d’amélioration des conditions locales, on pourra prendre en
charge le travail
en cas de non modification du toucher vaginal (TV), si la patiente est soulagée,
on envisagera un retour à domicile. Dans le cas contraire, on pourra prolonger
l’analgésie.
Après avoir abordé le contexte de sa survenue, nous allons maintenant nous
intéresser à la douleur, que nous cherchons à traiter.
17
BOUZRIBA
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Chapitre 3 : Rappels sur la douleur
Comme nous l’avons vu dans le premier chapitre, la phase de latence peut se
prolonger sur plusieurs heures. La douleur qu’elle génère conduit rapidement à un
épuisement maternel, surtout en cas de survenue nocturne où elle devient
insomniante. Préserver de la souffrance étant le devoir de tout soignant, nous allons
faire quelques rappels sur la douleur.
3.1
Généralités et définitions
Il convient de différencier deux termes distincts : nociception et douleur.
3.1.1
Nociception
Une stimulation nociceptive peut être de nature mécanique, chimique ou thermique.
Elle recrute alors des nocicepteurs qui conduisent l’information à travers le neurone
primaire. Ce dernier fait synapse au niveau des cornes postérieures de la moelle avec
le neurone secondaire, qui lui rencontrera le neurone tertiaire au niveau du thalamus
somatosensoriel. Ce neurone conduira l’information jusqu’au cortex somatosensoriel
et certaines structures limbiques.
D’après Sherrington, la nociception caractérise un stimulus répondant à la menace de
l’intégrité du corps. Elle vise donc à se protéger, en ne faisant pas intervenir la nature
consciente de la douleur. (12)
3.1.2
La douleur (12,13)
Selon l’IASP (International Association for Study of Pain) : « La douleur est une
sensation désagréable associée à une expérience émotionnelle en réponse à une
lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes signifiant une telle
lésion ».
18
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Cette définition souligne les multiples composants de la douleur :
-
Sensorielle, dite sensori-discriminative : permettant de détecter le stimulus et
-
affective émotionnelle : exprimant le caractère pénible
-
d'en analyser l'intensité
cognitive : affectant d'autres systèmes tels que l'attention, l'anticipation, la
mémoire
comportementale : mise en jeu de réactions motrices, verbales…
3.1.2.1
Douleur adaptée
C’est une alarme dont le but est de déclencher une réaction de protection de
l’organisme en limitant les causes de l’agression. Elle apparait pour des douleurs
intenses au-dessus du seuil nociceptif.
3.1.2.2
Douleur inadaptée
C’est un processus pathologique du système nerveux, caractérisé par une
modification dans la sensibilité aux stimuli. Elle peut être déclenchée par de faibles
stimuli qui dans d’autres conditions ne seraient pas douloureux. On décrit :
-
l’allodynie : douleur produite par un stimulus normalement non nociceptif,
l’hyperalgésie : douleur ressentie de manière majorée en cas de stimulation
nociceptive
La douleur inadaptée résulte de l’augmentation de la sensibilité au fil du temps, d'où
l'importance de traiter efficacement la douleur le plus tôt possible afin d'éviter
l’épuisement et la démoralisation, ce qui pourrait aboutir à une douleur chronique.
19
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.2
Traitement et évaluation de la douleur
La prise en charge de la douleur doit être une priorité pour les soignants. Selon
l’article 2 de la charte du patient hospitalisé : « La dimension douloureuse, physique et
psychologique de la prise en charge des personnes hospitalisées, ainsi que le
soulagement de leur souffrance, constituent une préoccupation constante de tous les
intervenants. » (14)
La difficulté de la prise en charge de la douleur réside plutôt dans son évaluation, qui
est souvent délicate. Il existe deux modes d’évaluation : l’auto et l’hétéro
évaluation. Nous avons choisi l’auto-évaluation dans notre étude et plus
particulièrement l’échelle numérique (EN). On demande au patient de coter l’intensité
de sa douleur par une valeur numérique comprise entre 0 et 10. Zéro représente le
stade sans douleur, et dix le score de douleur maximale.
Il existe également l’échelle visuelle analogique (EVA) et l’échelle verbale simple
(EVS). Une confusion existe souvent entre les diverses échelles.
3.3
3.3.1
Neurophysiologie de la douleur
Substances algésiogènes
A la suite de blessures sont libérées des substances potentiellement algésiogènes :
bradykinine,
prostaglandine,
histamine,
interleukine, interféron, substance P…
3.3.2
sérotonine,
adénosine
triphosphate,
Conduction de la douleur
Il n’existe pas de récepteur de la douleur mais des terminaisons nerveuses reliées à
des fibres nerveuses. Ces terminaisons libres amyéliniques constituent des
arborisations plexiformes dans les tissus cutanés, musculaires, articulaires, ainsi que
dans les parois des viscères.
20
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Il existe trois classes de fibres :
-
Les Aβ qui encodent les informations non nociceptives mais qui participent à
-
Les Aδ qui ont un seuil de recrutement élevé et conduisent les informations
-
3.3.3
moduler la douleur.
nociceptives rapides et précises.
Les C qui répondent à des stimulations nociceptives et donnent des
informations plus lentes et plus diffuses.
Récepteurs opioïdes
Les opioïdes peuvent agir sur des récepteurs qui leurs sont spécifiques. Il existe trois
sous-types de récepteurs : μ (mu) κ (kappa) et δ (delta). Ils ont pour effets : (15)
μ1
μ2
Δ
Κ
3.4
Analgésie supraspinale, myosis, prurit, nausée vomissement, rétention
urinaire, euphorie
Analgésie spinale, dépression respiratoire, bradycardie, ralentissement
intestinal, sédation, dépendance physique
Modulation des récepteurs μ
Analgésie spinale, sédation, effet diurétique, myosis, dysphorie, faible
dépendance physique
La douleur en obstétrique (16)
Les douleurs ressenties pendant le travail sont liées aux CU et à la dilatation cervicale.
Elle semble résulter du tiraillement des tissus, de la distension du segment inférieur
(les récepteurs sensitifs y sont nombreux) et de la pression intra-utérine
secondairement. La distension des muscles et des ligaments utérins s’ajoutent
également à la douleur des CU.
21
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
La transmission démarre au niveau des récepteurs du col et du corps utérins, par des
fibres C et Aδ qui rejoignent les cordons postérieurs de la moelle de T10 à L1.
La projection cutanée au début de travail correspond aux dermatomes T11 et T12 (2)
(Cf. Figure 2).
Figure 2 : The dermatomes of the human body (17)
3.4.1
Effets de la grossesse sur la douleur
Certaines études parlent d’analgésie induite par la grossesse. On note une
augmentation de prodynorphine et une réduction de l’activité des enzymes dégradant
les peptides opioïdes (18) ; il existerait une activation de récepteurs vertébraux aux
opiacés pendant la gestation (19)), La sécrétion de dynorphine serait provoquée par la
stimulation utérine, et médiée par le nerf hypogastrique. Cette action serait encore
potentialisée par les hormones stéroïdes de la grossesse qui agissent sur la
conductance GABAnergique et activent l'expression du gène proenképhaline.
Toutefois ces études ont pour la majorité été réalisées sur des animaux. Certains
remettent en question la validité de l’outil de mesure de la douleur, en cas de
corrélation avec la masse corporelle puisque celle-ci augmente pendant la grossesse
Enfin, la transposition sur les parturientes est encore en cours d’étude.
22
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.4.2
Facteurs influençant la douleur
Comme nous l’avons vu, les déterminants de la douleur sont nombreux et variés. De plus,
l’environnement, le contexte et l’histoire de chacun représentent autant de modulations de
ces facteurs. Essentiellement, on retient comme influence:
-
des facteurs maternels : le jeune âge, la primiparité, les antécédents de
-
des facteurs obstétricaux : degré de maturation du col, heure de début du travail
-
dysménorrhée, un bas niveau socio-économique, qui augmenteraient la douleur
(travail nocturne), proportion foeto-pelvienne
des facteurs psychologiques : peur, anxiété, stress (retrouvée chez les patientes qui
n’ont reçu aucune forme de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP), qui
ne savent pas à quoi s’attendre), solitude, abandon, grossesse non désirée,
ambivalence… La PNP et une bonne motivation de l’entourage (conjoint, famille,
personnel médical…) participent à réduire la douleur.
3.4.3
Effets de la douleur
3.4.3.1
-
Répercussions maternelles
Au niveau respiratoire :
La douleur des CU représente un stimulus puissant induisant une augmentation de la
fréquence respiratoire et du volume courant. Cela a pour effet une hypocapnie
maternelle, instaurant progressivement une alcalose respiratoire, ayant des
répercussions néfastes sur le fœtus (20–22). Entre les contractions, l’hypocapnie
provoque une période d’hypoventilation réactionnelle qui peut faire baisser la
pression artérielle en oxygène (Pa0²) maternelle.
répercussions sur le fœtus sont à craindre.
En-deçà de 70mmhg, des
23
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
-
Niveau cardiovasculaire :
Le travail induit une augmentation du débit cardiaque : chaque CU apporte 250 à
300ml de sang de l’utérus vers la circulation générale maternelle. La stimulation
sympathique entraîne une augmentation du tonus vasculaire et de l’inotropisme
cardiaque. La pression artérielle systolique est donc augmentée de 20 à 30 mmHg, la
diastolique de 15 à 20 mmHg. Cela entraîne une augmentation du travail pour le
ventricule gauche (délétère en cas de pathologies cardiovasculaires)
-
Niveau métabolique
L’hyperventilation entraîne une surconsommation d’oxygène. L’alcalose respiratoire
engendre une perte de bicarbonates et il y a une baisse des apports d’hydrates de
carbone. Cette acidose provoque une accumulation de lactates (qui traversent la
barrière placentaire) et donc une majoration du « base excess ».
-
Niveau psychologique
La douleur obstétricale non traitée, surtout si non associée à des modifications
cervicales (considérée donc comme inutile et donc inacceptable) peut aboutir à des
complications. On note : un épuisement moral et une baisse de la coopération
maternelle. La patiente n’est plus du tout participative à son travail et aux efforts
expulsifs par la suite. En effet, elle risque de craindre une majoration de la douleur et
sera épuisée.
On remarque aussi une détérioration du lien mère-enfant, les mères rejetant la faute
de leur douleur sur leur enfant à naître. Une douleur violente ressentie par une mère
en devenir peut même avoir des répercussions sur le désir d’une grossesse future.
3.4.3.2
Effets obstétricaux
La douleur et l’anxiété peuvent inhiber les CU, via l’adrénaline et le cortisol ou au
contraire les stimuler, via la noradrénaline(23). Chez certaines patientes, la douleur
provoque des CU anarchiques à l’origine d’une dystocie dynamique.
24
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.4.3.3
Effets sur le fœtus
Les CU entraînent une hypo-perfusion placentaire. En effet, à l’acmé de la CU, la
pression intra-utérine dépasse les 30 mmHg, ce qui correspond à la pression de la
chambre intervilleuse : la circulation est donc interrompue pendant 15 secondes à 1
minute ce qui altère transitoirement les échanges gazeux fœto-maternels.
L’alcalose respiratoire maternelle a pour effet une diminution du transport d’oxygène
vers le fœtus et des périodes d’hypoxie maternelle. La douleur entraîne une
vasoconstriction utérine et ombilicale et donc une diminution du flux sanguin utérin
qui se traduit par la baisse du rythme de base (Rdb) et de la Pa0² fœtal. Une étude
(24) sur les babouins a démontré que ces effets néfastes cessaient à l’arrêt du
stimulus douloureux ou par sédation. La sédation avait même un effet à long terme
puisqu’elle inhibait les effets de la douleur, même si le stimulus était répété.
L’augmentation du taux de cortisol et de noradrénaline provoque une diminution du
débit placentaire. La douleur, combinée à d’autres facteurs de risque, augmente donc
la morbidité périnatale (23)(25).
Ces agressions peuvent obliger le fœtus à s’adapter via divers mécanismes :
-
Consommation de glycogène dont le métabolisme conduit à la production de
-
Réponse adrénergique entraînant une vasoconstriction conduisant à une
-
lactates et de C0² avec une chute du pH
hypertension artérielle
Diminution de la fréquence cardiaque et redistribution du débit sanguin au
profit des organes nobles, et au détriment des autres (émission méconiale in
utéro)
Nous allons maintenant nous consacrer à un des traitements possible de la douleur en
phase de latence : la Nalbuphine.
25
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chapitre 4 : La Nalbuphine (12)
4.1
Pharmacocinétique
Sa formule chimique est proche de celle de la naloxone. Elle possède des propriétés
agonistes des récepteurs κ et antagonistes des récepteurs µ. Son action agoniste
procure un effet analgésique égal voire supérieure à la morphine, et une sédation. Son
action antagoniste diminue les propriétés analgésiques de l’agoniste injecté.
La nalbuphine a une liposolubilité élevée permettant une résorption tissulaire rapide
notamment dans les voies sous-cutanée (SC) et intramusculaire (IM). Le passage de
barrière foeto-placentaire est important avec un rapport proche de 1 obtenue en 20
minutes. La clairance plasmatique est élevée et proche du débit sanguin hépatique. La
biodisponibilité de la voie orale est très faible. Le métabolisme est uniquement
hépatique. La plus grande partie est glucuroconjuguée et éliminée dans les urines.
La nalbuphine entraîne peu de modifications hémodynamiques. À dose équi-active,
on observe par rapport aux agonistes purs : une sédation plus marquée, des effets
psychomoteurs, des nausées-vomissements, et une atonie moins marquée des fibres
musculaires lisses. On relève également une augmentation du tonus du pylore et un
retard e la vidange gastrique.
Son antidote est la naloxone : 400µg IV toutes les 2 à 5 minutes, et est à administrer
en cas de surdosage ou de mauvaise tolérance.
4.2
Administration
Elle peut être faite :
-
En IV : 2 à 3 minutes de délais d’action. Soit en intraveineux direct (IVD) :
effets secondaires parfois brutaux pour les patientes, soit par bolus pendant
les CU (protocole à l’Hôpital Femme Mère Enfant de Bron, 69), soit dilué dans
-
du NaCl (50 ou 100 cc).
En sous-cutané (SC) ou en intramusculaire (IM), l’effet apparaissant au bout de
15 à 20 minutes.
26
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le pic maximal d’action se situe environ à 30 minutes de l’injection, quelle que soit la
voie d’administration. La demi-vie de la nalbuphine est de 3 à 6 heures. La durée
d’analgésie est de 4 heures environ.
x
4.3
Posologie
L’effet plafond est observé entre 0,3 et 0,5 mg/kg. Cela correspond à 0,15 à
0,25mg/kg de morphine. Cet effet plafond limite son utilisation sur les douleurs
intenses.
Le Nubain® se présente sous forme d’ampoules injectables de 2ml, contenant 20mg
de nalbuphine (10mg/ml).
Le droit de prescription de la sage-femme est limité à une ampoule maximum par
patiente. Au-delà elle doit se référer à un médecin obstétricien ou anesthésiste (26).
4.4
4.4.1
Indications, contre-indications et précautions d’utilisation
Indications
La nalbuphine peut être utilisée dans les cas suivants :
-
Faux travail
-
Dystocie de démarrage
-
Contre-indication ou refus de l’APD
-
4.4.2
Début de travail
Contre-indications
L’usage de la nalbuphine est à contre-indiqué dans les cas suivants :
-
RCF intermédiaire ou pathologique
-
Association avec les morphiniques agonistes purs
-
Syndrome abdominal douloureux non diagnostiqué
-
-
Accouchement imminent (dans les 2 h)
Hypersensibilité à l’un des composants
27
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
4.4.3
Précautions d’utilisation
Rythme cardio-fœtal:
Le Nubain® peut entraîner une diminution des oscillations du RCF. Toutefois, peu
d’études ont traité ce sujet. Une portant sur 28 patientes observe ce phénomène chez
54% des cas (sans préciser s’il s’agit de baisse de l’oscillation ou de rythme minioscillé). Un seul nouveau-né a par la suite présenté un faible score d’Apgar. (27). Une
autre sur 14 patientes démontrerait la baisse du nombre d’accélérations et de la
variation à court et long terme(28)
Modifications cervicales :
Le Nubain® a la réputation d’améliorer les conditions locales, entraînant parfois des
modifications cervicales brutales. Peu d’études traitent de ce sujet. Toutefois nous
avons trouvé une étude (29) portant sur 619 cas, qui a comparé la durée moyenne de
la phase active selon deux groupes, ayant reçu ou non du Nubain®. Le groupe
Nubain® présente une réduction significative de la durée de la première phase du
travail.
Anesthésie générale (AG):
En cas d’AG, le médecin anesthésiste devra être prévenu de la quantité de nalbuphine
reçue. Une étude a été menée pour déterminer les effets de la Nalbuphine utilisée en
prémédication, donc juste avant l’induction de l’anesthésie générale (30). Elle conclut
que l’administration de nalbuphine réduit le stress maternel liée à l’intubation et la
chirurgie, mais diminue le score d’Apgar à 1 minute (moyenne : 6,75 contre 8,5 pour
les témoins. En outre, 27% variaient entre des scores de 4 à 6 contre 7% chez les cas
témoins.) A 5 minutes, tous les scores d’Apgar étaient compris entre 9 et 10. Notons
que dans notre protocole, le Nubain® n’est pas prévu pour être donné en
prémédication d’une AG.
28
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
On note donc qu’il y a peu de grandes études sur le sujet. Les études existantes
portent sur de petits échantillons. Même si elles démontrent une baisse de
l’oscillation et de la réactivité (à l’instar des corticoïdes), elles n’objectivent pas de
complications néonatales (Apgar normal à 5 minutes).
Allaitement :
En cas d’allaitement maternel et pour une utilisation au cours de l’accouchement ou
en anesthésie, l’enfant allaité est exposé à moins de 1% de la dose maternelle ajustée
au poids. L’initiation ou la reprise de l’allaitement est donc possible dès que l’état
d’éveil maternel le permet (31).
