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Article original
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Efficacité d’un traitement ostéopathique
sur le syndrome du canal carpien. Étude préliminaire
Jessica Seban1*
Gérard Bensaïd1
Jean Luc Payrouse1,2
1 Ostéopathe, Nice, France
2 Responsable pédagogique du 2e cycle, Centre
d’ostéopathie ATMAN, Sophia-Antipolis, France
* Auteur correspondant
Courriel : [email protected]
Efficiency of an osteopathic treatment on Carpal Tunnel Syndrome
A Preliminary study
Abstract
Objective: The study aims to evaluate the efficiency of an osteopathic treatment on Carpal Tunnel
Syndrome (CTS).
Methods: 13 females and 7 males with CTS were randomized in two groups. The treatment group
received one osteopathic treatment a week for 4 weeks. Treatment included HVT techniques on
kinetic dysfunctions of the arm, cervical, thoracic and lumbar spine, as well as myofascial techniques
to the arm. Judgement criterion were: VAS, the DASH questionnaire, and muscle strength measured
via dynamo-meter.
Results: VAS score decrease prior and after treatment for each of the four sessions was superior.
Evolutions for the two groups are statistically very highly significant (p<0.001). DASH score (p<0.05)
and muscle strength (p<0.001) are highly and very highly significant for females in the treated
group, non-significant in males.
Conclusion: A bigger comparative study is needed in order to confirm the results of this preliminary
study.
Résumé
Objectif : Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité d’un traitement ostéopathique sur le syndrome du canal carpien (SCC).
Méthodes : 13 femmes et 7 hommes souffrant de SCC ont été répartis aléatoirement en deux
goupes. Les patients traités (n=10) ont bénéficié de quatre séances d’ostéopathie espacées chacune
d’une semaine. Le traitement comportait des techniques en haute vélocité appliquées aux dysfonctions cinétiques du membre supérieur et des colonnes cervicale, dorsale et lombaire, ainsi que des
techniques myofasciales appliquées au membre supérieur. Les critères de jugement étaient l’EVA et
la force musculaire mesurée par une poire dynamométrique.
Keywords:
Osteopathic treatment, carpal tunnel syndrome, high
velocity thrust, myofascial, dynamometric pear, VAS
Mots clés :
Ostéopathie, syndrome du canal carpien, manipulation en haute vélocité, technique myofasciale, poire
dynamométrique, EVA
Résultats : La diminution des EVA recueillies avant et après chacune des quatre séances est plus importante pour le groupe traité que pour le groupe témoin. Statistiquement, les évolutions sont très
hautement significatives pour les patients des deux groupes (p<0,001). Pour les patients du groupe
traité, les améliorations des scores DASH et de la force musculaire sont respectivement significatives
(p<0,05) et très hautement significatives (p<0,001) pour les femmes, et non significatives pour les
hommes.
Conclusion : Il serait nécessaire de confirmer les résultats de cette étude préliminaire par un essai
comparatif avec des effectifs plus importants.
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Efficacité d’un traitement ostéopathique
sur le syndrome du canal carpien
Introduction
palmaire et le palmaire profond.
Les nerfs sont mobiles de façon passive longitudinalement
et transversalement par rapport aux autres structures environnantes. En zone articulaire, la mobilité est importante et
nécessaire afin d’éviter des lésions par traction, étirement,
torsion ou plicature que la seule élasticité du nerf ne peut
absorber. Szabo et al. [13] ont mesuré un déplacement du
nerf médian au poignet de 9 à 14 mm lors des mouvements
de flexion-extension. Des résultats similaires ont été mesurés par d’autres auteurs [14, 15]. La plus grande amplitude
de mobilité du nerf médian est observée lors de l’extension
conjointe des doigts et du poignet [16, 17].
La symptomatologie de la compression du nerf médian au
canal carpien s’installe pour des raisons ischémiques et non
pas en raison de déformations du canal lui-même. Tanzer
[18] puis Gelbermann [19] et de nombreux auteurs [20] ont
démontré que la pression intracarpienne augmentait lorsque
le poignet se plaçait en extension ou en flexion.
