Syphillis - GEN Nord Pas de Calais

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D’ETUDES EN
NEONATOLOGIE
SYPHILIS : FEMME ENCEINTE ET NOUVEAU-NE
NORD - PDC
Version :
0
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Mots-clés :
Syphillis, nouveau-né, femme enceinte
Nom
Rédaction
Ch SAMAILLE
Relecture
N. KACET
Validation
GEN NPDC
Fonction
PH
Néonatologie CH Roubaix
PH
Médecine néonatale CHRU Lille
Date
Signature
Janvier 2008
mai 2008
mai 2008
1: OBJECTIFS
Modalités de dépistage et de traitement des mères dont la sérologie syphilitique est positive
Modalités de prise en charge du nouveau-né
2: DOMAINES D'APPLICATION
Médecins , sage-femmes et puéricultrices des services de Néonatologie et Maternités du Nord – Pas
de Calais
3: PROCEDURES
1. GENERALITES
Prévalence sérologie positive chez la femme enceinte :
• En europe : 0,3 %
• Pays en développement : 3-17 %
Transmission materno-fœtale :
• Transplacentaire
• N'importe quel stade de la grossesse
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• Risques infection du fœtus si pas de traitement : 30-60 %, plus élevés avant 16ème semaine,
plus élevés selon que la syphilis maternelle est récente (primo-infection ou syphilis récente :
90 %, syphilis ancienne 10 %)
• Si traitement avant 4 mois de grossesse : risque fœtal nul
• Risque important de syphilis congénitale si traitement moins de 1 mois avant l’accouchement
Maladie chez la mère : 3 phases : primaire, secondaire, tertiaire
• Syphilis primaire : chancre + ADP satellites, évolution 6-8 semaines
• Syphilis secondaire : débute après 2 mois, manifestations générales + lésions cutanéomuqueuses, évolution 2 à 3 ans.
• Syphilis tertiaire : débute 2 à 10 ans après, lésions cutanées destructrices et indurantes, lésions
viscérales (cardio, neuro)
• Syphilis latente : diagnostic sérologique
Maladie chez l’enfant :
Le Spirochète atteint tous les organes (spléno ou hépatomégalie, occlusion intestinale,
anasarque, mort fœtale in utero, prématurité dans 30 à 40 % des cas)
A la naissance :
• Syphilis latente dans 60 % des cas
• Syphilis congénitale précoce 2 mois et +
• Syphilis congénitale tardive > 5 ans
• Syphilis congénitale précoce :
. Lésions cutanéo-muqueuses 20 à 80 % (Coryza, Sylphides, Penphigus palmoplantaire)
. Signes osseux 75 % (ostéochondrites métaphysaires, périostites)
. Signes viscéraux (hépatosplénomégalie, polyadénopathies, SNC)
Les signes d'atteinte de la Syphilis congénitale sont multiples et variés, intéressant l'ensemble des
organes (cutané, lymphoréticulaire, rénal, pulmonaire, hématologique, squelettique, dentaire,
neurologique).
2. DEPISTAGE
• Obligatoire au 1er trimestre
• Demander un 2ème contrôle au 3ème trimestre si :
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. population à risques : toxicomanie, prostitution, partenaires multiples, immigration
récente d'une zone d'endémie
. Maladie Sexuellement Transmissible (MST )en cours de grossesse
. éruption cutanée, ulcération génitale
. Fœtus : anasarque foeto-placentaire, Mort in utero (MIU), hyperéchogénicité
intestinale
Tests utilisés :
-
Test non tréponémique : = VDRL
Positif 15 jours après le chancre
Considéré comme bas si inférieur à 8, élevé si supérieur à 32
Intérêt essentiellement pour le suivi thérapeutique
Faux positif : grossesse, collagénose, hémopathies, viroses ,parasitoses,
thyroidite de hashimoto, usage de stupéfiants
-
Tests tréponémiques :
= TPHA
Positif à J 10 du chancre (élevé si supérieur à 1280)
= FTA –Abs Positif à J7 du chancre
= FTA-Abs –IgM : Positif à J15
Négatif 3 mois après contamination (même sans traitement)
Intérêt pour le diagnostic de syphilis congénitale
Peuvent être positifs si trépanomatoses non vénériennes
(pas de risque foetal ni maternel)
Pian (Forêts tropicales), Bétel (déserts et zones semi-désertiques), Pinta
(Mexique)
Interprétation :
VDRL
-
TPHA
-
FTA-Abs
++
FTA-Abs IgM
++
DIAGNOSTIC
Syph.débutante contagieuse
+++
+
+/-
+++
++
+++
++
+++
0
0
Syph .récente contagieuse
Faux positif non contagieuse
Cicatrice sérologique non
contagieuse
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3. CONDUITE A TENIR POUR LA MERE
Evaluation du risque :
• Date diagnostic syphilis/grossesse
• Traitement et modalités (Date, type de molécules, posologie, voie d'administration,
durée)
• Résultat initial et suivi des tests sérologiques
• Examen anatomo-pathologique du placenta
Examen physique complet de la mère
Test sérologique :
• anticorps des tests non tréponémiquee : VDRL (test simultané chez le NN)
• anticorps des tests tréponémique : FTA Abs + FTA Abs IgM
• anticorps anti-HIV
TRAITEMENT
Syphilis récente
Primo, secondaire,
latente
Extencilline,
2,4 MIU IM,1 injection
( Benzathine
BenzylPénicilline)
Syphilis tertiaire
et latente > 1 an
Neurosyphilis
Extencilline
2,4 MIU
IM/sem.pdt 3 sem.