4.5
4.5.1
Effets indésirables et prise en charge
Maternels
En cas de dépression respiratoire identifiée par : une somnolence non stimulable, une
fréquence respiratoire (FR) < 10/min et/ou une saturation en oxygène (SaO²) < 94 %,
la conduite à tenir est la suivante :
-
appel de l’anesthésiste
administration de Naloxone (Narcan®) : antagoniste pur, spécifique et
compétitif des morphiniques. Posologie : 1 ampoule de 0.4 mg/1ml à diluer
dans 9 ml de sérum physiologique. Injecter en IV 2 ml toutes les 2 minutes
jusqu’à récupération d’une FR > 12/min et d’un état d’éveil satisfaisant.
4.5.2
Néonataux
Le nouveau-né peut présenter une dépression respiratoire transitoire d’origine
morphinique. La Naloxone n’est pas recommandée en salle de naissance pour les
nouveau-nés présentant une dépression respiratoire secondaire à l’administration de
morphiniques chez la mère. Une assistance ventilatoire est alors préconisée jusqu’à
récupération d’une fonction respiratoire satisfaisante (32). La présence du pédiatre
est requise.
29
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Surveillance néonatale :
Une dépression respiratoire peut être observée chez le nouveau-né pendant le temps
de demi-vie de la Nalbuphine soit 4h. Les signes sont : bradypnée, apnée,
désaturation, hypotonie, bradycardie.
-
Si la mère a reçu du Nubain® 4 heures avant l’accouchement : il existe peu de
risques pour le nouveau-né. Réaliser une surveillance habituelle dans les 2
premières heures de vie.
Si la mère a reçu du Nubain® entre 2 et 4 heures avant l’accouchement :
surveillance de l’enfant toutes les 15 min pendant les 2 premières heures de
vie.
Si la mère a reçu du Nubain® moins de 2 heures avant l’accouchement : +/-
appel du pédiatre, surveillance de l’enfant toutes les 15 min pendant les 2
premières heures de vie. Les sages-femmes et auxiliaires de l’unité de
maternité devront être prévenues pour que la surveillance soit poursuivie
jusqu’à 4 heures de vie.
30
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Partie 2 : Résultats de
l’étude
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chapitre 1 : Méthodologie de l’enquête
1.1
1.1.1
Objectifs et hypothèses
Problématique
Les perturbations, physiologiques ou pathologiques de la phase de latence sont
fréquentes. La sage-femme est donc confrontée régulièrement à la prise en charge de
ces situations cliniques. Il n’existe pourtant aucun consensus concernant le diagnostic
ou la prise en charge de ces perturbations.
La problématique de cette étude est donc de tester et d’évaluer un protocole afin de
proposer aux parturientes une première phase sans douleur et sans risque, à travers
l’étude des effets fœto-maternels du Nubain®.
1.1.2
Objectifs
Les objectifs de cette étude sont :
-
Encourager l’usage du Nubain® pour soulager la douleur des patientes en
-
Evaluer l’adhésion des sages-femmes au protocole
1.1.3
phase de latence, à travers la mise en place d’un nouveau protocole
Hypothèses
Le protocole du Nubain® pourrait être adopté par l’équipe médicale de la maternité
de Bourg-en-Bresse, dans le but d’avoir un traitement antalgique efficace et sans
risque. Enfin, les patientes pourraient être prises en charge dans le cadre d’un
protocole écrit et validé.
Nous avons également comme hypothèse que la nalbuphine raccourcirait la durée du
travail.
31
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
1.2
Matériel et méthodologie
1.2.1
Type de l’étude
Il s’agit d’une étude descriptive prospective qui vise à observer les prises en charge
de la 1ère phase de travail des parturientes et plus spécifiquement à évaluer les effets
du Nubain®.
1.2.2
Echantillon
1.2.2.1
Critères d’inclusion
Ils sont représentés par les patientes présentant des CU douloureuses et mal
supportées sans modifications cervicales, ou avec des conditions locales ne
permettant pas la pose d’APD ni la PEC du travail.
1.2.2.2
Critères d’exclusion
Seront exclues de l’étude les patientes se présentant avec un des critères suivant :
Bishop ≥7, prématurité < 36 SA, grossesse gémellaire, CI à la Nalbuphine :
-
RCF racé intermédiaire ou pathologique
-
Association avec les morphiniques agonistes purs
-
Accouchement imminent (dans les 2 h)
Hypersensibilité à l’un des composants
Syndrome abdominal douloureux non diagnostiqué
Dans un premier temps, nous avions également retenu comme critère d’exclusion
relatif la RPM. En effet, comme explicité dans la première partie, une RPM peut
nécessiter une prise en charge plus active. Tenant compte des remarques des
professionnels, nous avons retiré ce critère des exclusions. Nous avons laissé aux
professionnels la décision d’une prise en charge obstétricale ou antalgique.
32
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
1.2.3
Protocole
Pour répondre à cette étude, nous avons élaboré un protocole en lien avec l’ensemble
de l’équipe médicale : sages-femmes, obstétriciens, anesthésistes et pédiatres. (Cf.
Annexe 2)
Concernant la préparation, nous avons convenu de :
-
La mise en place d’une voie veineuse périphérique (VVP) « de sécurité »
L’enregistrement du RCF 30 à 40 minutes avant administration du Nubain®
Dans le souci de nous adapter aux mieux aux patientes, nous avons choisi d’opter
pour une posologie en dose / kilos. Ce protocole permettait donc aux sages-femmes
de dépasser la posologie autorisée par le code de santé publique en prescrivant plus
de 20mg, sous le couvert de l’équipe médicale.
En outre, nous avons choisi la voie SC. Ce choix sera justifié dans la troisième partie.
Voici les instructions proposées aux professionnels :
-
Injecter en SC une dose unique de 0,3mg par kg, jusqu’à 30 mg maximum. (Afin de
simplifier le calcul, nous avons choisi d’utiliser des tranches de poids de 10kg en
10kg Exemple : patiente de 67kg : 6x3 = 1,8 ml)
Poursuite de la surveillance du RCF pendant 2 heures
Surveillance maternelle à 30 minutes, 1 heure, 2 heures et +/- 4h après l’injection.
33
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
1.2.4
Données étudiées
Plusieurs moyens d’étude ont été utilisés :
Nous avons fourni aux professionnels une grille de recueil (Cf. Annexe 3) à remplir,
pour relever les critères suivants :
-
Informations générales sur la patiente (étiquette, gestité, parité, début des CU
-
Voie d’administration et posologie utilisée
-
douloureuses, poids)
Les paramètres de surveillance clinique et paraclinique suivants :
o Score de Bishop (le choix de réaliser un TV était laissé à l’appréciation
de la sage-femme)
o L’enregistrement simple (ES) : CU/10 minutes et classification FIGO
o Les constantes : pouls/TA/FR/Saturation en oxygène (ces critères ont
rapidement été abandonnés en surveillance systématique. Le pouls et
la TA étaient simplement renseignés à l’entrée dans le service, les
autres ayant été jugés trop chronophages par l’équipe et donc rarement
renseignés)
o Les effets secondaires : nausée, vomissement, prurit, vertige
o L’état de conscience
o La douleur (EN) et la satisfaction des patientes quant à leur prise en
charge
En outre, la feuille de recueil rappelait une partie du protocole et un arbre
décisionnel.
34
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le reste du recueil a été effectué sur dossier. Ont été recherchés les critères suivants :
-
-
-
Indice de masse corporelle (IMC) en début de grossesse
Antécédents (ATCD) gynécologiques et obstétricaux (cicatrice utérine,
conisation, curetage)
Pathologie gravidique (diabète) et hospitalisation au cours de la grossesse
Age gestationnel au moment de l’injection
Présentation fœtale au cours de la grossesse et au moment de l’injection
Biométrie fœtale à l’échographie T3 (en percentile)
Hauteur utérine (HU) au jour de l’admission
Contexte et diagnostic au moment de l’administration du Nubain® : RPM,
déclenchement, faux travail, dystocie de démarrage, début de travail
Autre(s) méthode(s) antalgique(s) utilisée(s)
Poids en fin de grossesse pour le calcul de la posologie
L’avenir de la patiente :
o Retour à domicile (RAD), mise en travail spontanée, PEC du travail,
déclenchement
o Utilisation de perfusion d’ocytocine au cours du travail
o Durée du travail
o Couleur du liquide
o Pose d’APD ou non
o Délivrance artificielle (DA), révision utérine (RU), hémorragie de la
-
délivrance (HDD)
Caractéristiques néonatals
o Périmètre crânien (PC) et poids de naissance
o Score d’Apgar à 1, 3, 5, 10 minutes de vie
o Appel du pédiatre avant ou après la naissance
o Réanimation, oxygénation, mise sous couveuse, mutation
o Saturation à 10 minutes de vie
o Ph artériel et veineux, lactates
Les ES ont également été réinterprétés à ce moment-là.
35
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Les données manquantes (ou non systématiquement notifiées dans les dossiers) ont
été recueillies secondairement auprès des patientes :
-
Niveau d’étude
-
Situation familiale
-
-
-
1.2.5
Niveau de vie
Origine ethnique
Participation ou non à la PNP
Implication du conjoint dans la grossesse
Présence du conjoint au moment de l’administration
Grossesse désirée ou non
Consommation de tabac pendant la grossesse
Lieux et durée de l’étude
L’étude s’est déroulée au sein du pôle mère enfant du centre hospitalier Fleyriat de
Bourg-en-Bresse. Il s’agit d’une maternité de niveau IIB prenant en charge 2222
naissances par an (chiffre 2013).
L’étude s’est étendue du 16 juillet 2013 au 15 janvier 2014.
36
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chapitre 2 : Présentation de l’échantillon
2.1
Nombre de cas
25 cas d’administration du Nubain® ont pu être identifiés par les feuilles de recueil.
On ne peut prétendre à l’exhaustivité des cas recueillis sur l’utilisation du Nubain®
sur cette période. Certains professionnels nous ayant rapporté ne pas avoir rempli les
grilles de recueil à chaque fois qu’ils ont utilisé ce produit.
2.2
Description de la population étudiée
2.2.1
Généralités
La population étudiée a été comparée à l’enquête nationale périnatale (ENP) de 2010
pour analyser la représentativité de l’échantillon. (Cf. Tableau 4)
Population étudiée
2013 -2014
Âge maternel
IMC
Parité
≤24 ans
25-34 ans
≥ 35ans
≤18.5
n=25
≥ IVP
%
n= 13644
%
56
8811
64.6
1347
9.9
16
4
16
3
IIIP
63,8
4
≥ 30
IIP
9196
8
14
≤ IP
76
2
18.5-24.9
25-29.9
n= 14401
16
n=25
n=25
12
2761
1126
2360
n= 14499
28
2069
72
0
0
0
2444
%
18
7
périnatale 2010
%
4
19
Enquête nationale
0
%
17
19.2
8.3
17.3
p=0.02
p=0.9
%
11400
77.9
730
5
400
P
14.3
p <0.001
2.8
37
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Origine
Européenne
Afrique du Nord
Afrique noire
Vie en couple
Tabac
Autre
Oui
Non
0
1-9
≥10
n = 25
%
n = 14123
12
675
4,8
346
2,5
22
88
0
0
3
0
n = 24
24
0
n = 18
11
4
3
0
%
100
0
%
61
22
17
12707
395
n = 14000
12985
1015
n = 14082
11679
1721
682
%
90
2,8
%
92,8
7,3
%
82,9
12,2
4,9
Tableau 4 : Comparaison des caractéristiques générales de l'échantillon étudié à la population
de l'enquête nationale périnatale de 2010
Nous remarquons donc qu’au niveau de l’âge, nos patientes sont plutôt réparties dans
la tranche 25 - 34 ans. Pour l’IMC, nous avons une légère surreprésentation des
extrêmes (maigreur et obésité) sans que cette différence soit significative. Nous avons
par contre un écart de représentation au niveau de la parité : il n’y a aucune grande
multipare dans notre échantillon.
Concernant l’origine de nos patientes, il y a une surreprésentation de population
d’Afrique du Nord.
Toutes nos patientes vivaient en couple au moment de l’accouchement.
Nous avons apparemment plus de fumeuses au sein de notre échantillon mais ce
critère a été peu renseigné dans les dossiers.
38
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Nous avons aussi cherché d’autres critères qui auraient pu influencer le score de
douleur déclaré :
4
19%
Niveau d’étude :
Implication du conjoint dans la grossesse
1
5%
Collège
4
24%
Conjoint
impliqué
BEP - CAP
Lycée
7
29%
Non impliqué
Licence
3
14%
Master
13
62%
13
76%
Préparation à la naissance :
Situation de famille :
Pas de PNP
Celibataire
Concubinage
17
71%
5
29%
PNP
incomplète
9
53%
PNP finie
Pacsée mariée
3
18%
1
4%
4
17%
Précaire
Stable
Aisée
Niveau de vie :
19
79%
Il apparait toutefois difficile de tirer des conclusions de ces critères pour deux
raisons : certaines données étaient manquantes dans les dossiers, certaines ont été
demandés auprès des patientes après l’administration ; nous n’avons pas de point de
comparaison. En outre, mesurer l’impact des différences entre notre échantillon et la
population générale semble difficile étant donné que les critères identifiés comme
facteur de risque d’avoir une douleur majorée ne comptent que très peu de cas.
39
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.2.2
Suivi obstétrical
ATCD
3 patientes soit 12% ont un utérus uni-cicatriciel. 4 patientes soit 16% ont au moins
un ATCD de curetage. Aucune patiente n’a eu d’ATCD de conisation.
Grossesse actuelle
Le contexte de la grossesse actuelle a été étudié et comparé à l’enquête nationale
périnatale de 2010. (Cf. Tableau 5)
Grossesse
Aide médicale à
la procréation
Projet
Inopinée
Oui
Non
Population étudiée
n=17
14
3
n=17
1
16
%
82
18
%
94
6
Enquête nationale
périnatale 2010
n= 13826
%
10433
75,5
2393
24,5
n= 13677
%
769
5,6
12908
94,4
Tableau 5 Contexte de la grossesse
L’âge gestationnel en semaines d’aménorrhée (SA)
La moyenne au moment de l’administration de Nubain® est de 40,2 SA, le minimum
de 36,5 SA (1 cas < 37 SA, soit 4%) et le maximum de 42SA.
Selon l’enquête nationale périnatale de 2010, la prématurité (< 37 SA) représentait
7,4% des grossesses. Cette différence significative avec notre échantillon témoigne du
respect des conditions d’exclusion de notre échantillon.
En outre, toutes les patientes de notre échantillon étant suivies régulièrement, il n’y a
pas eu de terme dépassé au-delà de 42SA.
40
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Pathologies et hospitalisation au cours de la grossesse :
-
Diabète : 4 patientes soit 16% ont développé un diabète gestationnel parmi
-
Hospitalisation : 1 patiente a été hospitalisée (pour une dermatose)
notre échantillon, 7,2% selon l’enquête nationale périnatale de 2010.
-
Pré-travail : 6 patientes soit 24% avaient déjà présenté un épisode de faux
travail précédemment.
2.2.3
Prise en charge de la douleur
Survenue de la douleur et heure de prise en charge
Nous avons cherché à savoir si la survenue de la douleur ou la décision d’aller
consulter pour ce motif, était influencée par un rythme circadien. Nous avons donc
analysé le moment où les patientes ont déclaré avoir mal. Nous avons également
relevé les heures d’injection du Nubain®.
Les patientes ont été réparties selon 2 groupes : de 6h à 22h et de 22h à 6h. (Ces
horaires ayant été choisis arbitrairement comme correspondant aux limites
jour/nuit, socialement parlant) (Cf. Figure 3)
100%
Effectif
80%
13
13
12
12
Début de la douleur
Injection du Nubain
60%
40%
20%
De 22h à 6h
De 6h à 22h
0%
Heures de la journée
Figure 3 Moment de survenue de la douleur et de sa prise en charge
On observe donc que la douleur n’obéit pas un rythme circadien. Il n’y a pas plus
d’administration de Nubain® entre le jour et la nuit.
41
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Autre traitement antalgique avant le Nubain®
11 patientes (52%) ont reçu une autre forme de prise en charge antalgique avant le
Nubain®. Elles ont été réparties selon leur traitement. (Cf. Figure 4)
1
Morphine (actiskenan®)
3
Hydroxyzine (atarax®)
2
2
2
Bain
Homéopathie
Paracetamol
10
Phloroglucinol
0
2
4
6
8
10
12
Figure 4: Répartition des traitements antalgiques avant le Nubain®
On peut noter que le traitement de première intention le plus utilisé est le
phloroglucinol. En revanche, les pratiques sont variées pour le traitement de
deuxième intention. Pour le cas ayant reçu de l’Actiskénan® il s’agit d’un
déclenchement qui ne s’est pas mis en route rapidement, ce qui justifie que la patiente
ai reçu deux traitements différents d’un jour à l’autre.
Diagnostic et contexte avant le traitement
Les patientes ayant reçu du Nubain® ont été répartie selon le motif de leur
consultation et le diagnostic à l’entrée, certaines patientes pouvant avoir plusieurs
motifs de consultation. (Cf. figure 5) On observe une répartition égale des étiologies
hors RPM.
12
RPM
Début de travail
5
Dystocie de démarrage
5
Déclenchement
Faux travail
Dystocie de démarrage
4
Faux travail
Début de travail
RPM
6
Déclenchement
0
5
10
15
Figure 5: répartition des étiologies
42
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Attitude thérapeutique
Nous avons tenté d’analyser l’attitude thérapeutique des professionnels. Nous avons
étudié le délai de prise en charge de la douleur : délai entre le début des CU
douloureuses et l’administration de Nubain® :
-
En moyenne, il s’est écoulé 3,9h , au minimum : 0,5h, au maximum 9h
Chaque patiente a ensuite été répartie sur un graphique selon le délai entre
l’apparition de sa douleur et son traitement : (Cf. Figure 6)
Délai de prise en charge
10 һ.