Plusieurs facteurs mécaniques et chimiques peuvent irriter
le nerf médian dans sa traversée du canal carpien (compressions, tractions, inflammations, …). Outre la compression du
nerf au poignet, il existe d’autres formes d’irritation mécanique du nerf qui sont souvent négligées, notamment la compression du nerf au coude par le muscle rond pronateur [21].
Lors de notre pratique ostéopathique auprès de patients
souffrant de SCC, nous avons constaté des résultats cliniquement intéressants. A notre connaissance, une seule étude à
été réalisée [22], auprès de 60 femmes préménopausées : les
patientes du groupe traité ont bénéficié de deux séances de
traitement ostéopathique, comprenant des manipulations en
haute vélocité et des techniques myofasciales, appliquées au
membre supérieur et à la colonne cervicale. Les différences
étaient significatives au profit du groupe traité, mais les résultats ne sont pas extrapolables à une autre population que
celle de l’étude.
Notre objectif était donc d’évaluer un protocole de traitement ostéopathique sur une population d’hommes et de
femmes, avec une structure d’âge large. Nous avons réalisé
une étude préliminaire, objet du présent article.
Le syndrome du canal carpien (SCC) est un syndrome canalaire intéressant le nerf médian dans sa traversée du canal
carpien au poignet [1]. C’est une modification du contenant ostéo-fibreux qui réduit le volume du canal carpien et
entraîne une augmentation de la pression intracanalaire.
Le SCC se manifeste par des troubles sensitifs et moteurs
sur le territoire du nerf médian de la main, c’est-à-dire les
trois premiers doigts et la partie externe du quatrième. Le
nerf médian réagit à cette compression par une altération de
ses fonctions sensitives voire motrices si la compression est
sévère ou prolongée. Une atteinte sévère du nerf peut provoquer des lésions définitives, ne régressant pas malgré la
décompression du nerf.
Le plus souvent, le SCC est idiopathique et aucune explication précise ne peut être donnée aux patients dont la
moyenne d’âge se situe entre 50 et 60 ans. Les femmes sont
majoritairement atteintes et de manière bilatérale. Les travaux de Ha et al. [2] ont estimé la prévalence des SCC à 4,0 %
chez les femmes et 2,4 % chez les hommes pour une population de travailleurs salariés. Pour ceux âgés de plus de 50 ans,
la prévalence est respectivement de 7,8 % et 3,7 %. Plusieurs
études [3-7] ont montré que les facteurs de risques étaient
l’utilisation d’outils générant des vibrations, les mouvements
répétitifs du membre supérieur, les mouvements de torsion
du poignet et les utilisations de la pince pollici-indexielle.
Selon l’étude de Dias et al. [8] le travail, répétitif ou non, ne
causerait, ni n’aggraverait, ni n’accélérerait l’installation d’un
SCC. Rosenbaum et Ochoa [9] ont proposé une classification
du SCC selon le degré de sévérité des signes (Tableau I).
La compression du nerf médian peut être proximale et due
à la présence d’une apophyse sus-épithrochléenne sur laquelle peut s’insérer l’inconstant ligament de Struthers [10].
Spinner a rapporté une aponévrose bicipitale accessoire provoquant une paralysie interosseuse antérieure [11]. Le nerf
médian passe entre le chef huméral et le chef ulnaire du rond
pronateur. L’arcade fibreuse du rond pronateur, la présence
d’un chef tendineux profond sur le même muscle, ou l’arcade
du fléchisseur commun superficiel peuvent contribuer à la
souffrance du nerf médian. Plus rarement sont mis en cause
des muscles inconstants, tels celui de Gantzer [12], le court
Tableau I. — Classification de Rosenbaum et Ochoa.
Classe
Symptômes
Examen clinique
0
Asymptomatique
Aucun
Aucun
1
Symptomatique de manière
intermittente
Intermittents
Tests de provocation souvent positifs, mais déficit
neurologique habituellement absent
2
Symptomatique de manière
persistante
Continus
Déficit neurologique parfois présent
3
Sévère
Habituellement présents
Déficit neurologique avec preuve d'une interruption
axonale
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Efficacité d’un traitement ostéopathique
sur le syndrome du canal carpien
Matériel et méthodes
Tests ostéopathiques
Nous avons recherché les dysfonctions de mobilité des articulations du membre supérieur, des colonnes cervicale, dorsale, lombaire et du thorax. Les patients des deux groupes ont
été testés selon le même protocole.
