Dossier d`inscription séjours multisports

Club Omnisports
SIEGE SOCIAL : 21, PLACE JOSEPH PANCAUT – 40000 MONT-DE-MARSAN
Tel : 09.63.23.48.81
Tel/Fax : 05.58.06.16.77
www.stade-montois.org – E-mail : [email protected]
Dossier d’inscription
Stage Multi-Sport
Eté 2011
Dossier à
renvoyer à :
compléter
et
à
Stade Montois Omnisports
21, Place Joseph Pancaut
40000 Mont de Marsan
Aïkido
Athlétisme
Badminton
Basket féminin
Basket masculin
Bi-cross
Boxe anglaise
Boxe française
Canoë-kayak
Cyclisme
Cyclotourisme
Football
Golf
Haltérophilie
Hand-ball
Judo
Karaté
Karting
Natation
Pelote basque
Pentathlon moderne Tennis
Pétanque
Tennis de table
Rugby
Tir
Ski
Volley-ball
Pendant les vacances,
pratiquez selon vos envies…
Imaginez un séjour sur la côte Atlantique, où il est possible de pratiquer les
activités de son choix, de rencontrer d’autres jeunes mordus de sport, le tout dans un
état d’esprit convivial propice pour passer de bonnes vacances. C’est ça l’esprit des
stages multi-sport du Stade Montois.
Ce n’est pas tout, ces séjours ont un autre point fort, ils constituent l’offre la plus
complète actuellement en matière sportive. Avec la possibilité de pratiquer des sports
de plage (beach soccer, beach volley, sandball,…), des sports nautiques (surf, body
board,…), une ou plusieurs des 28 disciplines proposées régulièrement par les sections
du Stade Montois, ce ne sont pas moins de 40 sports différents parmi lesquels il
faudra choisir pour élaborer le programme du séjour.
Afin que chacun trouve son bonheur, nous organiserons au mieux les groupes pour
proposer un maximum d’activités différentes.
Les dates importantes
Nous pouvons d’ores et déjà vous communiquer les dates à noter sur vos agendas :
11 juin, à 10h réunion de l’équipe pédagogique et de l’ensemble des jeunes inscrits
pour élaborer le programme du séjour.
Cette première rencontre∗, se déroulera au Siège du Stade Montois
21 place Joseph Pancaut
40000 Mont de Marsan
4 au 9 juillet, premier séjour au Sport Campus à Vieux Boucau (40).
11 au 16 juillet, deuxième séjour au Hameau des écureuils à Vieux Boucau (40).
L’accueil des inscrits aura lieu les lundi 4 ou 11 juillet de 8h30 à 9h sur le
parking du stade municipal de Barbe d’Or (côté Maison des Sports) et la
restitution des enfants aux familles aura également lieu sur le parking du
Stade Barbe d’Or les samedi 9 ou 16, à partir de 17h.
∗
Cette réunion se déroulera en deux parties : une présentation ouverte à tous, amis, parents,… et un
temps de préparation uniquement avec les personnes inscrites sur les séjours
Dossier d’inscription
A quelles dates souhaitez-vous vous inscrire ?
Du 4 au 9 juillet
Du 11 au 16 juillet
Enfant
Nom :…………………..………………………….
Pratique un sport en club ?
Prénom :………….……………………………..
Quelle discipline ?.................................................
Date de naissance :……/……/………
Dans quel club ?.....................................................
Sexe :
Taille de vêtement :
Garçon
Fille
S
Non
L
Oui
XL
………………………………………………….
@ ………………………………………….........
Responsable légal
Nom :…………………..………………………..
Adresse :……………………………………………………..
Prénom :………….……………………………
……………………………………………………………………….
…………………………………………………
Profession :……………………………………………………
@ ………………………………………….........
N° de sécurité sociale : _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ / _ _
(Joindre obligatoirement une photocopie de l’attestation de sécurité sociale de la
personne qui couvre l’enfant)
Personnes à contacter en cas d’urgence
Personnes à contacter dans le cas où la personne responsable serait injoignable :
Nom :…………………..………………………........
Nom :…………………..……………………….......
Prénom :………….………………………………….
Prénom :………….…………………………………
……………………………………………………….
………………………………………………………
Lien avec l’enfant……………………………..
Lien avec l’enfant…………………………….
Aide aux familles du conseil général
Selon votre quotient familial, le conseil général des Landes peut vous aider à financer
le séjour :
Quotient familial
Reste à payer par la famille
% du prix du séjour
Q.F inférieur à 357 €
15 % du prix du séjour soit 54 €
Q.F compris entre 357,01 € et 449 €
20 % du prix du séjour soit 72 €
Q.F compris entre 449,01 € et 567 €
30% du prix du séjour soit 108 €
Q.F compris entre 567,01 € et 723 €
42 % du prix du séjour soit 152 €
Q.F compris entre 723,01 € et 820 €
55 % du prix du séjour soit 198 €
Q.F compris entre 820,01 € et 905 €
70% du prix du séjour soit 252 €
Q.F supérieur à 905,01€
100% du prix du séjour soit 360 €
Cette aide départementale est égale à la différence entre le prix du séjour, le reste à
payer par les familles et le montant des aides dont elles bénéficient par ailleurs (CAF,
MSA, comité d’entreprise,…).
