Fiche Individuelle - Louis et Zelie MARTIN

Fiche Individuelle
20, route d’Angers - 49080 Bouchemaine
02 72 79 38 77 - [email protected]
Année scolaire 2016 / 2017
ÉLÈVE (Remplir une fiche par enfant)
Nom :…………………………………………………………..……….………………………….
Prénom : …………………………………………..………..……………
Né(e) le : …………………………………..…………….
à : ………………………………..
Nationalité :…………………………….……………………..
Classe souhaitée pour 2016/2017…..…………………………………
Ecole précédente (si nouvel élève) ……………………………………………..………………......
C’est une école :
 publique
 privée sous contrat
 privée hors contrat
DÉJEUNER
Jours où l’enfant resterait avec son déjeuner à l’école (sous réserve de place) :
aucun
 lundi
 mardi
 jeudi
 vendredi
RENSEIGNEMENTS RELIGIEUX
est baptisé
a fait sa 1ère communion
n’est pas baptisé
n’a pas fait sa 1ère communion
Je, soussigné M………………………………….………………………., responsable de l’élève précité, autorise
l’école Saints Louis et Zélie Martin à utiliser les images filmées et les photographies.
Ces images et ces vidéos serviront à faire connaître l’école. Elles pourront être diffusées sur le
site de l’école ou utilisées sur des supports imprimés de la communication de l’école.
L’école Saints Louis et Zélie Martin s’engage à n’utiliser ces images pour aucune autre destination
et vous remercient vivement d’accepter de nous aider à réaliser ces supports de communication.
 j’autorise
Fait à : ……………………………….. le : ……………
 je n’autorise pas
Signature des parents, précédée de la mention « bon pour accord »
INS / C
École Saints Louis et Zélie Martin