Presentation Campanelli

MST: DU DIAGNOSTIC AU
TRAITEMENT … ET « APRES »!
Alexandre Campanelli
Av. de la Roseraie 76A- 1205 Genève
Julien, 18 ans
• Consulte pour des lésions du gland d’apparition
récente
• Pas de douleur
• Premier contact hétérosexuel, protégé, il y a
trois mois
• Il est inquiet
Que faites-vous?
1. Prélèvement pour typisation HPV et dépistage
d’autres IST
2. Test à l’acide acétique et dépistage d’autres IST
3. Biopsie cutanée pour préciser le diagnostic
4. Aucun examen
5. Sérologie HPV
Quel traitement proposez-vous?
1. Destruction par laser
2. Traitement local par podophylline 20% puis
auto-application de podophylotoxine 0.5%
(Condyline®)
3. Traitement local par imiquimod (Aldara®)
4. Circoncision
5. Rien de tout cela
Finalement, quel est votre diagnostic?
1.
2.
3.
4.
5.
Condylomes acuminés
Papules perlées du gland
Carcinome spinocellulaire
Lichen scléro-atrophique
Molluscum contagiosum
Papules perlées du gland
• Fréquentes: 15 à 48% des hommes
• Apparaissent vers la puberté
• Origine? Histologie: angiofibromes
• Aucune relation avec HPV
• Petites papules couleur chair, réparties autour
du gland, parfois le frein
• Gène ressentie dans 1/3 des cas
• Principal problème: diagnostic de condylome
acuminé par le patient ou le médecin
Condylomes acuminés
•
•
•
•
•
•
•
Infection sexuellement transmissible due à HPV
Première cause de consultation pour IST
HPV 6 et 11 +++
2/3 de la population mondiale porteurs HPV
Risque augmente avec nombre partenaires
Préservatif: protection partielle
Atteinte surtout gland, prépuce et vulve mais
n’importe quel site génito-anal possible
• Atteinte interne: canal anal, urètre, vagin, col
Conduite à tenir
• Evaluer surface atteinte
–
Test acide acétique à 5%?, recherche anale
• Recherche d’une autre IST (HIV, syphilis)
• Examen partenaire(s)
Traitement
Destruction locale:
– Physique:
• cryothérapie
• laser CO2
• shave, curetage, excision
• Électrochirurgie
– Chimique:
• podophylotoxine 0,5% (Condylline®, Warix®)
• podophylline 20% (mutagène)
• Acide trichloroacétique 50-85%
– Immunothérapie:
• Imiquimod (Aldara®)
Philippe, 42 ans
• Ulcération génitale asymptomatique
• De retour de vacances, il y a 3 semaines,
rapport homosexuel non protégé
• Adénopathies inguinales fermes indolores
Que faites-vous?
1. Biopsie muqueuse pour examen histologique
2. Fond noir (examen microscopique direct pour
recherche de tréponème)
3. Sérologie syphilitique + PCR tréponème
4. Recherche d’HSV par PCR
5. Sérologies herpétiques
Sérologies syphilitiques
VDRL
TPHA
FTA
16
20480
3200
Syphilis primaire
- Recrudescence depuis 1999
- Augmentation continue de cas
- Réintroduction en 2006 de l’obligation d’annoncer
- Homosexuels les plus concernés (MSM)
Syphilis
• Syphilis primaire
– Chancre d’inoculation
– Adénopathie satellite
• Syphilis secondaire (2-6 mois après)
–
–
–
–
Roséole
Syphilides papuleuses
Symptôme cutanéo-phanériens trompeurs
Signes généraux
Syphilis précoce
• Syphilis latente précoce
– Sérologie syphilitique + depuis < 1 an
• Syphilis latente tardive
– Sérologie syphilitique + depuis > 1 an
• Syphilis tertiaire (2-60 ans après)
Syphilis tardive
Syphilis primaire
•
•
•
•
•
•
Chancre: érosion / ulcération
5-15mm
Unique, plus rarement multiple
A fond propre, rosé
Induré
Indolore
Traitement
• Pénicillines injectables y compris la forme retard: taux
treponémicides suffisants
• Antibiotique durée suffisante pour couvrir la multiplication lente
de la bactérie (7-10j)
• Syphilis précoce documentée < 12 mois:
- Benzathine pénicilline G (Extencilline®) 2,4 mio im
- Si allergie: doxycycline 100mg 2x/j pdt 14j
• Syphilis tardive, durée indéterminée ou > 12 mois:
- Benzathine pénicilline G (Extencilline®) 2,4 mio im U x3 (1x/semaine)
- Si allergie: doxycycline 100mg 2x/j pdt 28j
• Syphilis tertiaire clinique, neurosyphilis, autre:
Pénicilline G IV continue 18-21 moi U/j pendant 14 à 21 jours
Suivi du traitement
• Efficacité doit être contrôlée à 6, 12 et 24 mois
• Le suivi se fait sur le VDRL quantitatif:
– A 3-6 mois: VDRL divisé par 4 (2 dilutions)
– A 6 mois: VDRL divisé par 8 (3 dilutions)
– A 12 mois: VDRL négatif si syphilis primaire