Le mode de calcul du quotient familial s’effectue comme suit :
Q.F =
1/12e revenu brut + prestations familiales du mois d’octobre 2010
nombre de part ( + ½ part si enfant handicapé + 1 part si troisième enfant)
.
Revenu brut : salaires, revenus agricoles et industriels, revenus BIC… déclarés (avant
abattement), pensions, rentes, revenus de capitaux déclarés, revenus fonciers nets
Prestations familiales : toutes les prestations perçues (sauf supplément familial et
A.R.S)
Pour obtenir ces aides, remplir la demande de BON VACANCES DEPARTEMENTAL
(ci-jointe) et la retourner avec le dossier d’inscription au Stade Montois
Omnisports.
Paiement du séjour
Afin de valider votre inscription, veuillez joindre au dossier le paiement du séjour par
chèque bancaire ou chèques vacances, d’un montant de :
360 € pour les familles dont le quotient est supérieur à 905,01 €
Du montant restant à charge, pour les familles ayant un quotient inférieur à
905 €. (Se reporter au tableau ci-dessus pour le montant restant à votre
charge)
Exemple : pour une famille ayant un quotient familial de 600€, le paiement devra
être de 152 € soit 42% du prix du séjour
Selon vos besoins, nous pouvons vous proposer un paiement en plusieurs fois sans frais.
Pour plus de détails, se renseigner auprès de l’Omnisports.
Annulation
Le Stade Montois se réserve le droit d’annuler un séjour dont le nombre de
participants nécessaire à sa réalisation, ne serait pas suffisant.
Un séjour équivalent ou le remboursement intégral du séjour serait alors proposé, sans
qu’il puisse être question d’indemnités ou de dédommagements ;
En cas d'annulation d'un séjour, l'information parviendra aux familles au plus tard 2
semaines avant la date de départ.
En cas d’annulation de votre part avant le 25 juin, nous procéderons au
remboursement de 80% du prix du séjour. Les 20% restant seront conservés à titre de
dédommagement.
En cas d’annulation de votre part après le 25 juin, aucun remboursement ne pourra
avoir lieu.
Pièces à joindre au dossier :
Demande de bon vacances du Conseil Général des Landes, pour les familles ayant
un quotient inférieur à 905€
Copie de la déclaration de revenu pour l’année 2010 ou attestation de quotient
familial
De la fiche sanitaire de liaison rigoureusement complétée et signée,
accompagnée de la copie des vaccinations
Copie de l’attestation de sécurité sociale qui couvre l’enfant
Brevet de natation de 25 m pour les activités nautiques
Certificat médical d’aptitude à la pratique d’activités physiques dans le cas où
l’enfant ne serait pas licencié dans l’une des sections du Stade Montois
Une photocopie de la licence, si l’enfant est licencié au Stade Montois
Tout justificatif de prise en charge (CAF, CE,…). Refusé si envoyé après le
début du séjour
Le paiement du stage
Attention : Les dossiers incomplets ne pourront donner lieu à une inscription
définitive
Autorisation des parents
Je soussigné,…………………………………………………………………………….. après avoir pris connaissance
des conditions générales d’inscription et de fonctionnement des séjours, déclare y
souscrire et autoriser mon enfant à participer à toutes les activités prévues, déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour
à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant. D’autre
part, je m’engage à rembourser à l’association le montant des frais médicaux qui
auraient pu être engagés pour mon enfant.
A……………………………………………………….
Le……………………………………………
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
Le responsable légal
Déclare autoriser le Stade Montois Omnisports à utiliser les photographies de mon
enfant pour toutes publications (presse, internet,…) ayant un lien avec son objet∗.
Ou
Déclare refuser que mon enfant soit photographié dans le cadre des activités du
Stade Montois.
J’autorise le Stade Montois à me faire parvenir par mail des offres susceptibles de
m’intéresser.
∗
Conformément à la loi, le libre accès aux données est garanti. Vous pouvez à tout moment vérifier
l’usage qui en est fait et disposer du droit de retrait de ces données si vous le jugez utile.
Les photographies ne seront ni communiquées à d’autres personnes, ni vendues, ni utilisées à d’autres
usages.
Charte de bonne conduite
Si tout est fait pour rendre le voyage le plus agréable possible, la réussite de celui-ci
dépend pour une grande part de l'engagement de chacun dans le groupe et le respect
des autres, et des règles de vie communes à toutes et tous. Nous tenons donc à
préciser certains points :
La consommation de cigarettes sera tolérée pour les plus de 16 ans, pour les autres
elle sera tout simplement interdite. Précisons que les mineurs devront apporter leurs
cigarettes puisque aucun achat ne pourra avoir lieu durant le séjour conformément à la
loi en vigueur.