8 һ.
6 һ.
Patientes
4 һ.
Délai
moyen
2 һ.
0 һ.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Patientes
Figure 6: répartition du délai de prise en charge de la douleur
On remarque donc que :
-
La moyenne (3,9h) correspond environ à la médiane (4h)
-
7 patientes ont été prises en charge après 6h
-
7 patientes ont été prises en charge dans un délai inférieur à 2h
43
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Pour aller plus loin, nous avons cherché à savoir s’il y avait une différence entre les
délais de prise en charge de la douleur par le Nubain®, entre le jour et la nuit.
Nous avons d’abord étudié les durées de prise en charge moyenne, minimum et
maximum en fonction du jour et de la nuit :
Moyenne
4,3h
Jour
3,2h
Nuit
Minimum
1h
0,5h
Maximum
9h
8h
Puis nous avons réparti toutes les patientes en 3 groupes, selon le délai de prise en
charge : < 2h, de 2 à 4h ou < 4h (Cf. Figure 7)
100%
80%
6
4
> 4h
60%
2
40%
2 à 4h
≤ 2h
5
6
20%
2
0%
Journée
Nuit
Figure 7 Comparaison du délai de prise en charge de la douleur entre le jour et la nuit
On constate donc que la nuit les patientes ont tendance à être traitées plus
rapidement que la journée.
44
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Calcul de la posologie
La posologie préconisée dans le protocole et dans la littérature est de 0,3mg/kg. Ici,
nous avons choisi d’utiliser des tranches de 10kg en 10kg.
La moyenne des poids de fin de grossesse est de 74,6 kg (minimum : 54kg, maximum
98kg). Le protocole limitait la posologie à 3ml. Comme aucune patiente ne faisait plus
de 100kg, elles ont toutes pu avoir une posologie préconisée qui correspondait bien à
leur poids, sans plafonnage à 3ml.
Posologie d’administration
Nous avons analysé les posologies administrées :
-
11 patientes soit 44% ont reçu la dose prévue dans le protocole
-
5 patientes soit 20% en ont reçu plus (+ 0,26ml en moyenne).
-
9 patientes soit 36% en ont reçu moins (- 0,43ml en moyenne)
Sur les 9 patientes qui ont reçu une posologie inférieure à la posologie préconisée, 8
soit 88% ont reçu 2mg de posologie (soit une ampoule complète)
Voie d’administration
40% des patientes ont reçu du Nubain® par voie SC comme prévu par le protocole,
60% par voie IV, aucune par voie IM.
Surveillance
-
Avant l’administration du Nubain®, les tracés des 25 patientes étaient tous
normaux : Rdb moyen de 133,8 battements par minutes (bpm), normo-oscillés
et réactifs ; les patientes avaient en moyenne 2,9 CU / 10 minutes.
45
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
-
La durée de la surveillance après l’administration de Nubain® varie selon les
professionnels, les patientes et le contexte. (Cf. Figure 8)
25
23
23
20
20
30 min
1 heure
15
11
2 heure
10
4
5
3 heure
2
0
30 min
1 heure
2 heure
3 heure
4 heure
aucune
4 heure
aucune
Figure 8 Surveillance monitoring durant les 4 première heures
Sur les deux patientes n’ayant pas eu de surveillance monitoring immédiatement
après l’administration de Nubain®, 1 n’en a pas eu pendant les 4h suivantes, 1 a eu
un ES au bout de 2h.
46
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chapitre 3 : Relevé des résultats
3.1
Evolution de la dynamique utérine et du score de Bishop
Evolution des CU
Voici comment a évolué la moyenne des CU/10 minutes en fonction du temps :
CU/10 min
Nombre d’ES
0
30 min
25
23
2,9
2,85
1h
2h
2,56
2,8
23
20
3h
4h
11
4
2,8
1
 Jusqu’à 3h, le nombre de CU/10 minutes reste stable. A 4h, il est difficile à
évaluer car ne concerne que 4 ES.
Toucher vaginal et score de Bishop
Nous avons comptabilisé le nombre de patientes qui avaient été examinées et la
moyenne des scores de Bishop :
TV
Moyenne des scores
Avant
Nubain®
25
4,44
2h
3h
4h
6,57
5,44
5,8
7
9
10
Au bout des 4 heures, seules 4 patientes n’avaient pas été réexaminées. En tout il y a
eu 26 réévaluations. Il est important de préciser que les patientes évaluées 2h, 3h ou
4h après le Nubain® ne sont souvent pas les mêmes : ce tableau ne doit donc pas
s’interpréter comme la dégradation des conditions locales. Ce qu’on relève, c’est que
les patientes examinées rapidement objectivaient des modifications cervicales plus
importantes que les patientes examinées plus tardivement.
47
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Nous avons ensuite représenté chaque patiente avec leur score de Bishop au TV de
référence. Afin de mettre en image l’évolution des conditions locales, nous avons fait
figurer pour chacune des patientes les scores de Bishop au moment de leur(s)
réévaluation(s). (Cf. Figure 9).
10
Score de Bishop
9
8
7
6
5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Patientes évaluées
TV de référence
2H
3H
4H
Figure 9 : Evolution du score de Bishop par rapport au TV de référence
Ce graphique confirme l’idée que nous avions tirée du tableau précédant: les
patientes évaluées à 2h (en rose) ont subi plus de modifications cervicales que les
patientes examinées à 4h (4 des 10 patientes réévaluées à 4h n’ont d’ailleurs eu
aucune modification cervicale).
48
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Les patientes ont ensuite été réparties selon l’augmentation de leur score de Bishop
par rapport à leur de TV de référence, de +0 à +4, au cours du temps. (Cf. Figure 10)
Augmentation du score de bishop
Effectif de patientes selon l'augmentation du Bishop
100%
80%
3
60%
0
40%
2
20%
1
0%
1
1
2
3
0
2
1
1
3
4
3h
4h
1
2h
+4
+3
+2
+1
+0
Horaire de réévaluation du score de Bishop
Figure 10 : Répartition des patientes selon l'augmentation de leur score de Bishop
A nouveau, on observe qu’à 2h, plus de 40% des réévaluations concernent des
patientes dont le score de Bishop a augmenté de +4 points. Au contraire, à 4h, 40%
des réévaluations concernent des patientes n’ayant eu aucune modification cervicale.
Conclusion des modifications du score de Bishop: sur les 21 patientes réévaluées sur
ces 4h, 6, soit 28,6% n’ont pas eu de modification cervicale. Nous ne pouvons mesurer
précisément l’impact bénéfique du Nubain® sur les modifications cervicales.
Toutefois, on constate que la majorité des modifications ont eu lieu au cours des deux
premières heures. Si le Nubain® entraînait une évolution du score de Bishop, on
pourrait imaginer qu’elle s’effectuerait plutôt dans les deux premières heures.
Nous pouvons également conclure que les patientes dont le col s’est modifié le plus
vite ont été examinée plus rapidement que les autres. Les professionnels ont donc
correctement jugé le moment de réévaluer les patientes.
Mesurer la moyenne du nombre de points gagnés à chaque réévaluation aurait été
intéressant, mais les évaluations étant trop hétérogènes, cette analyse est impossible.
49
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.2
Douleur et satisfaction de la patiente
3.2.1
Score de douleur
Nous avons dans un premier temps relevé le nombre de patientes interrogées sur
leur douleur :
Entrée
Douleur
19
Injection 30 min
23
24
1h
2h
24
4h
19
6
On note que la douleur n’est pas systématiquement évaluée par l’EN, ni avant le
traitement antalgique ni après, ce qui complique la surveillance de l’efficacité du
produit.
La douleur a été cotée par auto-évaluation, via EN. L’évolution de la moyenne, du
minimum et du maximum de la douleur a été étudiée en fonction du temps.
EN de la douleur sur 10
(Cf. Figure 11)
10
10
8
8
6
6
10
9
8
5
4
10
5
5
5
Minimum
Maximum
Moyenne
2
0
h0
0
30 min
1h
0
2h
0
4h
0
Figure 11 Evolution de la moyenne, du minimum et du maximum de la douleur au cours du
temps
On relève donc qu’en moyenne, les patientes cotent leur douleur à 8/10, soit une
douleur très intense. La moyenne a tendance à baisser rapidement (en 30 minutes) et
efficacement (baisse de 37,5%), faisant passer la douleur de très intense à modérée.
Elle se stabilise ensuite.
50
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Nous avons ensuite réparti les patientes selon l’intensité de leur douleur :
EN = 0 : pas de douleur.
EN = 1 à 2 : Douleur faible.
EN = 3 à 4 : Douleur modérée.
EN = 5 à 6 : Douleur intense.
EN = 7 à 8 : Douleur très intense ;
0
h0 0
30 min
1à2
3
2
3
4h
101
5à6
7à8
9 à 10
2
2
2
9
5
5
2h
3à4
11
3
1h
EN = 9 à 10 : douleur intolérable. (Cf. Figure 12)
8
3
3
6
5
4
8
5
0
1
2
1 1
0
5
10
15
20
25
Figure 12 Répartition des patientes selon leur évaluation de la douleur au cours du temps
On note donc qu’à l’entrée, la douleur très intense à insupportable concerne 20
patientes sur 23 soit 87%. A 30 minutes, ces seuils de douleur ne concernent plus que
25% des patientes soit une baisse de 71% et il n’y a plus de patientes avec une
douleur insupportable.
De 1h à 4h, la douleur très intense à insupportable concerne 33 à 37,5% des
patientes.
En outre, 12,5 à 20,8% des patientes ont vu leur douleur s’annuler de 30 minutes à 4
heures après l’injection du Nubain®.
Le pic antalgique maximal se situe à 30 minutes.
51
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Pour aller plus loin, nous avons à nouveau cherché à savoir si la douleur variait sur un
rythme circadien. Nous avons arbitrairement pris comme horaire de jour 6h à 22h et
de nuit de 22h à 6h. Dans un premier temps, nous avons étudié les moyennes des
scores de douleur entre les patientes de jour et de nuit :
Entrée
7,5
Injection
8,5
30 min
4,1
1h
3,7
4,6
Nuit
8
7,1
11
8,0
12
5,2
13
5,6
12
5,3
Nombre de
patientes
11
12
12
11
7
19
23
24
24
19
Jour
Nombre de
patientes
TOTAL
2h
Les patientes se présentent avec des scores de douleur similaires voire plus élevés le
jour que la nuit.
On note aussi que la moyenne décroit plus vite le jour que la nuit : les patientes ont
tendance à être plus vite soulagées la journée.
52
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Nous avons ensuite étudié la répartition des scores de douleur à travers les paliers
décrits plus haut, et selon le jour et la nuit (Cf. Figure 13 et Figure 14)
0
h0 0 1
1à2
1h
7à8
9 à 10
5
0
3
3
1
2
4
0
3
3
2
1
3
-1
5à6
5
30 min
2h
3à4
2
2
2
2
2
2
1
3
5
7
9
11
13
15
Figure 13 Répartition des scores de douleurs (groupe de jour)
0
h0 0
2
3à4
5à6
7à8
6
30 min 0 1
-1
1à2
3
3
5
1h
1 0
2h
1 0 1
2
1
3
2
9 à 10
3
2
5
3
5
0
1
0
7
9
11
13
15
Figure 14 Répartition des scores de douleurs (groupe de nuit)
On peut conclure de ces deux figures que les patientes se présentent avec des scores
de douleurs similaires le jour et la nuit.
En outre, les patientes sont plus vite soulagées le jour que la nuit. En effet, il y a plus
de patientes qui atteignent une douleur faible ou une absence de douleur et plus
rapidement le jour que la nuit.
53
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Nous avons également cherché si la voie d’administration avait joué un rôle dans la
rapidité de soulagement des patientes. Nous avons donc calculé la moyenne des
baisses des scores de douleur pour les patientes ayant eu du Nubain® en SC et celles
l’ayant eu en IV, au cours des réévaluations :
H0 – 30 min
SC
IV
Moy
n
- 3,0
14
- 4,7
9
H0 – 1h
moy
n
- 3,6
14
- 4,1
9
H0 – 2h
moy
n
- 2,3
10
- 5,8
7
On note donc une baisse plus importante du score de douleur chez les patientes ayant
reçu du Nubain® en SC que celles l’ayant reçu en IV. Mais le nombre de cas dans
chaque catégorie n’est pas égal. En outre, pour faire une étude comparative
intéressante, il aurait été intéressant d’avoir le score de douleur à 5 minutes de
l’injection, qui correspond au délai d’action de la voie IV. En effet, la durée de 30
minutes correspond au délai pour avoir le pic antalgique maximal pour la nalbuphine,
quelle que soit la voie d’administration.
54
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.2.2
Satisfaction des patientes
La satisfaction globale des patientes leur a été demandée concernant l’effet antalgique
et la présence éventuelle d’effet indésirable selon le barème de 1 à 3 suivant :
1 : effets antalgiques > effets secondaires ; 2 = effets antalgiques = effets secondaires ;
3 : effets antalgiques < effet indésirables.
Nous avons d’abord comptabilisé combien de patientes avaient été interrogées sur
leur satisfaction.
Entrée
Satisfaction
0
30 min
18
1h
18
2h
15
4h
3
On relève donc que ce critère a été renseigné pour 60 à 75% des patientes les 2
premières heures.
Nous avons ensuite réparti les patientes selon leur réponse concernant leur
satisfaction, au cours du temps (Cf. Figure 15)
30 min
10
1h
1
17
1
16
3
2h
3
3h 0
3
0
1
11
2
1
5
10
15
20
Effectif
Figure 15 Répartition des patientes selon leur satisfaction
On note que les patientes sont en majorité satisfaites du Nubain® : 94% à 73%, de 30
minutes à 2h après l’injection. Peu de patientes ont jugé les effets indésirables
supérieurs à l’effet analgésique : 5 % à 30 minutes, 20% à 2h (ce qui peut
correspondre à la diminution de l’effet antalgique.
55
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.3
3.3.1
Etat de conscience et effets indésirables
Etat de conscience
Pouvant être perturbé par le Nubain®, nous avons choisi de l’étudier comme critère
de sécurité maternelle. Nous nous sommes basés sur l’Echelle De Somnolence (EDS)
de l’OMS : S0 = Pas de sédation, patient bien éveillé ; S1 = Patient somnolent,
stimulable verbalement ; S2 = Patient somnolent, stimulable tactilement ; S3 = Patient
non réveillable, comateux.
Voici dans un premier temps, la fréquence à laquelle ce critère a été relevé :
Entrée
Conscience
0
30 min
1h
20
2h
20
4h
16
Ce critère a donc peu été évalué, surtout sur la fin de la surveillance.
5
Nous avons ensuite représenté les populations de patientes selon l’EDS au cours des
évaluations (Cf. Figure 16)
25
20
15
0
7
0
5
S3
0
2
S2
10
5
13
15
S1
14
0
5
S0
0
30 min
1h
2h
4h
Figure 16 Répartition des patientes selon leur état de somnolence
On note donc qu’aucune patiente n’a atteint un niveau de somnolence important. Le
niveau de somnolence S1 a été atteint par 12,5 à 35% des patientes, et ceci
majoritairement à 30 minutes de l’injection, cette somnolence s’améliorant au cours
du temps.
56
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.3.2
Effets indésirables
Etant un morphino-mimétique, il était important d’étudier les possibles effets
indésirables (EI) pour s’assurer du bien-être maternel. Ici les effets ont été relevés
pour chaque patiente.
Nous avons réparti les patientes selon leur(s) EI au cours du temps. (Cf. Figure 17).
Dans un souci de clarté, ce graphique a volontairement été tronqué à 50%.
100%
90%
1
0
2
1
0
2
0
1
1
Vertige
80%
70%
Prurit
22
22
23
Vomissement
Nausée
0
60%
50%
30 min
1h
2h
Figure 17 Répartition des patientes selon leur EI
On remarque donc que peu de patientes (maximum 12%) ont eu des EI. 20 patientes
soit 80% n’ont eu aucun EI. Aucune n’a eu de réaction allergique au Nubain®.
57
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.4
Avenir de la patiente
Nous avons étudié les décisions de prise en charge, ou l’évolution obstétricale des
patientes après l’administration de Nubain®, d’après 4 catégories : déclenchement,
travail spontané, prise en charge du travail et retour à domicile, pour les 19 patientes
qui n’étaient pas venues initialement pour un déclenchement. (Cf. Figure 18)
Déclenchement
3
16%
Travail spontané
8
42%
PEC du travail
6
32%
RAD
2
10%
Figure 18 Suite obstétricale après le Nubain®
On note donc que :
-
Près de la moitié de nos patientes se sont mises en route spontanément (3
consultaient pour RPM, 2 pour début de travail, 2 pour dystocie de démarrage,
1 pour faux travail (initialement soulagée, puis qui s’est mise en route plus
-
tard)
Sur les 3 déclenchements, 2 étaient entrées pour RPM, une pour faux travail
mais avait dépassé son terme
Les deux RAD concernaient 2 faux-travail
La prise en charge concernait 3 débuts de travail, 2 dystocies de démarrage et
1 RPM
(Les 2 patientes rentrées à domicile n’ont pas été comptabilisées pour le reste de
l’avenir obstétrical)
58
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Variétés de présentation :
Les 23 fœtus étaient en présentation du sommet. 15 soit 65% étaient en présentation
antérieure pendant le travail, 7 soit 30% en variété postérieure, 1 soit 5% en variété
transverse. L’effet sur la douleur est difficile à mesurer. Nous ne pouvons pas savoir si
les fœtus étaient dans la même position en phase de latence et en début de travail. Un
contrôle échographique aurait peut-être pu objectiver que les variétés postérieures
pouvaient entraîner une majoration de la douleur. A l’accouchement, 22 fœtus soit
95% étaient en position antérieure, 1 soit 5% en variété postérieure.