L’étude s’est déroulée de décembre 2009 à avril 2010 à
Nice, au cabinet du Dr Fyriel Laborde et à leur domicile pour
certains patients. Les participants à l’étude ont été recrutés
parmi sa patientèle.
Traitement
Population de l’étude
Des techniques structurelles et un protocole de traitement
myofascial ostéopathiques ont été utilisés sur les patients du
groupe traité pendant les quatre séances. Pour les patients
du groupe témoin, les techniques ont été simulées : position
du patient et du praticien identiques aux techniques réelles,
mêmes contacts manuels et durée, mais sans mise en tension.
Critères de participation
Les patients, hommes ou femmes, devaient être âgés au
moins de 18 ans, souffrir d’un SCC sur une ou deux mains,
présenter une gêne lors des prises fines comme coudre, boutonner ses vêtements ou ramasser des petits objets et être
capables de lire et de comprendre le français. Le diagnostic
de SCC était posé par le médecin (Dr Fyriel Laborde, rhumatologue).
Techniques structurelles
Nous avons utilisé des techniques en haute vélocité lors de
la première séance et si besoin lors des séances suivantes,
pour libérer les structures articulaires et les dysfonctions
cinétiques à distance pouvant influencer les tensions à l’intérieur du canal carpien.
Critères de non participation
Existence de maladies associées :
-- maladies métaboliques, arthrite rhumatoïde, problèmes
hormonaux de croissance, tuberculose, syringomyélie,
sclérose en plaque, radiculopathie cervicale, sclérose latérale, amyotrophie cervicale, maladie de Raynaud, cancer, fracture non consolidée, traumatisme depuis moins
de trois semaines ;
-- prise actuelle d’anti-inflammatoires stéroïdiens ou non
par voie orale, infiltration de moins de 3 mois pour le
SCC ;
-- indication chirurgicale du SCC ;
-- contre-indications aux techniques ostéopathiques ;
-- traitement ostéopathique en cours ;
-- participation simultanée à une autre recherche biomédicale ;
-- incapacité à se conformer aux contraintes de l’étude.
Les patients recrutés ne devaient pas prendre d’anti-inflammatoires, ni bénéficier de traitement ostéopathique ou
d’infiltration pendant l’étude.
Techniques myofasciales
Les techniques ostéopathiques de relâchement des adhérences myofasciales ont été employées sur l’ensemble des
structures du membre supérieur susceptibles de provoquer
une compression ou une traction sur le nerf médian. L’expérimentateur a exploré palpatoirement le trajet du nerf de
son origine cervicale jusqu’à sa terminaison, à la recherche
d’adhérences myofasciales et de points gâchettes myofasciaux (points trigger). Une attention particulière a été portée
à l’avant-bras. Une fois les zones identifiées, le traitement a
été prodigué par des tractions manuelles lentes et progressives appliquées aux tissus myofasciaux. L’objectif de ce travail sur les fléchisseurs était de diminuer l’œdème dans le
canal carpien pour réduire la compression du nerf médian et
améliorer la symptomatologie douloureuse et paresthésique
de la main.
Répartition
Les 20 patients recrutés ont été répartis en deux groupes
de manière aléatoire grâce à l’utilisation d’une table de permutation au hasard à neuf éléments : un groupe traité par
ostéopathie (n=10) et un groupe contrôle (n=10).
Extension transversale
Le praticien place ses pouces en regard de la face antérieure
du scaphoïde et du trapézoïde en dehors, du pisiforme et du
pyramidal en dedans. L’objectif de la technique est d’étirer le
rétinaculum des fléchisseurs en écartant les pouces.
Méthodes
Pour chaque patient, l’étude a duré 30 jours. Les patients
ont été vus à quatre reprises avec un intervalle de sept jours
entre les séances. Le médecin vérifiait les critères de participation et n’avait pas connaissance du groupe d’appartenance
des patients. Les patients étaient ensuite adressés à l’expérimentateur (Jessica Seban, étudiante en 6e année d’ostéopathie) qui a effectué les quatre séances d’ostéopathie, en
utilisant les mêmes tests lors de chaque séance, pour tous les
patients, quel que soit leur groupe.