Pénicilline G
18 à 24 MIU/jour IV
toutes les 8 heures,
10 jours (CDC)
14 jours (AAP)
Pas d'augmentation progressive des doses.
Si mère allergique : préférer désensibilisation et traitement par la Pénicilline selon protocole de
Wendel (administration orale de 14 doses croissantes de pénicilline toutes les 15 minutes pour
arriver à une dose totale de 1,3 MUI en 3h45, première dose = 100 UI ; après 30 minutes de
surveillance, le traitement peut être administré normalement.
Eviter les autres alternatives : plutôt Ceftriaxone que Erythromycine (2 g/jour pendant 20-30 jours)
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Réaction Herxheimer : observée dans 40 à 50 % des cas (augmentation contactions utérines 42 %,
ARCF 33 % surtout si âge gestationnel faible). Préconisations : bonne hydratation + paracetamol.,
Prednisone 0,5 mg/kg/j la veille et les 3 premiers jours du traitement (discutée).
NE PAS OUBLIER :
Dépistage des partenaires (répéter les tests à 6 semaines et à 3 mois) ( partenaires des 3 derniers
mois si syphilis primaire, des 2 dernières années dans les autres cas) et les autres jeunes enfants de
la mère.
Suivi clinique, sérologique et échographique : le VDRL doit diminuer d'au moins 4 dilutions en
moins de 6 mois.
4. CONDUITE A TENIR POUR LE NOUVEAU-NE :
EVALUATION DU RISQUE
Le diagnostic de Syphilis est certain :
• Si le Treponeme est mis en évidence dans les prélèvements et si le nouveau-né
(NN) présente des signes cliniques évocateurs associés à un VDRL élevé, quelque
soit le résultat du FTA ABS IgM (nbreux faux négatifs)
Le diagnostic est fortement probable si :
• NN d'une mère présentant une syphilis non traitée ou avec un traitement mal
documenté ou recevant un traitement autre que la Pénicilline ou recevant un
traitement par Pénicilline moins de 30 jours avant la naissance, et/ou une réponse
sérologique insuffisante (pas de chute du taux des anticorps dans un rapport de 4
ou à fortiori ascension du taux des anticorps).
• NN ayant un VDRL positif, sans signe clinique ni lésion osseuse radiologique, ni
autre anomalie, avec LCR normal, mais avec un titre d'anticorps 4 fois supérieur
ou égal à celui de la mère, tous les deux prélevés au moment de la naissance (pas
de prélèvement au cordon)
Le diagnostic est possible si :
• NN asymptomatique, mais tests VDRL et FTA positifs
• Traitement maternel pendant la grossesse, sans diminution suffisante des taux
d'anticorps
• Traitement maternel pendant la grossesse, mais suivi sérologique insuffisant ou
réascension des taux
• Mère traitée plus d'1 mois avant la naissance mais ayant une diminution des
d'anticorps de 4 fois ou plus ne sont pas infectées mais sont considérées par
certains experts comme à risques possibles pour le NN
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Le diagnostic est fortement improbable si :
• Traitement maternel adapté durant la grossesse en fonction du stade de la syphilis
et d'un délai de plus de 4 semaines par rapport à la naissance.