PEC du travail
Nous avons ensuite comparé nos patientes à la population du Pôle Mère Enfant (PME)
de Fleyriat de 2013 et à l’enquête nationale périnatale de 2010. (Nous avons
volontairement retiré les AG et les rachianesthésies des statistiques puisque nos
patientes n’étaient pas concernées par les césariennes programmées. Nous
cherchions surtout à savoir si les patientes avaient pu bénéficier d’une APD dans les
suites.
Population
étudiée 2013 2014
Anesthésie
Accouchement
Ocytocine
APD
Aucune
Normal
Instrum.
Césarienne
Oui
Non
n=22
n= 1916
5
298
95
n= 23
21
2
2439
n= 2171
13
207
30
n= 23
15,6
%
7
%
91
9
périnatale 2010
n = 12489
84,4
57
Enquête nationale
%
1618
13
3
résultat 2013
%
21
1
PME Fleyriat,
%
10050
80,5
%
n= 14729
%
9
1783
1576
73
388
18
(non renseigné)
19,5
9857
66,9
3089
21
n= 12825
8192
4633
12,1
%
63,9
36,1
59
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
(Un prochain graphique reprend la répartition des modes d’accouchement)
Anesthésie
Ce tableau confirme bien que les patientes n’ont pas eu moins d’APD que la
population générale. Au contraire, on peut imaginer que l’APD a été posée dans la
continuité de la prise en charge de la douleur et a donc été plus largement posée.
21 patientes ont pu en bénéficier soit 95%. En moyenne, l’APD a été posée 6,16h
après le Nubain®. Au plus tôt, 2,5h après, au plus tard 12h après.
Il y a eu deux AG en cours de travail pour des césariennes code rouge : la première
concerne une patiente qui n’avait pas eu d’APD, et la deuxième a été faite en cours de
travail pour APD inefficace. Il n’y a pas eu de complication.
Atteinte d’une dilatation cervicale = 3cm
Nous avons étudié à quelle vitesse les patientes atteignaient 3cm, signant la sortie de
la phase de latence :
-
après le Nubain® :
En moyenne elle a est atteinte 5,8h après (la médiane est à 5h), au plus tôt 1,5h après,
au plus tard 12,5h (a été exclu un déclenchement pour asthénie maternelle qui a mis
33h pour atteindre 3cm).
-
à partir des CU douloureuses
En moyenne elle a été atteinte 9,2h après (la médiane est à 9,25h), au plus tôt 2h
après, au plus tard 17,5h (à nouveau le déclenchement cité plus haut a été exclu).
60
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Les patientes ont ensuite été réparties en catégories selon la durée de la phase de
latence (atteinte d’une dilatation = 3cm) (Cf. Figure 19)
4
17%
7
30%
≤ 4h
4 à 8h
5
22%
8 à 12h
> 12h
7
31%
Figure 19 Durée avant une dilatation = 3cm
Nous avons analysé les caractéristiques de chaque catégorie : concernant les ATCD
de faux travail, ils n’ont pas influencé la durée de la phase de latence.
Nous nous sommes ensuite intéressés à la durée de la phase de latence en fonction de
la parité, (Cf. Figure 20) (La moyenne chez les nullipares (n=16) est de 9,19h. Celle
des Ip ou IIp (n=6) est de 9,41h)
Ip ou IIp 0
2
4
≤ 4h
4<h≤8
0p
4
0%
3
20%
40%
> 8h
9
60%
80%
100%
Figure 20 Durée de la phase de latence en fonction de la parité
Notre étude ne permet pas de mesurer l’impact de la parité sur la durée de la phase
de latence. Aucun des critères recherchés n’a permis d’incriminer de facteurs qui
allongeraient ou raccourciraient la phase de latence.
61
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Durée de la phase active (débutée à 3cm) et de l’accouchement
En moyenne elles ont durées 6,46h, au minimum 1,5h, au maximum 12h. Ces durées
ont été calculée à partir d’une dilatation cervicale égale à 3cm jusqu’à l’accouchement
(phase active plus deuxième période du travail (descente et expulsion du fœtus)). Les
césariennes ont été exclues des données. (Cf. Figure 21)
1
6%
h≤2
8
50%
2< h ≤ 6
7
44%
6< h ≤ 12
Figure 21 Répartition des durées de la phase active
Concernant la durée de la phase active ajoutée à la durée de la 2ème période du travail,
il y a donc eu : une courte < 2h (« accouchement rapide »), et aucune anormalement
longue (> 12h).
Nous avons ensuite calculé la durée moyenne selon la parité : Op : 6,04h (n = 11) et
Ip ou IIp : 7,4h (n=5) puis nous avons réparti ces durées selon la parité (Cf. Figure
22).
Ip ou IIp 0
0p
-
1
4
h≤2
2< h ≤ 6
1
0%
6
20%
40%
4
60%
80%
6< h ≤ 12
100%
Figure 22 Durée de la phase active en fonction de la parité
A nouveau, au vu de la taille de nos effectifs, les résultats paraissent discordants par
rapport à la revue de la littérature (les nullipares ont eu une phase active additionnée
de la 2ème période du travail plus courte que les Ip et les IIp).
62
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le calcul de la durée moyenne de la phase active en fonction du diagnostic à l’entrée
n’était pas significatif (effectif allant de 2 à 6 en fonction des catégories).
Conclusion :
Compte tenu de notre faible effectif de départ, de l’exclusion des 2 RAD, et des 7
césariennes, notre effectif total ne comptant plus que 16 patientes, toute
interprétation est impossible. Nous pouvons simplement constater qu’il y a eu un
accouchement rapide et aucun de durée inacceptable.
Mode d’accouchement
Nous avons mis en image la comparaison des issues obstétricales de notre échantillon
avec les statistiques du PME de Fleyriat de 2013 en ayant retiré les césariennes
prophylactiques. (Cf. Figure 21)
Fleyriat 2013
AVB
1576
207
220
Instrumental
Echantillon
13
0%
20%
3
40%
60%
7
80%
Césarienne
100%
Figure 23 Issues obstétricales de notre échantillon et statistiques de Fleyriat
On note donc une proportion plus importante de césariennes au sein de notre
échantillon.
63
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Césarienne
Nous nous sommes penchés plus spécifiquement sur les césariennes. Nous les avons
réparties en fonction de leur(s) motif(s) d’entrée (Cf. Figure 24)
1
14%
3
43%
RPM isolée
dystocie de démarrage
Début de travail
3
43%
Figure 24 Motif d'entrée des patientes césarisées
(A noté que les 3 dystocies de démarrage concernées avaient également rompu à
l’entrée) On retrouve donc chez les césariennes deux diagnostics d’entrée principaux :
la dystocie de démarrage et les RPM.
Compte tenu de ces résultats, nous avons étudié les issues obstétricales en fonction
des motifs d’entrée, et les avons comparé à l’échantillon total et aux statistiques de
Fleyriat. (Cf. Figure 25)
RPM
4
dystocie démarrage
3
6
2
3
Faux travail
2
ATCD faux travail
AVB
Echantillon total
3
13
Fleyriat 2013
20%
40%
Césarienne
7
207 220
1576
0%
Instrumental
1
4
60%
80%
100%
Figure 25 Issues obstétricales selon le motif d'entrée et comparaison
64
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
(Les 2 autres patientes qui se sont présentées en faux-travail sont rentrées chez elles)
D’après notre étude, on note que : les dystocies de démarrage ont présenté un taux de
césarienne plus élevé (60%) ; et que les RPM ont eu plus d’issues dystociques : 46%
de césariennes, 23% d’accouchements instrumentals.
Sur les 3 patientes ayant un utérus cicatriciels, une s’est présentée pour RPM, s’en est
suivie une dystocie de démarrage et une césarienne, deux se sont présentées pour
début de travail, et ont eu un accouchement voie basse.
Motifs de césarienne (Certaines décisions ont été prises avec plusieurs motifs)
Nous avons repris les motifs de décisions des césariennes :
-
Motif fœtal :
o ARCF : 2
o CI à l’accouchement instrumental (suspicion d’hémophilie chez le
-
fœtus) :1
Motif obstétrical
o Stagnation de la dilatation : 3
o Non progression de la présentation : 5
o EEI : 2
o Disproportion foeto-pelvienne : 2
-
o Echec de déclenchement 1
Motif maternel :
o Utérus cicatriciel : 1
o Bassin chirurgical 1
Délivrance
1 patiente a eu une DA, 2 patientes ont eu une RU, aucune n’a fait d’hémorragie de la
délivrance. (A Fleyriat : 5,11% d’hémorragies)
65
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.5
3.5.1
Bien être fœtal
RCF
L’interprétation des données est basée sur la classification FIGO. (Cf. Annexe 4)
Les tracés ont été réinterprétés au moment de l’étude sur dossier, pour plus de
précision et de reproductibilité. En effet, les données des grilles de recueil ne
comportaient que la classification FIGO, sans détails sur le Rdb, l’oscillation, la
réactivité et les ralentissements.
Evolution du Rdb
Voici un tableau relevant les moyennes des Rdb, les minimums et les maximums au
cours du temps :
30 min
1h
2h
3h
4h
Rdb Moyen
131,73
129,13
126,5
128,18
125
Rdb le plus haut
150
150
150
155
130
ES analysés
Rdb le plus bas
23
115
23
115
20
110
11
115
4
120
 On ne relève donc aucune anomalie du Rdb après administration du Nubain®.
66
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Evolution de l’oscillation et de la réactivité des tracés
Ces critères ont également été mis en image (Cf. Figure 26 et Figure 27)
100%
100%
80%
80%
60%
40%
25
20
19
11
60%
normoscillé
3
0
30 1h
min
6
2h
20%
plat
1
3h
17
22
40%
minioscillé
20%
0%
17
4
aréactif
6
1
30
min
Horaire de réévaluation
11
réactif
0%
0
4h
20
1h
0
2h
0
3h
0
4h
Horaire de réévaluation
Figure 27 Evolution de l’oscillation
Figure 26 Evolution de la réactivité
Même si la majorité des RCF ont objectivé une baisse des oscillations, au final peu de
RCF sont devenus mini-oscillés, essentiellement à 1 et 2h de tracé ; aucun n’est
devenu plat. Concernant la réactivité, une baisse a été observée pour 26% des tracés
au maximum, et essentiellement à 30 minutes.
Apparition de ralentissement au cours du tracé
Dans la minute suivant l’injection, un tracé a présenté un ralentissement variable
compliqué avec un retour à la norme rapide (donc sans corrélation avec le Nubain®).
Voici le relevé des ralentissements au cours de la surveillance monitoring classés
selon leur type. (RP : précoce ; RV : variable : RVC : variable compliqué)
Nombre total de
Ralentissements
Type de
ralentissements
30 min
0 / 23
1h
1 / 23
RV
2h
0/20
3h
3/11
1 RP
1RV
1RVC
4h
1/4
1 RP
67
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Au cours de la surveillance, il y a donc eu 5 anomalies de rythme sur 4h de temps. Les
évaluations des RCF étant faites sur l’heure écoulée, on compte donc 58
interprétations de RCF sur une plage d’une heure, soit 8,6% des interprétations
présentant une anomalie. Aucune n’a nécessité l’appel d’un médecin.
Conclusions :
L’analyse des critères précédents a permis de répartir les tracés selon la classification
FIGO (Cf. Figure 28) :
100%
80%
15
16
60%
19
9
3
Normal
Intermédiaire
40%
Pathologique
20%
0%
7
6
1
1
30 min
1h
1
0
2h
2
3h
1
4h
Horaire de réévaluation
Figure 28 : Classification des RCF selon FIGO
La classification FIGO ne précisant pas si les anomalies doivent être répétées ou non
pour classer un tracé pathologique, nous avons pris la décision qu’une seule anomalie
suffisait pour classer l’ES comme intermédiaire ou pathologique. On note aussi que
parmi les tracés, un seul a été classé pathologique pour un ralentissement classé
variable compliqué, les autres pathologiques ont été classés comme tel pour
l’association de 2 critères intermédiaires.
Aucun tracé n’aura nécessité de prise en charge particulière ni l’appel d’un médecin
puisque les ralentissements étaient épisodiques et souvent uniques et un retour à la
normale rapide était constaté.
68
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.5.2
Couleur du liquide
Chez les patientes ayant consulté pour RPM (12) le liquide amniotique était clair à
l’entrée. Nous n’avons donc étudié la couleur du liquide que pour les 11 patientes
ayant rompu après l’administration du Nubain® : RSM ou RAM, (Cf. Figure 29)
12
10
0
3
Effectif
8
1
3
Méconial
6
4
Teinté
8
7
Clair
2
0
A la rupture
A l'accouchement
Figure 29 Couleur du liquide au cours du travail
Pour les 4 liquides teintés ou méconiaux à l’accouchement, la durée moyenne
d’ouverture de l’œuf est de 6,25 (minimum 5h, maximum 8h). La durée moyenne de
la phase active et de la deuxième période du travail est de 7,25 h (minimum 4h,
maximum 9h). Leur âge gestationnel à l’entrée est en moyenne de 40,7 SA (minimum
40, maximum 41,5).
69
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.6
Caractéristiques fœtales
Présentation fœtale : Tous les fœtus étaient en présentation céphalique.
Nouveau-nés :
Nous avons relevé le poids et le PC des nouveau-nés puis nous les avons comparés à
l’enquête nationale de 2010 (Cf. Tableau 6 et Tableau 7) (Les poids <2000g et les
PC<32 ont été sortis des statistiques puisque notre échantillon ne contenait que des
grossesses à terme).
≥2000 - <2500
≥2500 - <3000
≥3000 - <3500
≥3500 - <4000
≥4000
Effectif de l’étude
n=23
%
1
4
1
4
12
52
6
26
3
13
ENP 2010
n=14376
631
2884
5980
3843
1038
Tableau 6 Répartition des poids de naissance
%
4
20
42
27
7
Le poids moyen est de 3436,9g (minimum : 2460g, maximum : 4320g)
33
34
35
≥36
Effectif de l’étude
n=23
%
4
17
6
26
7
30
6
26
ENP 2010
n=12456
2385
3799
3432
2840
Tableau 7 Répartition des PC à la naissance
%
19
30
28
23
Le PC moyen est de 34,76 cm (minimum : 33 cm, maximum 37 cm)
On note donc qu’il y a plus de nouveau-nés dont le poids est supérieur ou égal à 4kg,
et dont le PC est supérieur ou égal à 36cm dans notre échantillon que dans les
statistiques de l’enquête nationale périnatale de 2010.
70
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.7
Bien-être et prises en charge néonatales
Score d’Apgar : Les scores d’Apgar ont été relevés et analysés. (Dans un souci de
clarté, le graphique a été tronqué de 50% pour que les catégories les moins
représentées soient tout de même visibles, Cf. Figure 30)
100%
1
0
1
90%
2
2
80%
3
70%
0
0
3
≤5
23
20
20
8-9
17
60%
6-7
10
50%
1 min
3 min
5 min
10 min
Figure 30 Répartition des scores d'Apgar à la naissance
Nous avons ensuite comparé les scores d’Apgar de notre échantillon à l’ENP :
Apgar à 1 min
≤5
6-7
8-9
10
Apgar à 5 min
≤5
6-7
8-9
10
Effectif de l’étude
n=23
%
1
4,3
2
8,7
3
13
17
73,9
n=23
%
0
0
0
0
3
13
20
87
ENP 2010
n=14611
%
543
3,7
499
3,4
3028
20,7
10541
72,2
n=14602
%
72
0,5
168
1,2
823
5,6
13539
92,7
Rappelons que notre échantillon diffère de l’ENP par son absence de prématuré. On
note des scores comparables à 1 minute de vie, et légèrement moins élevé à 5 minutes
de vie pour notre échantillon. Toutefois la taille de notre échantillon ne nous permet
pas un recul suffisant. En outre, tous les scores d’Apgar atteignaient 10 à 10 minutes
de vie.
71
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
pH artériel :
N’existant pas de consensus formel, les résultats issus de la revue de la littérature du
CNGOF ont été pris comme référence : moyenne = 7,26 +/- 0 ,07 ; acidose sévère = pH
<7,00 (33).
La moyenne des pH (n = 23) est de 7,25, le minimum 7,05, le maximum 7,44.
4 nouveau-nés soit 17% sont concernés par une acidose (pH<7,19). Pour ces enfants,
la durée maximale du travail est de 6 heures, 2 sont nés par voie instrumentale, 1 par
césarienne. La durée de la rupture de la poche des eaux est de 13h pour l’un, et de 23
à 40h pour les autres.
Appel du pédiatre
6 enfants soit 26% ont nécessité l’appel du pédiatre avant leur naissance. 1, soit 4% a
nécessité l’appel du pédiatre après la naissance.
pH, pédiatre, RCF et Apgar à 3 min de vie
-
Sur les 3 enfants avec un Apgar = 9
-
Sur les 3 enfants avec un Apgar < 9 ;
o les pH sont compris entre 7,21 et 7,28
o 2 avaient un pH < à 7,19 (7,04 et 7,08)
o 2 avaient un RCF pathologique à 3h de l’injection, 1 avait un RCF
pathologique à 4h.
(Nous n’avons pas pris en compte les RCF dans les 2 heures suivant l’injection
puisque leurs modifications sont imputables au Nubain®)
-
Sur les 6 ayant un Apgar < 10
-
Sur les 4 enfants ayant eu un ph ≤ 7,19
o 3 soit 50% ont nécessité l’appel du pédiatre.
o 4 soit 100% ont nécessité l’appel du pédiatre.
72
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Saturation en oxygène à 10 minutes de vie
Elle a été mesurée chez 6 enfants soit 26%.