Extension transversale et hyper-extension
Le praticien ajoute à la technique précédente une mobilisation passive en flexion dorsale et ventrale du poignet, afin que
le rétinaculum des fléchisseurs et les structures myofasciales
soient à leur tour étirés. Le facteur supplémentaire d’extension fait que la partie proximale épaisse musculotendineuse
des fléchisseurs glisse à travers le canal carpien et provoque
son agrandissement. Cette ouverture entraîne une diminution de la pression à l’intérieur de la gaine du nerf médian.
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Efficacité d’un traitement ostéopathique
sur le syndrome du canal carpien
Critères de jugement
Pouce en hyper-extension et abduction
Le praticien mobilise le pouce vers l’hyper-extension et
l’abduction pour étirer le rétinaculum des fléchisseurs ainsi
que les tissus myofasciaux du muscle abducteur du pouce.
L’éminence thénar est utilisée comme un fulcrum pour aider
à ouvrir le canal carpien.
Nous avons utilisé les critères de jugement suivants :
-- L’échelle visuelle analogique (EVA) pour évaluer l’intensité de la douleur de la main avant et après chaque
séance ; c’est une échelle d’auto évaluation, qui ne mesure que l’intensité de la douleur. Elle se présente sous la
forme d’une petite réglette en plastique munie sur une
face d’un curseur mobilisé par le patient, sur l’autre face
de graduations millimétrées lues par l’expérimentateur.
Le zéro correspond à l’absence de douleur, et 100 mm à
la douleur maximale imaginable ;
-- Le Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH). C’est un questionnaire d’auto-évaluation
subjective de la capacité fonctionnelle globale des deux
membres supérieurs pendant les sept jours précédents.
Sa version française a été validée [23]. Le questionnaire
a été rempli avant la première et avant la dernière séance.
-- La poire dynamométrique dynatest R® pour mesurer
l’intensité de la force musculaire, avant chaque séance :
l’expérimentateur demandait au patient de comprimer la
poire au maximum.
Les patients souffrant d’un SCC bilatéral ont été traités des
deux côtés, mais les critères de jugement ont été recueillis du
côté où l’atteinte était la plus forte.
Manœuvre en rotation du pouce
Le praticien ajoute une rotation axiale externe, sur le même
axe que le premier métacarpien. Ce mouvement provoque
une traction sur l’insertion du muscle opposant du pouce
qui, tout comme le muscle abducteur du pouce, est attachée
au rétinaculum des fléchisseurs.
Tableau II. — Répartition des affections uni et bilatérales selon le
sexe pour les deux groupes.
Unilatéral
Bilatéral
Total
Traités
Femmes
Hommes
Ensemble
4
2
6
3
1
4
7
3
10
Témoins
Femmes
Hommes
Ensemble
5
2
7
1
2
3
6
4
10
13
7
20
Total
Tableau III. — Vérification de la comparabilité des deux groupes avant traitement
EVA 1 (mm)
Femmes
Hommes
Ensemble
Analyse statistique
Traités (n=10)
Témoins (n=10)
Ensemble (n=20)
81,7 ± 10,8
89,7 ± 3,2
84,1 ± 9,8
80,7 ± 11,8
82,3 ± 7,1
81,3 ± 9,7
81,2 ± 10,8
85,4 ± 6,7
82,7 ± 9,6
NS *
NS
47,0 ± 7,6
55,7 ± 4,2
49,6 ± 7,8
48,0 ± 6,7
48,4 ± 10,6
48,0 ± 8,0
47,3 ± 7,0
51,5 ± 8,8
48,8 ± 7,7
NS
NS
0,30 ± 0,10
0,40 ± 0,10
0,33 ± 0,11
0,28 ± 0,10
0,43 ± 0,10
0,34 ± 0,12
0,29 ± 0,10
0,41 ± 0,09
0,33 ± 0,11
NS
NS
Des tests de Chi2 et de Student ont permis de comparer les
caractéristiques initiales des deux groupes. Nous avons utilisé des tests de Wilcoxon pour échantillons appariés pour les
comparaisons de deux échantillons et des ANOVA non paramétriques de Friedman pour tester la significativité de l’évolution des variables quantitatives avec plus de deux mesures
répétées. Pour tous les tests, la signification a été déterminée
au seuil a=0,05.