• Syphilis primaire avec réponse adéquate maternelle avec chute des anticorps dans
un rapport supérieur à 4
• Syphilis latente : taux des anticorps stables ou en régression
EVALUATION D'UN NOUVEAU-NE A RISQUES :
• Examen clinique complet
• Test sérologique VDRL ,FTA Abs et FTA Abs- IgM (rappel :pas de bilan sur sang de
cordon)
• Radiographie des os longs
• Radiographie de thorax
• Numération formule sanguine complète
• Ponction lombaire avec éléments, protéines + VDRL
• Bilan hépatique complet (facteurs et transaminases)
• Examen ophtalmologique
• Echographie transfontanellaire
• Potentiels évoqués auditifsPrélèvement à la recherche de Tréponeme (nez, yeux, cordon
ombilical, liquide amniotique, placenta)
TRAITEMENT DU NOUVEAU-NE :
Diagnostic de syphilis certain :
• Traitement recommandé : Crystalline Pénicilline G 100 à 150 000 unités/kg/jour IV
2 injections/jour les 7 premiers jours de vie puis 3 injections/jour
pour un total de 10 jours
(ref : Center for Deseases Control =CDC)
ou
14 jours
(ref : American Academy of Pediatrics =AAP)
• Traitement alternatif : Procaine Pénicilline : 50 000 unités/kg/jour IM 1 fois/jour
pendant 10 jours (CDC) ou 14 jours (AAP)
Diagnostic de syphilis fortement probable ou possible :
• Traitement identique mais la Procaïne Pénicilline G est recommandée au même titre que
la Crystalline Pénicilline G.
Diagnostic de syphilis fortement improbable :
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• Benzathine Pénicilline G 50 000 unités/kg IM 1 seule dose (=EXTENCILLINE)
SURVEILLANCE DU NOUVEAU-NE
NN non traité ou 1 dose Extencilline
NN traité 10-14 jours
VDRL à 2,4,6,12,18 mois
VDRL à 2,4,6,12 mois
Diminution anticorps à 3 mois
Négatif 6 mois
LCR VDRL 6 mois
(Diminution pléïocytose VDRL négatif 6 mois)
Pleïocytose normal 2 ans
FTA ABS 6,12,18 mois
Négatif à 15-18 mois
oui
NN non infecté
Arrêt suivi
oui
Correctement traité
Suivi à 2 ans puis arrêt
non
Résolution incomplète
refaire bilan et retraiter
Si âge > 1 an, utiliser Crystalline Péni G 200 à 300 000 unités/kg/jour IV,
divisés en 4 doses, 10 à 14 jours
ALGORYTHME RESUMANT TRAITEMENT ET SUIVI DU BEBE :
Test non tréponémique
VDRL +
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Test tréponémique
TPHA, FTA- Abs
non
oui
Ne pas traiter l'enfant
Surveiller sérologie
1 fois/mois pdt 3 mois
puis à 6 mois
Antécédents de la mère
non ou inconnus
oui
Signes cliniques mère ou
NN
oui
non
oui
Traitement
NN : 1 dose Extencilline
IM
Pas de bilan
Cas particuliers :
Mère traitée par
Erythromycine ou
Pénicilline >1 mois avant
la naissance
Mère correctement traitée
surveillance sérologique
non
bilan complet NN
(cf. Chapitre bilan )
Traitement
Péni parentérale 10-14
jours
bilan complet NN
(cf. Chapitre bilan )
Traitement
Péni parentérale 10-14
jours
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4: REFERENCES
-
Sérologie syphilitique et syphilis congénitale :Médecine et Enfance Nov 1994 pages 589 à 591
Syphilis maternelle et congénitale :J Gynocol Obstet Biol Reprod 1998 ;27 (150-160)
Sérologie de la syphilis :quand traiter ? Revue du Praticien Médecine générale 16 Janvier 2007
Tome 21 N°754/755
Syphilis et grossesse Y.Yazdanpanah CH Tourcoing 09/12/2002
Syphilis et grossesse www.syngof.fr ;accueil – FMC- Conduites à tenir
Recommandations diagnostiques et thérapeutiques pour les maladies sexuellement transmissibles
Ann Dermato Venerol 2006 ;133(8-9)