La drogue et l’alcool sont absolument proscrits de tous nos séjours. Aucun écart ne
sera toléré. En cas de non respect de cette règle, le rapatriement disciplinaire du
jeune concerné pourra être enclenché. Tous les frais occasionnés par ce retour
resteraient à la charge des parents.
Tout vol engendrera les mêmes conséquences, à savoir un rapatriement aux fais des
parents du jeune concerné.
Tout jeune qui garderait avec lui son argent, ses bijoux ou autres objets de valeur,
ce qui bien sûr est son droit le plus strict, en est totalement responsable. L’équipe
pédagogique ne pourrait en aucun cas être tenue pour responsable en cas de nongestion des biens.
Les téléphones portables sont autorisés en dehors des activités et des moments de
rassemblement. Si cela n’est pas respecté, la direction du séjour se réserve le droit de
confisquer le téléphone pour le conserver et le donner au jeune durant les temps
libres.
Des quartiers libres pourront être laissés aux jeunes sous certaines conditions. Si
toutefois les parents du jeune ne souhaitent en aucun cas le laisser en quartier libre,
sans surveillance, merci de bien vouloir le préciser dans un courrier que vous joindrez à
ce dossier d’inscription.
Les jeunes et leurs parents doivent impérativement adhérer, en parfaite
connaissance de cause, à ces règles et principes clairement établis.
Signature du responsable légal
Signature du jeune
Planning d’activités
Lundi
Mardi
8h30 à 9h
Accueil des
inscrits sur le
parking de
Barbe d’Or
Futsal
Handball
Mercredi
Surf
Jeudi
Tennis de
table
Badminton
Canoë
Kayak
Plage
Surf
Arrivée à Vieux
Boucau
Beach
Volley
Vendredi
Samedi
Matinée
Espagne ou
Pays Basque
Rangement et
quartier libre
Découverte
de la culture
sportive
locale
Retour à Mont
de Marsan
Golf
Plage
Surf
Ultimate*
17h à 17h30
Retour des
jeunes.
RDV sur le
parking de
Barbe d’Or
* Sport collectif qui se joue avec un frisbee
Programme d’activités
Afin que nous puissions adapter le programme du séjour en fonction des préférences
de chacun, merci de classer vos disciplines favorites dans la liste suivante, de 1 à 10
avec au moins une activité dans chaque catégorie:
Disciplines du Stade Montois
Activités nautiques
Aïkido
Judo
Bodyboard / Morey
Athlétisme
Karaté
Sauvetage côtier
Badminton
Karting
Surf
Basket
Musculation
Voile
BMX
Natation
Boxe anglaise
Pelote Basque
Beach rugby
Boxe française / Savate
Pentathlon moderne
Beach soccer
Canöé-kayak
Pétanque
Beach volley
Cyclisme / VTT
Rugby
Sandball
Football
Tennis
Ultimate/Frisbee
Golf
Tennis de table
Haltérophilie
Tir à la cible
Handball
Volley
“Beach” sports
Autres
Equitation
Futsal
Parc aquatique
Via ferrata / Escalade
GARÇON ❏
FILLE ❏
DATE DE NAISSANCE :
PRÉNOM :
NOM :
Autres (préciser)
Ou DT Polio
DATES
NON
NON
NON
OTITE
NON
ASTHME
ALIMENTAIRES
OUI
OUI
VARICELLE
OUI
oui ❏
oui ❏
NON
non ❏
non ❏
NON
ROUGEOLE
OUI
ANGINE
NON
NON
MÉDICAMENTEUSES
AUTRES
OUI
OREILLONS
OUI
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGU
L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?
oui ❏
non ❏
NON
SCARLATINE
OUI
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler)
ALLERGIES :
OUI
COQUELUCHE
OUI
RUBÉOLE
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui ❏ non ❏
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de
médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION.
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
BCG
Ou Tétracoq
Coqueluche
Poliomyelite
VACCINS RECOMMANDÉS
Rubéole-Oreillons-Rougeole
DATE DES
DERNIERS RAPPELS
Tétanos
non
Hépatite B
oui
Diphtérie
VACCINS
OBLIGATOIRES
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE
VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ.
DATES ET LIEU DE SÉJOUR :
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
N° 10008*02
Code de l’Action Sociale et des Familles
1 - ENFANT
cerfa
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
oui ❏
S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE ?
non ❏
non ❏
Signature :
COORDONNÉES DE L’ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L’ATTENTION DES FAMILLES
DATE : ___________________________________
Je soussigné, .........................................................................responsable légal de l'enfant, déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes
mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
❏ DE LA CMU
❏ D’UNE PRISE EN CHARGE S.S À 100%
Fournir les attestations (CMU et prise en charge SS).
L’ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL :
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) : ______________________________________________
N° SÉCURITÉ SOCIALE : __________________________________________________________________________
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ________________________________ BUREAU : ___________________
________________________________________________________________________________________________
NOM : ________________________________ PRENOM: ______________________________________________
ADRESSE (pendant le séjour) :
________________________________________________________________________________________________
5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR :
oui ❏
L'ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ?
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES
DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ.
4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION,
OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.