-
Sat moyenne = 95%, minimale = 85%, maximale = 100%
Il n’y a donc pas eu de désaturation en oxygène chez les 6 enfants.
Réanimation
4 enfants soit 17% ont nécessité une aide respiratoire sous masque, dont 1 seul avec
oxygénothérapie. Sur les 4, 1 est né par césarienne, 2 par voie basse instrumentale. Ils
ont tous été mis sous couveuse pour surveillance.
Mutation en néonatalogie
1 enfant soit 4% a été muté en néonatalogie pour surveillance rapprochée. Il s’agissait
d’une grossesse à terme (41SA), d’une naissance par césarienne pour stagnation et
non progression du mobile fœtal, après un travail de 4h, (14 heures après l’injection
de Nubain®). La durée de la rupture de la poche des eaux était de 26 heures, avec un
liquide resté clair. Le poids de naissance était de 4320g, Apgar de 10-10-10-10. Il a
présenté ultérieurement une détresse respiratoire (Sat0² à 10 minutes = 85%).
Les facteurs de risque de détresse sont évidents et le Nubain® peut être mis hors de
cause.
Quant à l’enfant né à moins de 3h de l’injection, il s’agissait d’une grossesse à terme,
(40SA), ayant consulté pour RPM, et déclenchée par prostaglandine pour ce motif
(13h de durée de rupture de la poche de eaux). Après 2h de travail, AVB. Pesant
3180g, né avec un score d’Apgar de 6-8-9-10, l’enfant a nécessité une réanimation
respiratoire courte, au ballon, sans oxygène, sans recours au pédiatre. Son pH était à
7,29. Il n’a pas présenté de complication.
73
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Notre échantillon étant petit, la survenue de dystocie représente rapidement des %
important parmi notre échantillon. Nous avons donc cherché si des explications
autres que le Nubain® pouvaient être à l’origine de ces dystocies. Nous partions avec
l’hypothèse que les pathologies de la phase de latence ou leurs étiologies étaient peut
être elles-mêmes les facteurs de risque de dystocies ultérieure.
3.8
•
Liens éventuels entre les résultats
Nubain® et césarienne :
Les césariennes ont été réalisées en moyenne 12,28h après le Nubain®, au plus tôt 9h
après. (Les 2 césariennes pour ARCF ont été réalisées à 14 et 10 heures du Nubain®)
donc au-delà de la demi-vie du Nubain®.
•
Poids des enfants par césarienne
Notre échantillon présentait déjà sensiblement plus de nouveau-nés de poids ≥4kg
que l’ENP. Nous avons comparé le poids des enfants nés par césarienne à l’échantillon
total.
≥2000 - <2500
≥2500 - <3000
≥3000 - <3500
≥3500 - <4000
≥4000
Effectif total de l’étude
n=23
1
1
12
6
3
%
4%
4%
52%
26%
13%
Patientes césarisées
n=7
0
0
2
3
2
%
0%
0%
29%
43%
29%
On peut conclure que 71% des enfants nés par césarienne font plus de 3500g.
 Les mères porteuses d’enfants de poids supérieur à la norme sont peut-être
plus sujettes aux troubles de la phase de latence, et les poids importants
peuvent être responsables de disproportion foeto-pelvienne et donc de
césarienne.
74
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
•
Nous avons ensuite étudié le mode d’accouchement des bébés de plus de
3500g :
Echantillon total
n= 23
Normal
Instrumental
Césarienne
%
13
57
7
30
3
Echantillon >3500g
n= 8
2
13
%
n= 14729
12,5
1783
25
1
5
ENP
62,5
%
9857
66,9
3089
21
12,1
On peut conclure que 75% des bébés faisant plus de 3500g ne sont pas nés par voie
basse normale.
•
Nous avons comparé le nombre d’enfants ayant eu recours à une réanimation,
à la présence du pédiatre ou ayant eu un Apgar <10, entre notre échantillon
total (n=23) et les enfants nés par césarienne ou par voie basse instrumentale
Effectif
(n=10) (Cf. Figure 31)
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7
6
5
5
4
Echantillon total
3
Réanimés
Cesarienne/ VBI
Pédiatre
Apgar < 10
Figure 31 Comparaison du bien être fœtal entre césarienne - VBI et échantillon total
On note donc que la majorité des nouveau-nés dont l’état de santé n’était pas parfait à
la naissance concerne en fait essentiellement les enfants nés par césarienne ou VBI.
75
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
•
Nous avons comparé l’issue obstétricale des déclenchements par rapport à
l’échantillon total (Cf. Figure 32)
100%
1
Effectif
80%
7
2
3
60%
Césarienne
AVI
40%
6
AVB
13
20%
0%
Déclenchement
Echantillon total
Figure 32 Comparaison des issues obstétricales : déclenchements et échantillon total
D’après notre étude, les déclenchements, programmés ou non, n’ont pas influencé
l’issue de l’accouchement.
•
Nous avons fait de même avec les diabètes gestationnels (Cf. Figure 33)
100%
Effectif
80%
1
2
3
60%
40%
7
Césarienne
AVI
6
20%
13
AVB
0%
Diabète gestationnel
Echantillon total
Figure 33 Comparaison des issues obstétricales en fonction des ATCD
Notre étude ne permet pas non plus de conclure que le diabète gestationnel a eu un
impact néfaste sur l’issue de l’accouchement.
76
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Partie 3 : Discussion
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chapitre 1 : Validité de l’étude
1.1
Force de l’étude
Notre enquête présente les points forts suivants :
Elle s’est intéressée à la phase du travail la moins détaillée dans la littérature, et
qui a fait l’objet de très peu d’études par rapport au reste du travail : la phase de
latence.
Elle a permis de proposer une réponse aux attentes des sages-femmes de la
maternité de Bourg-en-Bresse concernant la prise en charge de la douleur en pré
travail.
Elle a donc permis au service de salle d’accouchement de se pencher sur ce
problème, de replacer le traitement de la douleur comme une de ses prérogatives,
que ce soit avant, pendant ou après le travail. Ainsi après la notion
« d’accouchement sans douleur » survenue au milieu du XXème siècle, et de la
généralisation de l’APD (Simone Veil étendit le remboursement de la péridurale
par la sécurité sociale à la fin des années 80 (34)), il parait légitime de tout faire
pour aboutir au « pré-travail sans douleur ».
Afin de recruter le plus de cas, l’étude s’est déroulée sur la période la plus longue
possible, s’arrêtant tardivement (fin janvier).
L’évaluation étant la clef de voûte de tout nouveau projet, un questionnaire a été
distribué aux sages-femmes afin de mieux comprendre leur difficultés éventuelles
à adhérer à ce nouveau protocole.
Les résultats de notre étude jugulés au questionnaire pourront permettre
l’élaboration d’un protocole de service. Celui-ci permettra de proposer une prise
en charge adaptée de la douleur en pré-travail. L’uniformisation des pratiques
(tout en préservant l’indépendance des professionnels dans leur prescription)
confèrera à toutes les femmes la possibilité d’avoir un traitement antalgique
optimal du début à la fin de leur travail, et réduira les inégalités de prise en
charge.
77
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
1.2
Difficultés et limites
Notre enquête présente les faiblesses suivantes :
-
Notre échantillon ne compte que 25 patientes. Ses résultats sont difficiles à
comparer à la population générale et sont donc peu significatifs. Tirer des
conclusions n’est donc pas aisé.
-
Initialement, ce protocole se voulait expérimental. En effet, le but premier
n’était pas uniquement de prouver l’innocuité du Nubain® pour généraliser sa
prescription. L’objectif était de trouver un traitement efficace et sûr. Nous
voulions donc faire une comparaison entre deux antalgiques : la nalbuphine et
la morphine pure. Nous avons rapidement dû abandonner cet objectif étant
donné qu’à l’heure où le changement de traitement avait été programmé, nous
avions moins de 10 patientes ayant reçu de la nalbuphine. Ce projet initial
justifie la voie d’administration et la posologie préconisée. En effet, nous
voulions que les protocoles pour les deux antalgiques soient les plus proches
possible, pour une meilleure comparaison. La morphine s’administrant en SC
et en dose kilo, nous avons adapté la prescription de nalbuphine en fonction.
Or il est vrai qu’une fois l’aspect comparatif perdu, l’injection SC n’avait plus
forcément de justification. Malgré l’intérêt d’avoir une voie d’administration
identique pour toutes les patientes, les professionnels ont donc choisi le mode
d’administration qu’ils préféraient en ignorant celle préconisée par le
protocole.
-
La faible taille de notre échantillon a rendu caduque l’analyse de certains liens
entre la douleur et les caractéristiques maternelles (comme l’âge, l’origine
ethnique, la vie en couple, la présence du père, la préparation à la naissance…)
ou fœtale (variété de présentation postérieure), ce que nous regrettons. La
mise en évidence de ces liens s’ils existent, aurait permis de mettre en lumière
des facteurs de risque de douleur majorée et donc d’y être plus attentif.
78
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
-
Malgré la communication que nous avons faite autour de la nouvelle prise en
charge de la douleur, peu de professionnels ont adhéré au protocole. Par
ailleurs l’Actickenan® étant toujours disponible en salle d’accouchement,
certains ont continué à l’utiliser.
-
Nous avons souhaité être complet sur la grille de recueil en intégrant le
maximum de critères tout en y incluant une partie du protocole. Cela a pu
avoir comme conséquence de décourager les professionnels à la remplir, ou à
la remplir en entier, car jugée peut être trop chargée. Cela a entraîné une perte
de cas recrutés au sein de notre étude, et des grilles incomplètes rendant leur
interprétation difficile, et entraînant l’abandon de certains critères de
surveillance (fréquence respiratoire, saturation maternelle et néonatale…)
-
Cette étude était prospective. Nous avons cherché à analyser les effets du
Nubain®. Nous avons donc renforcé la surveillance après l’injection, ce qui a
pu être chronophage pour le personnel et donc réduire la participation au
protocole.
-
Aucune évaluation de la douleur n’est parfaite. Toutefois certaines réponses
des patientes étaient surprenantes : certaines patientes continuaient à se coter
à des hauts scores de douleurs alors qu’elles dormaient, ou affichait un niveau
de satisfaction maximale. Ce sont là les limites de l’auto-évaluation.
79
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
1.3
1.3.1
Etude de la participation des professionnels
Nos attentes
Comme nous l’avons dit précédemment, nous avons eu un taux de participation au
protocole très inférieur à nos attentes. En effets, selon la revue de la littérature, nous
aurions pu nous attendre à un échantillon de la taille suivante :
-
Faux travail : 5% des Ip soit environ 23 patientes, et 12% des multipares soit
-
Dystocie de démarrage : 2 à 8% des accouchements, soit 21 à 86 patientes
-
Déclenchement : 198 patientes
-
environ 73 patientes pour le centre hospitalier de Bourg-en-Bresse.
environ
Début de travail
(Nous avons divisé par 2 les statistiques de Fleyriat puisqu’ils courraient sur un an
alors que notre étude sur 6 mois).
Le nombre de patientes concernées est de 315 à 380 sur 6 mois, sans compter les
patientes en début de travail avec un col non favorable pour avoir une APD. Même en
prenant en compte les critères d’exclusion, ou en éliminant les patientes qui ne
viennent pas consulter, nous nous attentions à un échantillon plus grand que 25
patientes. A titre de comparaison, la maternité de Mâcon, niveau IIB également,
(comptant moins d’accouchement que Fleyriat) a présenté, d’après les données du
service, un taux moyen de 45 patientes traitées sur 6 mois (et le Nubain® n’est
administré selon leur protocole qu’au bout de 6h minimum).
80
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
1.3.2
Mise en place d’un questionnaire
Pour comprendre ce défaut de participation de la part des sages-femmes, nous avons
tenté de trouver une explication en proposant aux professionnels de remplir un
questionnaire (Cf. Annexe 5). 18 sages-femmes sur 30 y ont répondu.
Question 1 : Depuis combien de temps êtes-vous sage-femme ?
1
6%
4
22%
< 5 ans
6
33%
entre 5 et 10 ans
entre 10 et 30 ans
> 30 ans
7
39%
On note une répartition relativement homogène de l’expérience professionnelle.
Question 2 : Avez-vous déjà utilisé du Nubain® avant cette étude ?
2
8%
9
38%
oui dans un autre
établissement
oui dans cet hôpital
non
13
54%
Le Nubain® est donc un produit que les professionnels ont finalement l’habitude
d’utiliser.
81
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Question 3 : Auriez-vous administré du Nubain® de vous-même si le protocole
de service n’avait pas été élaboré ?
6
35%
oui
non
11
65%
1 sage-femme n’a pas répondu à cette question. 6 sages-femmes n’auraient pas
administré de Nubain® sans la rédaction du protocole, même si elles en avaient déjà
administré auparavant.
Question 4 : Avez-vous participé à cette étude en administrant du Nubain®?
3
17%
Oui une fois
8
44%
Oui plusieurs fois
Non
7
39%
Près de la moitié des professionnels n’ont pas participé à l’étude.
82
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Question 5 : Si vous n’avez pas participé à cette étude, quelles raisons vous
concernent en priorité ?
1
10%
Manque d’informations sur le
protocole
2
20%
6
60%
1
10%
Manque de temps pour surveiller
les patientes
Surveillance trop contraignante
pour les patientes (exemple: durée
du monitoring)
Cas non rencontré pendant la
durée de l’étude
Selon les sages-femmes, le manque de recul sur les effets du Nubain®, ou la crainte
des effets secondaires ou indésirables du produit, ne représentait pas des obstacles à
l’usage du Nubain®.
La majorité affirme ne pas avoir rencontré de cas durant l’étude. Cette réponse est
surprenante compte tenu de la prévalence de faux travail et de dystocie dans la
population générale, sans compter les déclenchements et les débuts de travail.
Question 6 : Si vous avez participé à cette étude, avez-vous suivi le protocole ?
La moitié des sages-femmes qui ont répondu au questionnaire n’ont pas suivi le
protocole. Les modifications effectuées sont les suivantes : 50% ont préféré la voie IV,
50% ont allégé la surveillance.
83
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Question 7 : Quelle(s) raison(s) vous pousseraient à utiliser du Nubain® ?
1
4%
6
21%
Son efficacité sur la douleur
Pourvoir proposer quelque
chose aux patientes
14
50%
Son possible effet sur les cols
défavorables
Son innocuité démontrée
Aucune
7
25%
Aucun professionnel n’a répondu qu’il n’existait aucune raison d’utiliser du Nubain®.
La moitié estime qu’il s’agit d’un produit efficace. 3 sages-femmes ont uniquement
choisi la réponse : « pouvoir proposer quelque chose aux patientes » sans penser qu’il
existe de réels effets positifs.
Question 8 : Quelle(s) raisons pourraient vous freiner à utiliser du Nubain® ?
1
5%
Les modifications du RCF
6
30%
6
30%
Risque de détresse respiratoire
néonatale
Risque si la patiente avait une
AG
Aucune
2
10%
5
25%
Autres
Plus de la moitié des professionnels sont inquiets quant aux effets sur le fœtus ou sur
le nouveau-né. Une minorité (2/20) est inquiète à propos de l’état maternel. Et 1/3
n’a pas d’inquiétude.
84
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Question 9 : Pour vous, cette étude a répondu à vos attentes ? (trouver une
solution efficace et sûre pour remplacer l’Actickenan® et donner un outil aux sagesfemmes pour soulager les patientes)
1
6%
Oui: je continurai à l'utiliser
Oui: je vais m'inspirer de
l'expérience de mes collègues
pour l'utiliser
5
29%
10
59%
1
6%
Dans certains cas mais le
protocole est perfectible
Non pas du tout
Près de 2/3 des sages-femmes ont été complètement convaincues par cette étude. Un
peu moins du tiers restant attend des améliorations. 1 sage-femme n’est pas du tout
satisfaite.
Commentaires libres des sages-femmes:
-
Frayeur suite à un ralentissement inexpliqué après le Nubain® (il s’agit du
tracé détaillé dans notre deuxième partie, qui a présenté un ralentissement
variable compliqué de 3 minutes, 30 secondes après le Nubain®, donc sans
-
-
rapport)
La posologie paraissait un peu élevée mais bonne efficacité
Protocole trop contraignant. Simplifier la prise en charge. Semble être une
analgésie efficace.
Efficace sur la douleur. Plus pratique à utiliser en IV. Surveillance
contraignante.
Attente des résultats pour juger de l’efficacité.
Habitude de le poser en IV : possibilité de régler le débit et de l’arrêter.
Surveillance dérangeante : réveil de la patiente.
85
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1.3.3
Analyse des résultats du questionnaire
88,9% des professionnels avaient déjà utilisé du Nubain®. Pourtant 35% n’auraient
pas utilisé du Nubain® si le protocole n’avait pas été écrit (et pour certains, malgré
leur expérience). Sur ces 35%, la moitié d’entre eux ont utilisé du Nubain® au cours
de l’étude. La mise en place du protocole a donc permis à ces sages-femmes
d’administrer du Nubain®.
 Les protocoles ont parfois la mauvaise réputation d’imposer un cadre
contraignant aux professionnels. Ici, on s’aperçoit plutôt que sans protocole,
certains professionnels sont effrayés ou ne pensent pas à utiliser l’ensemble de
leur droit de prescription. Le protocole a donc l’avantage d’avoir une
responsabilité collective rassurante.
44% des professionnels interrogés n’ont pas participé à l’étude. Pour 33% d’entre
eux, le protocole était trop contraignant au niveau de la surveillance (pour eux-
mêmes ou pour les patientes). Et pour 60% d’entre eux, ils affirment ne pas avoir
rencontré de cas en 6 mois. Il existe peut-être un défaut de diagnostic des troubles de
la phase de latence, rendant incorrecte l’identification des patientes qui pourraient
avoir du Nubain®.