– A 24 mois: VDRL négatif si syphilis secondaire
Gérard, 38 ans
• Petites « plaies » du pénis,
douloureuses
• Disparition spontanée en 7-10 jours
• Troisième épisode en 7 ans
• Rapports protégés
Que faites-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
Sérologies HSV
Sérologies HSV + recherche d’HSV par PCR
Sérologies HSV + culture bactério
Recherche d’HSV par PCR
Recherche d’HSV par PCR + recherche de
gonocque par PCR
Herpès génital
HSV1
• Acquis dans l’enfance
• Hébergé sous forme latente par 90% des adultes
• Responsabilité dans herpès génital augmente
(contacts oro-génitaux)
HSV2
• Acquis vers 15 ans (pop. sexuellement active)
• Hébergé sous forme latente par 20-30% des
adultes
• Responsable de 70% des herpès génitaux
Primo-infection herpétique génitale
•
Rare
•
Vulvo-vaginite aiguë (HSV2)
•
Balano-posthite aiguë (HSV2)
1e cause d’ulcération / érosion
génitale
Récurrence herpétique
•
Plus discrète et plus brève
Sérologie herpétique
• N’A AUCUNE UTILITE DEVANT UNE LESION CUTANEE
•
•
•
•
•
Permet de diagnostiquer une infection latente: so what?
Permet distinction primo-infection vs récidive (mais des IgM peuvent apparaître lors
de récidive): so what?
Séroconversion après infection est tardive: IgM 10j / IgG 15j
De nombreux patients ont déjà des anticorps (par ex. s’ils ont eu un HSV labial)
Sérologies spécifiques du type (HSV1/HSV2) mettent 2 mois pour apparaître
• N’ai indiquée que pour femmes enceintes HSV séronégatives
dont le partenaire est atteint d’HSV génital (primo-infection
durant la grossesse avec risque d’herpès néonatal)
L’examen diagnostic de référence est le diagnostic
direct sur la peau / muqueuse par PCR
 Très spécifique et sensible.
 Rapide
 Pas de précautions pour le transport
• Culture (effet cytopathogène sur fibroblastes
humains): moins sensible, moins spécifique, moins
rapide, milieu de transport spécial et envoi rapide
• Immunofluoresence directe: sensibilité moins bonne
Traitement
• Objectif: diminuer plus rapidement les lésions et les
douleurs
• Quand: le plus précocement possible (24-72h)
• Primo-infection HSV:
– Aciclovir (Zovirax®) 200mg 5x/j ou 400mg 3x/j pdt 5-10j
– Valaciclovir (Valtrex®) 500mg 2x/j pdt 5-10j
– Famciclovir (Famvir®) 250mg 2x/j pdt 5-10j
• Récurrence HSV:
– Aciclovir (Zovirax®) 200mg 3x/j pdt 5-10j ou 800mg 3x/j pdt 2j
– Valaciclovir (Valtrex® ) 500mg 2x/j pdt 3-5j ou 2g 2x/j sur 1 j
– Famciclovir (Famvir®) 125mg 2x/j pdt 5j ou 1g en 1x
Prévention
• Pas de vaccin efficace
• Abstinence des rapports pendant la phase
symptomatique et 1-2 semaines après guérison
• Préservatif
Paul, 45 ans
• Consulte pour un érythème du gland depuis trois
jours
• Il y a deux semaines, prise d’Augmentin pendant
une semaine pour une bronchite
• Prurit et parfois douleur
• Contact sexuels réguliers non protégés avec son
épouse, le dernier il y a trois jours
Que faites-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
Prélèvement mycologique
Prélèvement bactériologique
Prélèvement mycologique et bactériologique
Biopsie cutanée pour préciser le diagnostic
Aucun examen
Comment traitez-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
Pévaryl lait x 2/j pendant 10 jours
Triderm crème 2x/j jusqu’à guérison
Hibiscrub savon 1x/j pendant 10 jours
Diflucan 150 mg en dose unique
Augmentin, 625 mg x 3/j pendant 7 j
Balanite candidosique
- Première cause de balanite (balanoposthite)
- N’est pas considérée comme une IST mais
survient volontiers après rapport (surtout si
femme avec portage chronique de candidose
vaginale)
- Peut être une surinfection secondaire d’une autre
dermatose
Candida albicans et OGE
- Germe opportuniste
- Peut être retrouvé dans les plis y compris
préputiaux en absence de signes et symptômes
- Impossible de définir si source endogène ou
exogène
- Pathogénicité du Candida albicans dépend des
facteurs liés à l’hôte:
- Diabète
- Obésité
- Prise d’antibiotiques
- Immunosupression
- Non circoncision
Balanite candidosique
clinique
-
Brulures, douleur, évt. prurit
Placard rouges vifs
Macération
Erosions, ulcérations
Enduit blanchâtre
En périphérie des lésions: petites pustules!