p
DASH
Femmes
Hommes
Ensemble
Force 1 (bars)
Femmes
Hommes
Ensemble
Résultats
Description de notre population
Nous avons recruté 20 patients, 13 femmes et sept hommes,
âgés de 40 à 68 ans (moyenne 54,5 ans, écart-type 8,5 ans).
* NS = non significatif
TEMPS*Groupe*Sexe; Moy. Moindres Carrés
Les barres verticales représentent les intervalles de confiance à 0,95
Caractéristiques initiales des deux groupes
Nous avons comparé les caractéristiques initiales des deux
groupes (tableaux II et III) pour vérifier si la répartition aléatoire avait créé des groupes comparables pour les variables
qualitatives (sexe, uni ou bilatéralité) et quantitatives (EVA
et force) : les différences entre les groupes ne sont pas significatives (Chi2 et Student, NS).
100
90
80
70
EVA
60
50
40
30
20
Évolution des critères de jugement
L’évolution des EVA recueillies avant et après chacune des
quatre séances est plus importante pour le groupe traité que
pour le groupe témoin. Statistiquement, les évolutions sont
très hautement significatives pour les patients des deux
groupes (p<0,001) (figure 1).
Femme
EVA 4 ap
EVA 4 av
EVA 3 ap
EVA 3 av
EVA 2 ap
EVA 2 av
EVA 1 ap
EVA 1 av
EVA 4 ap
EVA 4 av
EVA 3 ap
EVA 3 av
EVA 2 ap
EVA 2 av
EVA 1 av
0
EVA 1 ap
10
Groupe
Traité
Groupe
Témoin
Homme
Figure 1. — Évolution des moyennes EVA des hommes et des
femmes des deux groupes.
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Efficacité d’un traitement ostéopathique
sur le syndrome du canal carpien
Pour les patients du groupe traité, les évolutions de la force
musculaire et du DASH sont respectivement très hautement
significatives (p<0,001) et significatives (p<0,01) pour les
femmes, et non significatives pour les hommes. Aucune évolution significative n’a été mise en évidence pour les patients
du groupe témoin (figures 2 & 3).
tionnaire DASH et la poire dynamométrique sont des outils
d’évaluation adaptés pour les mesurer.
Les résultats de notre étude préliminaire vont dans le sens
de notre hypothèse : un traitement haute vélocité appliqué
aux dysfonctions cinétiques du membre supérieur, aux colonnes cervicale, dorsale et lombaire, et au thorax, associé à
des techniques myofasciales appliquées au membre supérieur, est efficace pour diminuer les douleurs et augmenter la
force musculaire chez des patients soufrant de SCC.
Pour les patients du groupe traité les trois critères de jugement (EVA, DASH et force) ont évolué de manière significative statistiquement et cliniquement. Pour les moyennes des
scores EVA, l’évolution est comparable entre les hommes et
les femmes, avec une amélioration intra et inter séance. Sur la
durée de l’étude, les douleurs de l’ensemble des patients traités évoluent de « sévères » à « légères ». Pour les scores DASH
et la force, les améliorations sont statistiquement significative pour les femmes du groupe traité et non significative
pour les hommes : nous émettons l’hypothèse d’un manque
de puissance statistique dû au faible nombre d’hommes dans
notre population.
Nous avons veillé à ne pas créer de biais lors du recrutement des patients : le médecin qui vérifiait les critères de
participation ne connaissait pas le groupe auquel seraient
affecté chaque patient, qui était déterminé par un procédé
aléatoire. Nous avons vérifié que les caractéristiques initiales
des deux groupes étaient comparables : il n’existe pas d’effet
groupe au départ et la randomisation a bien joué son rôle de
répartition aléatoire.