La moitié des professionnels interrogés n’ont pas suivi le protocole. Parmi la moitié
qui a suivi le protocole, 3/5 font parties des sages-femmes qui n’auraient pas
administré le Nubain® hors du protocole. Les modifications concernent la voie
d’administration et la surveillance. Aucun professionnel n’a affirmé ne pas avoir
respecté la posologie alors que 56% de nos patientes n’ont pas reçu la bonne
posologie. (Bien que le changement de la posologie faisait partie des exemples donnés
pour illustrer les modifications possibles du protocole)
86
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chapitre 2 : Synthèse de l’étude
De notre étude nous pouvons retenir les points suivants :
2.1
Caractéristique de la population
Pour les critères généraux, il est difficile de comparer notre échantillon avec la
population de l’enquête nationale périnatale (non significatif à cause de l’écart
d’effectif important).
Nous pouvons simplement relever le fait qu’aucune grande multipare (>IIp) n’a été
inclue dans notre protocole. Nous pouvons supposer qu’elles ont été volontairement
exclues de l’étude, par peur d’un accouchement trop rapide.
Il y a également plus de magrébines dans notre échantillon. Nous ne pouvons pas dire
si la surreprésentation de cette population a influencé notre étude, notamment au
niveau des scores de douleur (notion de syndrome méditerranéen, nous y
reviendrons ultérieurement). Même si en pourcentage, cette caractéristique parait
significativement plus représentée dans notre échantillon, elle ne concerne en fait
que 3 patientes. Il est difficile d’en tirer des conclusions.
Il en va de même pour le tabac, les grossesses inopinées, le niveau d’étude,
l’implication du conjoint dans la grossesse, sa présence au moment des douleurs, la
participation ou non à la PNP, la précarité… Soit l’ensemble des facteurs de risque
identifiés dans notre première partie : les conclusions sont difficiles à tirer.
24 % des patientes ont présenté un ATCD d’épisode de faux travail. Les patientes
ayant eu un ATCD de faux travail sont peut-être plus à risque de récidives dystociques
comme dit dans notre première partie (7).
87
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
Il y a sensiblement plus de fœtus ≥ 3500 g dans notre échantillon (49% vs 34%) et
plus de nouveau-nés avec un PC ≥ 35 cm (56% vs 51%). Les fœtus aux biométries
plus importantes pourraient entraîner une sur-distension utérine. Or on sait que la
sur-distension utérine ou la disproportion foeto-pelvienne peut entraîner des
dystocies dynamiques, comme une hypocinésie d’intensité et/ou de fréquence,
responsable secondairement de dystocies de démarrages, et d’augmentation des
issues obstétricales dystociques (accouchement instrumental…). (8)
2.2
Innocuité du produit
Les dérivés morphiniques utilisés chez les femmes enceintes peuvent inquiéter les
professionnels : les craintes concernant Nubain® comme pour tout morphino-
mimétique, exprimées au cours de notre pratique en salle d’accouchement par
certains professionnels, sont les suivantes :
2.2.1
Côté maternel :
« Il y aurait beaucoup d’effets indésirables, comme pour la morphine »
20 patientes soit 80% des patientes n’ont pas eu d’EI. Pour les autres il y a eu
quelques nausées, vomissements et vertiges, donc aucun effet indésirable grave.
(Rappelons qu’il y a parfois une confusion entre vertige vrai et sensation
vertigineuse).
17 soit 68% des patientes n’ont pas eu de trouble de l’état de conscience. Les 32%
restant étaient dans un état de somnolence stimulable verbalement. Cet état peut au
contraire être recherché, à l’instar du MEOPA (mélange équimolaire d’oxygène et de
protoxyde d’azote). En effet, il permet à la patiente de se détacher de sa réalité
douloureuse. Il est donc important d’informer les patientes au préalable de cet effet,
comme pour le protoxyde d’azote, afin de ne pas les inquiéter.
Aucune patiente n’a nécessité l’appel de l’anesthésiste ou l’usage de naloxone.
 Notre étude est rassurante sur les effets secondaires maternels.
88
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
« Le col de l’utérus peut se relâcher et s’ouvrir brutalement, ce qui pourrait aboutir à
un travail trop rapide et donc empêcher les patientes d’avoir une APD »
Les modifications cervicales ont majoritairement été observées dans les deux heures
qui ont suivies l’injection du Nubain®. Nous ne pouvons pas affirmé précisément que
l’amélioration du score de Bishop est due au Nubain®. Nous nous contenterons de
supposer que si le Nubain® avait un véritable effet, celui-ci intéresserait plutôt les 2
heures qui suivent l’injection. Quoi qu’il en soit, les modifications cervicales n’ont pas
été brutales : au maximum +4 points sur le score de Bishop en 2h.
En outre, les patientes sont entrées en phase active du travail en moyenne au bout de
5,8 heures, et au minimum 1,5h après le Nubain®. En moyenne, l’accouchement a eu
lieu 12,9 heures après l’injection du Nubain® et au plus tôt 3h après. Il y a donc eu
une seule patiente qui a eu un travail rapide.
21 patientes soit 95% ont pu bénéficier d’une APD. La patiente qui a eu un travail
rapide n’a pas pu avoir de péridurale.
 Notre étude est rassurante sur ce point.
« Il y a des risques à effectuer une AG après du Nubain® »
Dans notre étude, il y a eu deux AG sans complications.
 Notre étude est donc relativement (au vu de l’effectif) rassurante sur les
craintes concernant les effets maternels du Nubain®.
89
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.2.2
Côté fœtal et néonatal
« Le Nubain® entraîne des perturbations du rythme cardio-fœtal »
Les sages-femmes ont témoigné du caractère mini-oscillé des tracés après
l’administration du Nubain®. Toutefois, sur les feuilles de recueil, peu d’entre eux
étaient qualifiés d’intermédiaires. Nous avons donc réévalué les ES au moment de
l’étude sur dossier. Même si la majorité des RCF ont effectivement objectivé une
baisse de l’oscillation et de la réactivité, au final en 3 heures, il y a eu 26% des tracés
qui sont devenus mini-oscillés avec un retour à la norme à 4h. On note donc que peu
de RCF sont réellement devenus intermédiaires, ce qui est finalement conforme à
l’interprétation des sages-femmes, relevée sur les feuilles de recueil. On peut donc
conclure que par abus de langage, les professionnels parlent de tracés mini-oscillés
pour des baisses de l’oscillation restant dans les normes, sans pour autant les
qualifier d’intermédiaires.
Au cours de la première heure, jusqu’à 26% des tracés étaient aréactifs avec un
retour à la norme au bout de 2h.
En 4h, nous avons observé 5 épisodes de ralentissement avec un rapide retour à la
norme.
 La baisse des oscillations des tracés est réelle. Toutefois, la majorité d’entre
eux est restée normale. Après chaque perturbation, un retour à la norme
rapide a été observé.
 Il reste toutefois difficile de savoir si les épisodes ponctuels de ralentissement
sont imputables au Nubain®.
90
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
« Les opioïdes agissant sur les récepteurs μ 2, ils peuvent entraîner une dépression
respiratoire, une bradycardie… La nalbuphine entraîne une sédation plus marquée : il
y a un risque que le nouveau-né ne respire pas à la naissance »
73% des scores d’Apgar à 1 minute de vie étaient égal à 10, 13% étaient ≤ 7. A 10
minutes de vie, ils étaient tous égal à 10.
4 enfants soit 17% ont nécessité une aide respiratoire transitoire, sous masque : 1 né
par césarienne, 2 nés par voie basse instrumentale et 1 né à 3h du Nubain®, avec un
Apgar remonté à 10 à 10 minutes de vie (et n’ayant pas nécessité d’autre prise en
charge). 1 a été muté en néonatalogie pour une courte durée.
Sur ces 4 enfants, on ne peut établir de lien potentiel entre la dépression respiratoire
et le Nubain® que pour l’enfant né dans un délai inférieur à 4 heures. Il n’aura par la
suite nécessité que d’’une simple stimulation, sans recours au pédiatre. Pour les
autres, il est difficile de faire le lien avec le Nubain®.
 D’après notre étude, les effets néonataux du Nubain® sont rassurants quand
l’accouchement survient plus de 4h après l’administration.
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2.3
Prise en charge de la douleur
La douleur n’a pas été systématiquement évaluée lors de l’étude. D’ailleurs, au cours
de notre pratique en salle de naissance, on remarque que la douleur est très rarement
évaluée de façon objective (par auto-évaluation). Il en va de même quant à la
satisfaction des patientes qui a été peu demandée lors de l’étude. Pourtant, cette
évaluation parait être primordiale pour adapter au mieux le traitement antalgique. On
peut se demander pourquoi :
-
Il existe peu de traitements antalgiques pour ces situations, et ils ne font que
rarement l’objet de titration, comme pour la morphine. Peut-être que pour les
professionnels, le niveau de douleur précis ne serait donc pas utile. Si une
patiente a mal, on décidera d’un traitement, mais celui-ci ne sera pas
-
forcément adaptable au score de douleur.
Peut-être aussi que les sages-femmes craignent d’être démunies si les
patientes, encouragées à exprimer leur ressenti, se cotent a des scores de
douleur très hauts, ou affirment leur insatisfaction quant à leur prise en
charge, après épuisement des solutions thérapeutiques disponibles.
« Le faux travail survient surtout la nuit »
Notre étude révèle que la douleur n’est pas soumise à un cycle circadien : il y a autant
de patientes qui ont vu leur douleur se révéler le jour que la nuit, et à des scores de
douleur similaires. Pourtant, les patientes ont tendances à être traitées plus
rapidement la nuit que le jour. Nous avons supposés que les raisons de cette
différence pourraient être les suivantes :
-
Il y a une différence d’activité entre le jour et la nuit. Les professionnels ont
-
Les professionnels sont peut-être plus sensibles à la douleur nocturne, puisque
-
donc souvent plus de temps pour s’occuper des patientes la nuit.
que celle-ci devient insomniante et peut être plus angoissante.
En outre, pour des raisons évidentes, si une prise en charge du travail est
possible, on préfèrera la repousser au lendemain matin, et plutôt soulager la
patiente pour qu’elle puisse se reposer.
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On note aussi que les patientes seraient plus vite soulagées le jour que la nuit,
probablement pour les raisons déjà évoquées (caractère insomniant et angoissant la
nuit).
« Il vaut parfois mieux savoir attendre pour avoir un diagnostic sûr avant de donner
un traitement antalgique »
Un traitement antalgique simple (ex : phloroglucinol, paracétamol) à l’entrée de la
patiente ne modifiera pas le diagnostic, et pourrait même permettre de le poser : si
les CU cessent, c’est qu’il s’agissait d’un faux travail.
Concernant la prise en charge immédiate des patientes qui consultent pour CU
douloureuses, on remarque deux attitudes différentes :
-
soit administrer un traitement simple (phloroglucinol +/- paracétamol) avant
-
soit ne rien administrer avant la réévaluation
l’expectative
Le phloroglucinol est le traitement le plus plébiscité en première intention. En cas
d’échec du Spasfon®, le traitement de deuxième intention est variable.
En tenant compte de l’expectative et du moment de réévaluation, on peut considérer
comme correct un délai de 2h, avant de refaire le point et de choisir une prise en
charge. Or, seules 7 patientes ont reçu du Nubain® dans les 2h qui ont suivies la
survenue de leur douleur. En outre, 7 patientes l’ont reçu au-delà de 6h. En moyenne
les patientes attendent 3,9 h avant de recevoir un traitement antalgique alors que
82% d’entre elles se cotent à des scores de douleur supérieur à 7, soit une douleur
très intense à insupportable.
Plusieurs professionnels ont reconnu ne pas vouloir administrer du Nubain® dans les
2h. En effet, pour eux, il s’agirait d’une décision trop précipitée, compte tenu du
caractère potentiellement dangereux du produit.
Nous pouvons nous demander pourquoi les professionnels sont réfractaires à traiter
la douleur rapidement :
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-
Ce produit inquiète-t’-il tant, qu’il ne doive rester qu’un traitement de dernier
-
Le service de salle d’accouchement ayant pris des dispositions pour faciliter
recours ?
les poses d’APD, les anesthésistes étant rapidement disponibles, les
professionnels ont pris l’habitude de poser des APD relativement tôt. Les
sages-femmes estiment donc peut-être qu’il vaut mieux attendre un peu afin
de poser une APD, qu’administrer du Nubain pourrait entrainer un retard dans
la pose d’APD, à cause d’une éventuelle potentialisation des produits
-
d’anesthésie avec la nalbuphine.
En outre, les APD sont parfois posées à moins de 3 cm. Si les patientes sont
très algiques, certains vont préférer poser une APD même sur un col
relativement défavorable (cas surtout observé pour les déclenchements)
plutôt que d’attendre que le col évolue avec un autre antalgique : le Nubain®
par exemple.
Certaines équipes dans d’autres maternités ont plutôt fait le choix d’une prise
en charge antalgique plus active en phase de latence, afin que les conditions
locales deviennent vraiment favorables. Elles décident donc de décaler la pose
d’APD afin que le diagnostic de mise en travail soit certain, donc pas avant « 3
bons cm ». Même si l’APD reste le moyen antalgique le plus efficace lors du
travail obstétrical, on préconise de ne pas la poser trop tôt (pas avant que le
diagnostic de début de travail ne soit certain) ce qui pourrait perturber la
dynamique.
Les deux attitudes sont discutables.
Peu de maternités ont fait le choix d’un protocole régissant la prise en charge de la
douleur en pré-travail. Les patientes sont donc tributaires des habitudes des
praticiens ce qui peut engendrer des différences et donc des inégalités de prise en
charge. On peut penser que les professionnels apprécient cette liberté et cette
indépendance dans leurs prescriptions.
On note surtout que peu de sages-femmes usent de l’intégralité de leur droit de
prescription, et que finalement, certains s’en priveraient même, en l’absence de
protocole.
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2.4
Administration du Nubain®
Le Nubain® effraie les professionnels qui craignent un peu son utilisation. Même si
peu de professionnels l’ont notifié dans leurs questionnaires, ce sont des remarques
qui ont été régulièrement entendues lors de l’étude.
Il y a peut-être une méprise sur les critères d’inclusion du Nubain® : il peut être
donné aux faux-travails, aux dystocies de démarrage, aux déclenchements (à la
maternité de Chambéry c’est un traitement courant voire quasi systématique pour les
déclenchements) et pour les RPM qui ne nécessitent pas de prise en charge
obstétricale active et rapide (en cas d’infection par exemple).
Il y a peut-être des difficultés à poser ces différents diagnostics. Un protocole pourrait
sûrement permettre de clarifier et de distinguer les différentes situations de la phase
de latence, et leur prise en charge.
2.5
Respect du protocole
En tout 66% des patientes n’ont pas reçu la posologie préconisée. 88% des erreurs de
sous dosage correspondent à l’administration d’une ampoule complète par patiente
en ne tenant pas compte de la dose/kilo préconisée.
Différentes raisons pourraient expliquer cela :
-
limite imposée aux sages-femmes par leur réglementation professionnelle
(code de la santé publique) malgré le protocole de service
économie de la deuxième ampoule dans laquelle on aurait prélevé que
quelques dixièmes de millilitres
par habitude
par méconnaissance du protocole
difficulté ou refus des équipes à faire des calculs de dose (similitude
remarquée avec l’insuline, l’héparine…)
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Dans 60% des cas les professionnels ont ignoré la voie d’administration préconisée
par le protocole au profit de la voie IV. Les raisons évoquées sont les suivantes:
-
cette voie est jugée moins douloureuse par les professionnels et les patientes
les professionnels sont rassurés par le fait d’avoir une VVP d’abord (bien que
la VVP faisait déjà partie de nos conditions de préparation)
l’administration dans une poche de NaCl permet de régler voire d’arrêter le
débit en cas d’effets indésirables de survenue rapide.
La surveillance materno-fœtale varie également selon les professionnels, malgré le
protocole, et le fait que nous avions adapté celui-ci aux remarques des sages-femmes
(suppression de la prise régulière de la saturation en oxygène, de la pression
respiratoire, du pouls et de la TA).
Toutes les patientes n’ont donc pas été surveillées de la même façon. Les raisons
évoquées ou probables sont les suivantes:
-
habitudes du professionnel dans d’autres établissements
-
trop contraignante pour le praticien
-
-
surveillance trop contraignante pour la patiente
manque de temps pour l’évaluation
il n’y a pas de consensus reconnu pour la surveillance monitoring après
l’injection du Nubain®. La majorité des maternités préfère ne pas mettre d’ES
immédiatement après l’injection. Les raisons évoquées sont les suivantes :
o le Nubain® ayant pour but de détendre les patientes, en les détachant
de la réalité de leur douleur, le monitoring provoque un effet contraire,
de retour à cette réalité
o Le Nubain® est connu pour entraîner une baisse des oscillations du
RCF transitoire, sans pour autant avoir un impact sur le pronostic
néonatal, à l’instar des corticoïdes. Son innocuité sur le fœtus étant
prouvée, il n’est pas nécessaire d’imposer cette surveillance. La
surveillance habituelle suffit.
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Conclusion de l’adhésion au protocole :
N’étant pas dans un centre hospitalier universitaire (CHU), les sages-femmes n’ont
pas l’habitude des protocoles d’étude qui se veulent forcément plus contraignants
qu’un protocole validé ou que des habitudes de service. Mais c’est justement grâce à
ces études rigoureuses que ces protocoles se valident.
Il sera par contre utile et important de tenir compte des avis et des remarques, en vue
d’élaborer un protocole de service. La voie d’administration pourra être laissée au
choix du professionnel. Si le calcul de la posologie est un frein à l’usage de ce
traitement, une posologie unique pourrait être adoptée. N’étant plus dans le cadre
d’une étude, un allégement de la surveillance pourra être envisagé.