Fissures, œdème
Quelles mesures associées préconisezvous?
1.
2.
3.
4.
5.
Toilette avec Betadine savon
Toilette à l’eau
Toilette avec Lactacid savon
Toilette avec Hibital solution
Toilette avec Hibidil solution
La femme a consulté son gynécologue
hier, l’examen est normal
La traitez-vous?
1. Oui
2. Non
?
Examens
- Diagnostic clinique avant tout!
- Culture sur milieu de Sabouraud
- Examen directe: levures, pseudofilaments
Balanite candidosique: traitement
Première intention:
- Imidazolés lait ou crèmes
(Canestène®/ Pevaryl®/ Travogen®/ Nizoral®/ Daktarin®)
- Ciclopiroxolamine crème (Mycoster® / Ciclocutan®)
- Nystatine gel (Nystatine®Plan)
- 10% de cas réfractaires par réinfection ou réservoir
urétraux / intestinaux
Deuxième intention:
- Fluconazole 150mg en dose unique
- +/- traitement de la partenaire
José, 51 ans
• Lésions prurigineuses des OGE mais aussi de
l’abdomen, des mains et des fesses
• Depuis 3 semaines, de retour voyage dans le
midi de la France
• Diagnostic d’eczéma traité par corticoïdes
topiques et anti-H1
• Aggravation progressive
La gale
• Sarcoptes scabiei hominis (acarien)
• Contamination par contact direct (sexuel ou pas) et linges de corps
literie
• Prurit +++, recrudescence nocturne
• Lésions de grattage:
–
–
–
–
–
–
Espace interdigitaux
Aisselles
Mamelons
Ombilic
Fourreau verge
Faces int. cuisses
• Les sillons creusés par le parasites affirment le diagnostic
• Sensibilisation au sarcopte:
– 1er contact: prurit après 2 à 4 sem
– 2ème contact = prurit dans les 24 h
Traitement
• Premier choix adultes et enfants dès 6 ans, >15kg:
• Ivermectine (Stromectol®) 200µg/kg à répéter 10j après ( car peu
ovicide)
• Grossesse, allaitement, bébés, enfants jusqu’à 5 ans:
• Perméthrine 5% crème (Lyclear®), laisser agir 8-12h puis laver
avec savon. A répéter évt. Après 7 jours
• Autres:
• Crotamiton 10% crème (Eurax®): effet anti-prurigineux (nodules
post-scabieux) mais moins efficace sur le sarcopte
• Bezoate de benzyle 10% (Ascabiol®): irritation, toxicité
neurologique
• Lindane 1% liquide (Jacutin®): toxicité neurologique et
résistances
Mesures d’accompagnement
• Survie de la femelle fécondée: 24-36h à T° ambiante
• Laver à 60° habits et articles de literie récemment employés (4-5
jours)
• Si lavage 60° pas possible: Sanytol® anti-acarien spray
(permethrine)
•
•
•
•
•
Qui de l’entourage?:
Impensable de traiter tout l’entourage si personne ne se gratte
Traiter:
Personne ayant dormi dans la même chambre
Personne de l’entourage avec prurit