Demande de rachat de mon contrat d`épargne

Assureur-conseil : …………|__|__|__|__|__|__|
Cadre réservé à la compagnie
CPC : |__|__|__|__|__|__|
Demande de rachat de mon contrat d’épargne-retraite
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Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales.
Adhérent et assuré
† M. † Mme † Mlle Nom ………………………......................................................................................................................
Prénom ...…………………………………………...................................……...... Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Adresse (bâtiment, escalier, résidence…) ……………..........................................................................................................................
N° et libellé de la voie …………………………………...................................................................................................................
Code postal : |__|__|__|__|__|
Commune……................................................
Tél. .…...….......................................................................
Pays (pour l’étranger) .......................................
Profession : ..............................................................................
Je demande le rachat de mon contrat d’épargne-retraite acquis au titre de mon adhésion au contrat
n° .................................... souscrit dans le cadre fiscal suivant (veuillez cocher une des cases suivantes et indiquez le nom du produit) :
† Article 83 du Code général des impôts : ................................................................................................................................
† Article 82 du Code général des impôts : ................................................................................................................................
† Loi Madelin ou † loi du 18 novembre 1997 (agricole) : ..........................................................................................................
† Plan Epargne Retraite Populaire (PERP) : .............................................................................................................................
Mode de règlement : † Chèque † Virement (le virement est obligatoire en cas de paiement vers l'étranger)
Faculté de rachat
En application de l’article L. 132-23 du Code des assurances, je demande le rachat de mon épargne-retraite au titre de mon
adhésion au contrat prévu dans le cas suivant :
† l’invalidité de l'adhérent correspondant au classement en 2ème ou 3ème catégorie prévu à l’article L341-4 du Code de la
sécurité sociale,
ou † le décès du conjoint ou du partenaire lié par un pacte civil de solidarité,
ou † l’expiration des droits de l’adhérent aux allocations d’assurance chômage prévue par le code du travail en cas de
licenciement,
ou † l’absence de contrat de travail ou de mandat social depuis au moins deux ans suite au non renouvellement du (des)
mandat(s) social (sociaux) ou de la (leur) révocation,
ou † la cessation d’activité non-salariée à la suite d’un jugement de liquidation judiciaire en application des dispositions du
Code du commerce relatives au redressement et à la liquidation judiciaire de l’entreprise sous conditions préalable de
l’accord du mandataire liquidateur.
Je suis informé que ce rachat total met fin à l’adhésion.
Paraphe de l’adhérent/assuré
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Adhésion au contrat n° ....................................
Pièces à fournir
• Un justificatif d’identité de l’adhérent : photocopie recto/verso de la carte nationale d’identité, du permis de conduire, de la
carte de séjour ou du passeport en cours de validité, datée et signée,
• L’accord du bénéficiaire acceptant (si le bénéficiaire de mon adhésion en a accepté le bénéfice),
• Un justificatif de domicile,
• Un relevé d’identité bancaire si règlement par virement,
• L’original du certificat d’adhésion délivré à l’origine ou une déclaration sur l’honneur de perte de contrat.
• Si la cause est l’invalidité : une photocopie du justificatif de la caisse d’assurance maladie.
• Si la cause est le décès du conjoint : photocopie de l’acte de décès.
• Si la cause est l’expiration des droits aux allocations chômage : une photocopie de l’attestation de la caisse
d’assurance chômage.
• Si la cause est l’absence de contrat de travail ou de mandat social :
Pour les mandats d’administrateurs :
- Non renouvellement : procès verbal de l’assemblée générale ordinaire ayant nommé l’administrateur ou procès verbal
du Conseil d’administration qui a nommé l’administrateur par cooptation- procès verbal de l’assemblée générale
ordinaire qui statut sur le principe du renouvellement du mandat
- Révocation : procès verbal de l’assemblée générale ordinaire ayant prononcé la révocation du mandat
Pour les membres du Conseil de surveillance
- Non renouvellement : procès verbal de l’assemblée générale ordinaire ayant nommé l’administrateur ou procès verbal
du Conseil de surveillance qui a nommé le membre du Conseil par cooptation- procès verbal de l’assemblée générale
ordinaire qui statut sur le principe du renouvellement du mandat.
- Révocation : procès verbal de l’assemblée générale ordinaire ayant prononcé la révocation du mandat
Pour les membres du Directoire :
- Non renouvellement : procès verbal du Comité de surveillance ayant procédé à la nomination du membre du
Directoire- procès verbal du Comité de surveillance qui statut sur le principe du renouvellement du mandat,
- Révocation : procès verbal de l’assemblée générale ordinaire ayant prononcé la révocation du mandat ou délibération
du Conseil de surveillance ayant prononcé la révocation du mandat+ copie des statuts lui donnant cette compétence.
• Si la cause est la cessation de l’activité non-salariée :
- une photocopie du jugement de liquidation judiciaire,
- une attestation du mandataire liquidateur notifiant son accord pour le rachat de l’épargne-retraite au profit de
l’adhérent (uniquement pour les produits Loi Madelin ou loi du 18 novembre 1997 ou Plan Epargne Retraite Populaire),
- une attestation du liquidateur judiciaire justifiant du statut de mandataire social et de la qualité de non-salariée
(uniquement pour les produits Article 82 et 83 du Code Général des Impôts).
Signature de l’adhérent/assuré
A ………………………………….. le ……………………………………….
Signature de l’assureur-conseil
Signature de l’adhérent/assuré
Précédée de la mention « lu et approuvé »
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1 exemplaire adhérent, 1 exemplaire compagnie, 1 exemplaire assureur-conseil
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