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Chapitre 3 : Discussion
3.1
Evaluation de la douleur
La première partie de notre étude a démontré l’ensemble des effets de la douleur. La
deuxième partie a prouvé que les patientes se cotaient à de hauts seuils de douleur.
Pourtant, hors du protocole, la douleur est rarement demandée. Les sages-femmes
sont attentives à la douleur puisqu’elle la qualifie régulièrement dans les dossiers :
« patiente algique » « soulagée » mais il s’agit d’avis subjectifs. Tous les professionnels
n’ont pas la même empathie. De nombreuses études ont démontrées l’intérêt de
l’auto-évaluation (patients plus et mieux traités qu’avec l’hétéro-évaluation). Elle
permet d’être moins aléatoire et de ne pas se laisser influencer par les
interprétations, l’empathie variable et les jugements.
Les patientes sont capables de se coter correctement. Même si lors des examens des
patientes, il y a beaucoup de critères à relever par les sages-femmes, la douleur n’est
pas à oublier. L’EN ne nécessite que peu de temps. En outre, impliquer les patientes
dans la prise en charge de leur douleur peut leur permettre de sentir l’équipe plus à
leur écoute, et de se sentir inclue dans le processus du soin.
Nous tenions également à rappeler que l’évaluation et la prise en charge de la douleur
sont des obligations légales (et morales), notamment pour l’accréditation des
établissements de soin, ce qui a été reprécisé par la circulaire DGS du 24 septembre
1998 :
« la qualité de la prise en charge de la douleur constituera une des clauses
relatives à la qualité dans les contrats d'objectifs et de moyens conclus entre les
établissements de santé et les agences régionales d'hospitalisation. […] elle sera
prise en compte dans la procédure d'accréditation conduite par l'agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) » (35)
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Et selon l’article L1110-5 du code de la santé publique, créé par la Loi n°2002-303 du
4 mars 2002 - art. 3, JORF 5 mars 2002 (36):
« Toute personne a [...]le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de
bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la
meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. […]
Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celleci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.
[…]»
Comme nous l’avons dit précédemment, nous voulions également revenir sur la
notion de « syndrome méditerranéen », dont on entend régulièrement parlé lorsqu’il
s’agit d’évaluer la douleur. (« Ce syndrome décrit en effet des réactions somatiques et
des malaises ressentis par certains soignés d’origine étrangère (remplacement d’un
symptôme par un autre, plaintes multiples, maux diffus, volubilité anxieuse, état de
prostration, sentiments de persécution, crise de nerfs, etc.). Il s’agit de réactions
rapportées à leurs difficultés d’adaptation au système de soins hospitalier, et plus
globalement à la complexité de leur situation de migrants »((37)))
Il arrive que les professionnels soient mal-à-l’aise face à cette volubilité. Parfois, lors
d’hétéro-évaluation de la douleur, on observe un abaissement, conscient ou non, de
l’évaluation de la douleur. En effet, l’intensité des plaintes de ces patientes est parfois
rapidement mise sur le compte de leur origine étrangère, plus que sur un réel
ressenti douloureux. C’est une erreur : nous l’avons vu, pour un même stimulus, les
ressentis peuvent être très variables. Or c’est ce dernier qui doit être pris en compte,
car c’est bien la sensation douloureuse que l’on cherche à traiter. On devrait donc au
contraire être plus vigilent aux personnes manifestant leur douleur de façon vive.
 Nous pouvons donc nous interroger sur la stratégie à mettre en place afin que
la douleur des patientes soit demandée de façon plus systématique et
renseignée dans le dossier, et ce à tout moment du travail.
99
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3.2
Prise en charge de la douleur
Nous l’avons vu, elle est très variée. Certains professionnels préfèrent attendre le
diagnostic après 1 à 2h d’expectative, puis le temps de réévaluation, avant de décider
du traitement de la douleur. Nous pouvons nous demander si ce délai est vraiment
nécessaire. Ne devrait-on pas d’emblée prévoir pour chaque patiente consultant pour
des CU douloureuses un traitement antalgique ? Ou cet intervalle ne peut-il pas être
raccourci ?
Nous l’avons vu, en moyenne, les patientes attendent près de 4h, et à des hauts scores
de douleur, avant d’avoir un traitement antalgique. Au vu de l’ensemble des effets
néfastes de la douleur que nous avons mis en lumière dans notre première partie, un
traitement plus rapide est à souhaiter.
 Nous pourrions peut-être créer un groupe de travail pour élaborer un
protocole de prise en charge de la douleur en pré-travail, afin de proposer une
solution égalitaire à chaque patiente.
3.3
Le Nubain®
Contrairement à beaucoup de maternités de Rhône-Alpes, (HFME, Mâcon, Ambérieu-
en-Bugey, Chambéry, Chalon-sur-Saône, Saint-Etienne…) le Nubain® n’est pas très
plébiscité par les sages-femmes de Fleyriat. Cela peut s’expliquer par un manque
d’habitude à recourir à ce produit, par une sous-estimation de ses effets positifs, ou à
une surestimation de ses effets indésirables. C’est un traitement dont on parle très
peu au cours de la formation initiale (à l’instar de la phase latence d’ailleurs). Là
encore, un protocole de service pourrait inciter le personnel à avoir recours plus
facilement au Nubain®, et donc assurer une meilleure satisfaction maternelle.
En effet, lors des discussions avec les
patientes pour leur demander des
renseignements complémentaires absents de leurs dossier, beaucoup d’entre elles
étaient très reconnaissantes quant à la mise en place du protocole d’étude et
recommandait vivement un usage plus généralisé du Nubain®.
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C’est aux professionnels de tout mettre en œuvre pour préserver ces patientes de la
souffrance. Encore une fois nous n’avons pas une obligation de résultat, certes, mais
bien de moyen.
L’efficacité et l’innocuité du Nubain® ont été démontrées, par notre étude. C’est
également un antalgique utilisé quotidiennement par beaucoup de maternités, dont
les sages-femmes et leurs patientes sont très satisfaites. Il n’y a donc aucune raison de
ne pas en faire un produit du quotidien dans la pratique professionnelle en salle de
naissance.
3.4
Diagnostic en pré travail
Au vu de notre étude, de notre formation initiale, et de la revue de la littérature, on a
le sentiment qu’il persiste un flou ou certains désaccords au sujet des perturbations
de la phase de latence. Ainsi, dans les dossiers on ne voit jamais apparaître clairement
le diagnostic de faux travail ou de dystocie de démarrage. On se demande alors
comment peut-on définir un pronostic et adapter une prise en charge adéquate en
l’absence de diagnostic ? Surtout au sujet de la dystocie de démarrage. Il n’y a aucune
conduite à tenir préconisée. Comme elle n’est jamais identifiée comme telle, il y a
donc rarement d’appel du médecin pour cette cause, alors qu’il s’agit bien d’une
pathologie. Et donc il y a souvent un défaut de prise en charge.
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Chapitre 4 : Pour aller plus loin
Des études complémentaires seraient intéressante, peut être multicentriques pour
avoir plus de cas, être plus significatif et inclure des CHU afin d’avoir une meilleure
adhésion aux protocoles.
Nous pensons utile d’étudier les critères qui pourraient être des facteurs de risque de
troubles de la phase de latence. Cette étude nous permettrait peut-être de pouvoir
avoir une influence sur les facteurs de risque identifiés.
Nous pourrions également vérifier si les critères que nous avons identifiés dans notre
première partie comme ayant un impact sur la douleur, jouent vraiment un rôle dans
celle-ci. Avoir conscience des fragilités plus importantes de certaines populations
concernant la gestion de la douleur, permettrait peut-être d’avoir une attitude plus
rapide, vis-à-vis d’un traitement antalgique.
Initialement, nous avions également lancé notre étude dans la maternité de Chambéry
(mais nos feuilles de recueil ont été égarées avant que nous puissions les récupérer).
A cette occasion, les sages-femmes de Chambéry nous avaient soumis l’idée de
chercher si la présence du père au moment de l’administration du Nubain® jouait un
rôle dans l’abaissement de la douleur. Deux hypothèses étaient alors défendues : la
présence du conjoint qui soutient la mère renforce l’antalgie procuré par le Nubain® ;
ou au contraire, la présence du père raccroche la mère à la réalité et l’empêche de se
laisser aller à somnoler, ce qui nous l’avons vu, est un des effets recherchés du
Nubain® (somnolence qui parfois inquiète le conjoint qui peut alors projeter son
inquiétude sur la mère).
Enfin, une étude sur les effets de la morphine serait intéressante, puisque cet objectif
faisait initialement partie des nôtres. Cela permettrait de savoir s’il existe des
différences en termes d’innocuité et d’efficacité, et d’offrir encore un autre traitement
possible pour la prise en charge de la douleur.
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En conclusion : il parait évident de toujours chercher le meilleur moyen de prendre
en charge efficacement la douleur. La douleur représente une des parts les plus
importantes des inquiétudes maternelles quant à leur accouchement. Nous avons
beaucoup progressé sur sa prise en charge lors de la phase active, avec la mise en
place d’APD facilité, mais quand est-il du pré-travail ? La place que la douleur et sa
prise en charge devraient avoir au sein de notre métier est à rappeler régulièrement.
Proposition
Notre étude nous a permis de voir que les points suivants sont perfectibles :
-
-
Délai de prise en charge de la douleur: il peut être réduit. On pourrait même
préconiser un traitement de première intention à délivrer immédiatement,
avant l’expectative
Diagnostic et identification des patientes nécessitant un traitement
complémentaire
Traitement antalgique de deuxième intention rapide
Réduction global du temps et du niveau de douleur
Auto-évaluation systématique du seuil de douleur des patientes : adapter au
fur et à mesure la prise en charge et avoir un langage commun pour assurer
une bonne relève
Le questionnaire nous a permis de tirer les conclusions suivantes :
Il est important que nous transmettions au service nos résultats. Ils permettront
peut-être à certains professionnels d’être rassurés, à d’autres d’être encouragés dans
leur prescription du Nubain®. Nous espérons ainsi pouvoir créer un groupe de
réflexion, voire élaborer un groupe de travail afin de proposer un nouveau protocole
répondant mieux aux attentes des soignants.
Nous avons donc écrit une ébauche de protocole, qui pourrait servir de base de
travail, dans l’optique de créer un protocole de service. (Cf. Annexe 6)
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Conclusion
La prise en charge de la douleur est une préoccupation majeure pour les soignants. Il
s’agit presque d’une constante en salle d’accouchement, du pré-travail aux suites de
couches. Toutefois, le pré-travail est souvent occulté, dans l’attente de poser une APD.
Nous nous étions donc fixés comme objectif de proposer une prise une charge
antalgique des troubles de la phase de latence, à travers l’expérimentation d’un
nouveau protocole. Après recrutement de 25 parturientes concernées par cette
problématique, nous avons constaté que la Nalbuphine est un produit efficace et sûr.
En effet, nous avons observé une baisse de 71% des patientes concernées par une
douleur très intense à intolérable, avec une moyenne de -3 points de score de
douleur, en 30 minutes, ainsi que son innocuité sur un plan maternel et fœtal. Les
patientes ont vivement exprimé leur soulagement et leur gratitude quant à sa mise en
place.
Nous avons également remarqué que la douleur n’est pas systématiquement
demandée aux patientes et que les délais de traitement sont trop longs au vu des
scores de douleur auxquels les patientes se cotent. Les diagnostics des différentes
situations en phase de latence sont rarement posés. On relève un défaut ou une
hétérogénéité des prises en charge en fonction des professionnels, ce qui entraîne
des inégalités pour les patientes.
La phase de latence étant peu abordée dans la formation initiale et dans les manuels
d’obstétrique, un groupe de travail sur la mise en place d’un protocole définissant les
divers troubles de la phase de latence et leurs conduites à tenir, antalgique et
obstétricale, permettrait sans doute un perfectionnement de l’équipe et une meilleure
prise en charge des patientes.
Enfin, nous ouvrons les possibilités de poursuivre les études sur l’évaluation du
second traitement que nous voulions étudier : la morphine, et de comparer les deux
sur des échantillons plus importants. A postériori, un travail sur la pratique
professionnelle des sages-femmes en pré-travail pourrait être entrepris pour voir les
évolutions dans les prises en charges, et améliorer ce qui pourrait encore l’être.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Bibliographie
1. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams obstetrics.
23rd ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2010.
2. Schaal J-P. Mé canique et techniques obsté tricales. 4è me é dition. Montpellier:
Sauramps mé dical; 2012.
3. Déterminisme de la parturition : http://www.uvmaf.org
4. Lansac J, Marret H, Oury J-F. Pratique de l’accouchement. 4e édition. Issy-lesMoulineaux (Hauts-de-Seine) Masson; 2006.
5. Thoulon J-M, Pasquier J-C, Audra P. Surveillance du travail: [avant, pendant et
aprè s l’accouchement]. Paris: Masson; 2003.
6. Cabrol D, Pons J-C, Goffinet F. Traité d’obsté trique. Paris: Flammarion mé decinesciences; 2003.
7. Tay SK. Spurious labor: a high risk factor for dysfunctional labor and fetal distress.
8. Lansac J, Dystocie dynamique http://umvf.biomedicale.univ-paris5.fr
9. Cammu H, Clasen K, Van Wettere L, Derde MP. « To bathe or not to bathe » during
the first stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1994 Jul;
10. Extrait des Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique – Tome XXXI publié le
12.12.2007 http://www.cngof.asso.fr
11. Réseau Aurore ; Protocole
http://www.aurore-perinat.org/
12.
2013
Déclenchement
artificiel
du
travail
www.sfar.org
13. Beaulieu P. Pharmacologie de la douleur, Presses de l’Université de Montré al;
2005
14. Charte du patient hospitalisé www.sante.gouv.fr/la-charte-de-la-personnehospitalisee-des-droits-pour-tous.html
15. Dr Mosnier. Les agents de l’anesthésie. Ecole de Sage-Femme de Bourg-enBresse, Université Lyon 1; 2006.
16. J. Pottecher,, D. Benhamou. Douleur et analgésie obstétricales -. Journal de
gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction. mai 2004;33(3):179‑191.
105
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
17. NYSORA - The New York School of Regional Anesthesia - Spinal Anesthesia
http://www.nysora.com/techniques/neuraxial-and-perineuraxialtechniques/landmark-based
18. Lyrenäs S, Nyberg F, Lindberg B, Terenius L. Cerebrospinal fluid activity of
dynorphin-converting enzyme at term pregnancy [Obstet Gynecol. 1988]
19. Sander HW, Kream RM, Gintzler AR. Spinal dynorphin involvement in the
analgesia of pregnancy: effects of intrathecal dynorphin antisera [Eur J Pharmacol.
1989]
20. Tomimatsu T, Kakigano A, Mimura K, Kanayama T, Koyama S, Fujita S, et al.
Maternal hyperventilation during labor revisited: its effects on fetal oxygenation.
Reprod Sci. nov 2012; 1169‑1174.
21. Haruta M, Funato T, Naka Y, Saeki N. Effects of maternal hyperventilation and
oxygen inhalation during labor on fetal blood-gas status. Nippon Sanka Fujinka
Gakkai Zasshi. sept 1988;40(9):1377‑1384.
22. Carter AM, Gronlund J. Contribution of the Bohr effect to the fall in fetal PO2
caused by maternal alkalosis. J Perinat Med. 1985;13(4):185‑191.
23. Lederman RP, Lederman E, Work BA Jr, McCann DS. The relationship of
maternal anxiety, plasma catecholamines, and plasma cortisol to progress in labor.
Am J Obstet Gynecol. 1 nov 1978;132(5):495‑500.
24. Morishima HO, Yeh MN, James LS. Reduced uterine blood flow and fetal
hypoxemia with acute maternal stress: experimental observation in the pregnant
baboon. Am J Obstet Gynecol. 1 juin 1979;134(3):270‑275.
25. Wall PD, Melzack R, Bonica JJ, éditeurs. Textbook of pain. Edinburgh ; New York:
Churchill Livingstone; 1984. 866 p.
26. Arrêté du 12 octobre 2011 fixant la liste des médicaments que peuvent
prescrire les sages-femmes et portant abrogation de dispositions réglementaires |
Legifrance
[Internet].
[cité
9
janv
2014].
Disponible
sur:
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000024686131&d
ateTexte=&categorieLien=id
27. Kim T-H, Kim J-M, Lee H-H, Chung S-H, Hong Y-P. Effect of nalbuphine
hydrochloride on the active phase during first stage of labour: a pilot study. J Obstet
Gynaecol. nov 2011;31(8):724‑727.
28. Nicolle E, Devillier P, Delanoy B, Durand C, Bessard G. Therapeutic monitoring of
nalbuphine: transplacental transfer and estimated pharmacokinetics in the neonate.
Eur J Clin Pharmacol. 1996
106
BOUZRIBA
(CC BY-NC-ND 2.0)
29. Giannina G, Guzman ER, Lai YL, Lake MF, Cernadas M, Vintzileos AM.
Comparison of the effects of meperidine and nalbuphine on intrapartum fetal heart
rate tracings. Obstet Gynecol. sept 1995
30. Amin SM, Amr YM, Fathy SM, Alzeftawy AE. Maternal and neonatal effects of
nalbuphine given immediately before induction of general anesthesia for elective
cesarean section. Saudi J Anaesth. oct 2011
31. Protocole réseau périnatal Aurore. Allaitement maternel. Antalgiques et anti
inflammatoires. 2011.
32. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, et al.
Part 11: Neonatal resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. Circulation. 19 oct 2010
33.
Marqueurs de l’asphyxie per-partum http://www.cngof.asso.fr
34. Akrich M, Laborie F. De la contraception à l’enfantement l’offre technologique en
question. Paris; Montré al: L’Harmattan; 1999.