Certains biais n’ont pas été contrôlés : il était impossible
d’aveugler l’investigateur pendant les séances, et les patients
pouvaient deviner quel était leur groupe d’appartenance.
Nous estimons que ces biais ne peuvent expliquer les évolutions constatées et nous estimons que les résultats peuvent
être attribués à l’efficacité des quatre séances de notre traitement ostéopathique.
Pour les patients du groupe témoin, nos résultats ne
montrent pas de modification de la force. En revanche, nous
avons observé une amélioration statistiquement significative des moyennes EVA, peut-être dû à un effet placebo de
« prise en charge » par l’investigateur ostéopathe qui a testé ces
patients de la même manière que ceux du groupe traité, et a
utilisé les mêmes contacts manuels et la même durée pour
la simulation des techniques. Il faut aussi prendre en compte
l’imprécision de la mesure de l’EVA, évaluée à 20 mm par De
Loach et al. [25], ce qui relativise l’amélioration constatée.
Notre étude présente certaines limites d’interprétation qu’il
faut prendre en considération :
-- le traitement ostéopathique évalué n’est pas reproductible et, de plus, ne permet pas d’évaluer l’efficacité spécifique de chaque technique : dans cette étude de type
pragmatique, l’objectif était d’évaluer l’efficacité de traitements tels qu’ils sont réalisés en pratique courante, en
fonction des dysfonction cinétiques de chaque patient ;
TEMPS*Groupe*Sexe; Moy. Moindres Carrés
Les barres verticales représentent les intervalles de confiance à 0,95
1,0
0,9
0,8
0,7
Bars
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Force 1Force 2 Force 3 Force 4
Femme
Groupe
Traité
Groupe
Témoin
Force 1 Force 2 Force 3 Force 4
Homme
Figure 2. — Évolution de la force des hommes et des femmes
des deux groupes.
TEMPS*Groupe*Sexe; Moy. Moindres Carrés
Les barres verticales représentent les intervalles de confiance à 0,95
100
90
80
70
DASH
60
50
40
30
20
10
0
DASH 1
DASH 2
Femme
DASH 1
Groupe
Traité
Groupe
Témoin
DASH 2
Homme
Figure 3. — Évolution des moyennes des scores DASH des
hommes et des femmes des deux groupes.
Discussion
Les proportions d’hommes et de femmes de notre population est conforme à la prédominance féminine de cette
pathologie [2]. Les patients de notre population d’étude présentaient tous un SCC au moins au stade 3 de la classification de Rosenbaum et Ochoa, avec une diminution nette de
la force musculaire, et surtout de fortes douleurs : en effet,
l’étude de Kelly [24] suggère que les scores EVA inférieurs à
30, entre 31 et 69, et supérieurs à 70 correspondent respectivement à des douleurs légère, modérée et sévère.
Le choix de nos critères de jugement était pertinent : la
douleur, la gêne fonctionnelle et la diminution de la force
musculaire sont les éléments cliniques qui gênent le plus les
patients souffrant de SCC ; respectivement, l’EVA, le ques-
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sur le syndrome du canal carpien
-- nous avons demandé aux patients des deux groupes de
ne recevoir aucune autre thérapeutique pendant la durée
du protocole. Aucun ne nous a signalé avoir enfreint cette
règle, mais nous en avons aucune preuve ;
-- les résultats auraient-ils été différents avec des sujets
présentant un SCC en stade avancé voire chirurgical ?
Il serait utile de réaliser une étude avec des patients au
stade pré-chirurgical voire post-chirurgical ;
-- la faiblesse des effectifs de notre population d’étude ne
nous permet pas de généraliser les résultats.
En conclusion, les résultats de cette étude préliminaire
justifient d’appliquer ce traitement en pratique courante. Ils
justifient également l’élaboration d’un protocole de recherche
comportant une population plus importante à laquelle il serait proposé un traitement ostéopathique sur une plus longue
période. Nous ne prétendons pas que le traitement ostéopathique seul suffise pour traiter le SCC, mais il serait intéressant
de comparer l’efficacité de l’ostéopathie avec les traitements
conservateurs actuellement proposés et d’étudier l’intérêt de
leur association afin d’évaluer leur complémentarité.
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Numero 1-1: 2011