35. Circulaire DGS 98-586 du 24 Sep 1998
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/circulaire_DGS_DH_98_586_240998.pdf
36. Code de la santé publique - Article L1110-5
http://www.legifrance.gouv.fr/
37. Documents de Recherches en Médecine Générale novembre 2007 n° 64
http://www.sfmg.org/
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexes
BOUZRIBA
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Annexe 1 : Protocole d’analgésie du pré-travail obstétrical à
Mâcon
I. En traitement de première intention lors de douleurs de pré-travail :
•
•
Dafalgan® : 1gr per os maximum 4X/ 24heures,
Spasfon Lyoc®: 2 comprimés dispersibles,
Réévaluer la douleur à H+1 :
Si EN > 4 : Associé Lamaline® suppositoire 1 suppositoire + Spasfon Lyoc®: 2 cps dispersibles
Réévaluation de la douleur à H+ 3 :
Si EN>4 : Refaire Lamaline® suppositoire 1 prise
Réévaluation H+6 :
Si EN > 4 : Passer au niveau supérieur, Nalbuphine (Nubain®) IM, IV ou PCA Nubain®
Si persistance au bout de 6 heures d’une EN>4, passer aux antalgiques Morphiniques intraveineux
(Traitement de 2eme Intention).
II. En traitement de deuxième intention lors de douleurs de pré-travail:
Seule la Nalbuphine (Nubain®)-ampoule dosée à 20mg (analgésique central de type morphinique)
sera administrée. La posologie maximale ne doit pas dépasser 20 mg par voie Intra Musculaire pendant
le travail. (Sauf contre-indication à cette voie d’admission exemple anticoagulant et antiagrégant)
Son usage est limité au début du travail et à une seule ampoule par patiente
• Action au bout de 15 minutes en SC et IM,
• Pic plasmatique après une injection en IM est de 30 minutes,
• Effet plafond de la Nalbuphine=0,5 mg/kg,
Analgésie du pré travail voie IM :
Pour un poids de la maman de moins de 60 kg :
 ½ ampoule, soit 10 mg Nalbuphine (Nubain®) en IM avec la possibilité de renouveler une
seule fois, après un délai de 3 heures.
Pour un poids de la maman entre 60 kg et plus:
 1 ampoule soit 20 mg de Nalbuphine (Nubain®) en IM en une fois chez parturientes.
Analgésie du pré travail en IV (Quelque soit le poids) :
Soit voie IV si la patiente est perfusée. Dans ce cas il sera possible de faire 2 injections de 10 mg de
Nalbuphine (Nubain®) en IV délai de réinjection 4Heures (Dans une poche de Nacl 9 per mille de 50
ml)
Soit PCA Nalbuphine (Nubain®) : 3mg de Nalbuphine (Nubain®) par bolus délais réfractaire 10
minutes, dose maximale 20 mg au total. ( Protocole en cours de mise en place sur Crossway)
Si persistance au bout de 6 heures d’une EN>4, après administration des antalgiques
morphiniques intra-veineux , passer à l’analgésie par Péridurale.
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Annexe 2 : Protocole de l'analgésie du pré-travail à Fleyriat
NALBUPHINE (NUBAIN®) EN ANALGESIE DU PRE TRAVAIL
Validation :
Mme le Docteur LENSEL
Médecin anesthésiste
Approbation :
Mr le Docteur BARRE
Médecin pédiatre – Chef du PME
Mme le Docteur BOIS
Médecin gynécologue-obstétricien
Date d’application : 15 Juillet 2013
1) Indications :
Analgésie du pré travail : faux travail, dystocie de démarrage
2) Contre-indications :
Tracé intermédiaire ou pathologique
Prématurité < 36 SA
Grossesse gémellaire
Accouchement est imminent (dans les 2 h)
Association avec les morphiniques agonistes purs
Hypersensibilité à l’un des composants
Syndrome abdominal douloureux non diagnostiqué
3) Préparation :
-Mise en place d’une voie veineuse périphérique
-Enregistrement du rythme cardiaque fœtal 30 à 40 minutes avant administration
-Ampoule de Nalbuphine 20 mg (2 ml)
-Injecter 1 dose unique de 0,3mg par kg jusqu’à 30 mg maximum, dans une seringue de 3 ml.
De 60 à 69 kg  18 mg de Nalbuphine soit 1.8 ml
De 70 à 79 kg  21 mg de Nalbuphine soit 2.1 ml
De 80 à 89 kg  24 mg de Nalbuphine soit 2.4 ml
De 90 à 100 kg  27 mg de Nalbuphine soit 2.7 ml
100 kg et plus  30 mg de Nalbuphine soit 3 ml DOSE MAXIMALE
-Injecter le Nubain® par voie sous cutané
-Poursuite de la surveillance du RCF pendant 2 heures
-Surveillance maternelle 30 minutes, 1 heure et 2 heures après l’injection.
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4) En cas de dépression respiratoire
-Maternelle : En cas de dépression respiratoire identifiée par une somnolence, une FR < 10/min
et/ou une SaO2 < 94, administration de Naloxone (Narcan®) Ampoule de 0.4 mg/1 ml
(antagoniste pur, spécifique et compétitif des morphiniques).
Appel de l’anesthésiste.
Posologie : 1 ampoule de 0.4 mg à diluer dans 10 ml de sérum physiologique. Injecter en IV 2 ml
toutes les 2 minutes jusqu’à récupération d’une FR > 12/min et d’un état d’éveil satisfaisant.
-Néonatale : Le nouveau-né peut présenter une détresse respiratoire transitoire d’origine
morphinique. La Naloxone n’est pas recommandée en salle de naissance pour les nouveau-nés
présentant une dépression respiratoire secondaire à l’administration de morphiniques chez la
mère. Une assistance ventilatoire est alors préconisée jusqu’à récupération d’une fonction
respiratoire satisfaisante 1. La présence du pédiatre est requise.
5) Surveillance néonatale
La durée de la demi-vie pour le nouveau-né est de 4 heures. Des signes de dépression respiratoire
peuvent donc être observés chez le nouveau-né pendant ce délai : bradypnée, apnée,
désaturation, hypotonie, bradycardie.
- Si la mère a reçu de Nalbuphine (Nubain®) 4 heures avant l’accouchement : il existe peu
de risques pour le nouveau-né. Réaliser une surveillance habituelle dans les 2 premières
heures de vie.
- Si la mère a reçu du Nalbuphine (Nubain®) entre 2 et 4 heures avant l’accouchement :
surveillance de l’enfant toutes les 15 min pendant les 2 premières heures de vie.
- Si la mère a reçu du Nalbuphine (Nubain®) moins de 2 heures avant l’accouchement :
appel du pédiatre. Surveillance de l’enfant toutes les 15 min pendant les 2 premières
heures de vie et poursuivre la surveillance au-delà des 2 heures en salle de naissance. Les
sages-femmes et auxiliaires de l’unité de maternité devront être prévenues pour que la
surveillance soit poursuivie jusqu’à 4 heures de vie.
6) En cas d’analgésie ou d’anesthésie générale ultérieure de la patiente
Informer l’anesthésiste de la posologie et heure d’injection.
7) Allaitement maternel
En cas d’utilisation au cours de l’accouchement ou en anesthésie, l’enfant allaité est exposé à
moins de 1% de la dose maternelle ajustée au poids. L’initiation ou la reprise de l’allaitement
est donc possible dès que l’état d’éveil maternel le permet 2.
1
Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 11. Neonatal Resuscitation. Circulation
2010 ; 122 : S516-38
2
Allaitement maternel. Antalgiques et anti inflammatoires. Protocole réseau périnatal Aurore validé le 15/09/2011.
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Patiente avec des CU douloureuses et mal supportées,
membranes intactes, Bishop < 7
Expectative 1 à 2h
Réévaluation : col inchangé:
ES pendant 30 min.
Si normal : administration thérapeutique de Nubain® : Injecter 1 unique dose de 0,3 mg/
kg en SC
Surveillance maternelle au bout de 30 minutes, à H1 et H2
Poursuivre le tracé du RCF pendant 2h.
Tracé
intermédiaire
ou
pathologique
Tracé
normal
Arrêt ES
Poursuivre le
tracé
+
Avis médical
Réévaluation à
H4 pendant 30'
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CU espacées,
rares,
presqu'indolores
CU présentes, pas
de modification
cervicale
Faux travail
END <3
Examen foetomaternel rassurant
Elément
pathologique
RAD : ...h...
Avis médical
Prise en charge du
travail : ...h...
Examen foetomaternel rassurant
CU présentes,
modification
cervicale
END>3
Début de travail
Elément
pathologique
Avis médical
médical
Avis
Expectative
Prise en charge du
travail : ...h...
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Annexe 3 : Feuille de recueil de protocole Nubain de Fleyriat
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Annexe 4 : Classification des RCF selon FIGO
Classification du RCF
RCF normal
Fréquence cardiaque de départ
Variabilité et réactivité
• 5-25 bpm
• 110-150 bpm
• Accélérations
Décélérations
• Décélération précoce
• Décélération variable non compliquée d'une
durée < à 60 sec et une perte < à 60 bpm
• 100-110 bpm
• > à 25 bpm sans accélérations
• 150-170 bpm
RCF intermédiaire
• court
épisode
• Décélération variable non compliquée d'une
• < à 5 bpm pendant plus de 40 min
durée < à 60 sec et une perte > à 60 bpm
de bradycardie
L'accumulation de plusieurs caractéristiques intermédiaires équivaut à un RCF anormal
• 150-170 bpm et une variabilité réduite
• < à 5 bpm pendant plus de 60 min
RCF anormal
• > à 170 bpm
• courbe sinusoïdale
• bradycardie persistante
RCF préterminal
Absence totale de variabilité et de
réactivité
• Décélération variable compliquée d'une
durée de plus de 60 sec
• Décélérations tardives répétées
Avec ou sans décélérations ou
bradycardies
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Annexe 5 : Questionnaires aux sages-femmes du CHB
Bonjour, l’étude prospective sur l’utilisation du Nubain® étant finie, nous avons pu constater que peu de patientes avaient reçue du Nubain® (25 cas en 7 mois). Pour comprendre ce qui a pu freiner l’application du
protocole, et pour apporter un complément à mon étude, je souhaiterais s’il vous plait avoir votre avis sur le Nubain®:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Depuis combien de temps êtes-vous sage-femme
 < 5 ans
 entre 5 et 10 ans
 entre 10 et 30 ans
 > 30 ans
(ex : voie d’injection, posologie : toujours 20mg, surveillance….)
7.
Aviez-vous déjà utilisé du Nubain® avant cette étude ?
 Oui dans un autre établissement
 Oui dans cet hôpital
 Non
8.
Avez-vous participé à cette étude en administrant du Nubain®?
 Oui une fois
 Oui plusieurs fois
 Non
9.
Auriez-vous de vous-même administré du Nubain® si le protocole de service n’avait pas
été élaboré ?
 Oui
 Non
Si non, cochez la ou les réponses qui vous concernent en priorité?
 Manque d’informations sur le protocole
 Manque de recul sur les effets du Nubain®
 Crainte des effets secondaires ou indésirables du produit
 Manque de temps pour surveiller les patientes
 Surveillance trop contraignante pour les patientes (exemple: durée du monito)
 Cas non rencontrés pendant la durée de l’étude
 Autres, précisez…………………………………………………………………………………………………
Si oui, avez-vous suivi le protocole ?
 Oui
 Non j’ai modifié : ……………………………………………………………………………………………
Cocher la/les raison(s) qui vous pousseraient à utiliser du Nubain®
 Son efficacité sur la douleur
 Pouvoir proposer quelque chose aux patientes
 Son possible effet sur les cols défavorables
 Son innocuité démontrée
 Aucune
Cocher la/les raison(s) qui pourraient vous freiner à utiliser du Nubain®.
 Les modifications du RCF
 C’est un produit peu connu ou dont on se sert peu au CHB
 Les effets secondaires maternels
 Le risque de détresse respiratoire néonatale
 Le risque de retrouver les patientes à DC et qu’elles n’aient pas d’APD
 Le risque éventuel si la patiente devait avoir une AG
 Aucune
 Autres……………………………………………………………………………………………………………….
Le but de cette étude était de trouver une solution efficace et sûre pour remplacer
l’Actiskénan® et donner un outil aux sages-femmes pour soulager les patientes. Pour
vous cette étude à répondue à ces attentes :
 Oui je continuerai à l’utiliser
 Oui d’après l’expérience de mes collègues : je vais surement m’en servir
 Dans certain cas mais le protocole est perfectible
 Non pas du tout
Commentaires ou suggestions d’améliorations du protocole :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Annexe 6 : Ebauche de protocole de prise en charge des troubles
de la phase de latence
Patiente qui consulte pour des CU douloureuses Bishop <7
Evaluer la douleur avec l’EN :
- Si EN ≥3 : Antalgiques :
Paracetamol: 1gr per os maximum 4X/ 24heures,
Phloroglucinol : Lyoc®: 2 comprimés dispersibles ou 1 suppositoire
- Expectative d’une heure ou deux
Bain/douche, relaxation, déambulation…
Réévaluer la situation à H+1 ou H+2
Evaluer la douleur avec l’EN :
- Plus de douleur, pas de modification cervicale => FAUX TRAVAIL => RAD
- Bishop > 7 : DEBUT DU TRAVAIL : prise en charge du travail et APD
Persistance de la douleur au bout de 1 ou 2 heures et EN>4
ES pendant 30 minutes. Si rythme normal :
Injection en IV, IM ou SC une ampoule 20mg/2ml de Nalbuphine
(Pic antalgique à 30 minutes, effet plafond de la Nalbuphine=0,3 à 0,5 mg/kg)
Critère d’exclusion :
Prématurité < 36SA, accouchement imminent dans les 2h, association avec des morphiniques
agonistes purs, hypersensibilité à un des composants.
Analgésie du pré travail voie IM ou SC :
- Pour un poids < 60 kg :
½ ampoule, soit 10 mg Nalbuphine, avec la possibilité de renouveler une seule fois, après un
délai de 3 heures, si EN > 4.
- Pour un poids de la maman entre 60 kg et plus:
1 ampoule soit 20 mg de Nalbuphine en une fois
Analgésie du pré travail en IV
Si la patiente est perfusée.
1 ampoule 20 mg/2ml dans une poche de 50 cc de NaCl
La poursuite de l’ES après l’injection n’est pas obligatoire.
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Arrêt de la douleur
Surveillance de la patiente au minimum 4 heures (durée de demi vie de la nalbuphine)
Evaluer la douleur avec l’EN : si EN <3
FAUX TRAVAIL : RAD après un contrôle monitoring de 30 minutes
Persistance à H+8 d’une EN > 4
-
Bishop ≥ 7 : DEBUT DE TRAVAIL : prise en charge du travail et APD
Peu ou pas de modifications cervicales : DYSTOCIE DEMARRAGE : appel du médecin
Précaution d’utilisation
Effets secondaires potentiels maternels :
- Dépression respiratoire : appel de l’anesthésiste, administration de Naloxone (Narcan®) de 0.1
mg (1/4 d’ampoule) par voie IV jusqu’à obtention d’une ventilation spontanée efficace.
Effets secondaires potentiels néonataux :
Détresse respiratoire transitoire d’origine morphinique. La Naloxone n’est pas recommandée.
Une assistance ventilatoire est alors préconisée jusqu’à récupération d’une fonction respiratoire
satisfaisante. La présence du pédiatre est requise.
Surveillance néonatale
- Si la mère a reçu de la Nalbuphine plus de 4 heures avant l’accouchement : il existe peu de
risques pour le nouveau-né.
- Si la mère a reçu de la Nalbuphine entre 2 et 4 heures avant l’accouchement : surveillance
rapprochée de l’enfant les 2 premières heures de vie.
- Si la mère a reçu du Nalbuphine moins de 2 heures avant l’accouchement : appel du
pédiatre, surveillance de l’enfant toutes les 15 min pendant les 2 premières heures de vie. Les
sages-femmes et auxiliaires de l’unité de maternité devront être prévenues pour que la
surveillance soit poursuivie jusqu’à 4 heures de vie.
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Résumé :
Les troubles de la phase de latence et la douleur qui les accompagne (faux travail,
dystocie de démarrage, …) sont fréquemment rencontrés en salle de naissance. Pourtant,
l’analyse ou la définition des conduites à tenir obstétricales et analgésiques de ces situations
ne font l’objet que de peu d’études et de peu de protocoles. Afin d’assurer une prise en
charge optimale de ces perturbations, nous avons élaboré un protocole de traitement de la
douleur en phase de latence, afin d’analyser l’efficacité et l’innocuité de la Nalbuphine. Dans
un second temps, nous avons étudié l’adhésion des professionnels au protocole.
Par une étude prospective descriptive réalisée au Pôle Mère Enfant du Centre
Hospitalier de Bourg-en-Bresse (type IIb), nous avons recruté 25 cas de patientes
concernées par cette problématique. De cet échantillon, nous avons confirmé l’efficacité
antalgique : baisse de 71% des patientes concernées par une douleur très intense à
intolérable, avec une moyenne de -3 points de score de douleur en 30 minutes; et l’innocuité
du produit sur un plan maternel, fœtal et néonatal, les perturbations relevées s’étant
rapidement normalisées.
En parallèle, nous avons montré, par une difficulté d’adhésion des sages-femmes au
protocole, une nécessité d’informer et de former davantage les professionnels aux troubles
de la phase de latence, et à l’évaluation systématique de la douleur. En tenant compte des
remarques faites par les sages-femmes, une adaptation de notre protocole permettrait de
poser plus rapidement les diagnostics, et ainsi d’améliorer la prise en charge de la douleur
de la phase de latence, et donc le bien-être des parturientes.
Titre :
Pré-Travail sans douleur, la Nalbuphine
Mots-clés :
Phase de latence – douleur – Nubain – faux travail – dystocie de démarrage
Adresse de l’auteur :
Bouzriba Imène
223 avenue du Bugey
01300 Virignin
Année 2014
BOUZRIBA
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