IST et VIH - Infectiologie

DU Thérapeutiques anti-infectieuses - 16 mars 2016 – Grenoble
Claire Guglielminotti
INPES 2013
Gonocoque bonjour : « Quelles
sont vos cibles privilégiées ? »
Syphilis : « Pouvez-vous
me parler de votre carrière ? »
« Je vous en prie,
appelez-moi Gono ! »
« Je m’intéresse à tout
le monde ! Avec une
petite préférence pour
les jeunes tout de
même »
« Aujourd’hui je suis
hyper busy ! »
« J’adore les gays,
leurs soirées sont
tellement dingues !
Moi ça m’a offert une
seconde youth »
http://www.jeunes.gouv.fr/interministeriel/sante-et-bien-etre/sexualite/article/infections-sexuellementtransmissibles
http://www.info-ist.fr/tout-savoir-sur-les-ist
Infections Sexuellement Transmissibles
 Ulcérations génitales
 Syphilis
 Herpès
 VIH
 Chancre mou (Haemophilus ducreyi)
 Donovanose (Klebsiella granulomatis)
 Urétrites/cervicites
 Gonocoque
 Chlamydia trachomatis
 Mycoplasmes génitaux
 Trichomoniase
 Prurit
 Gale
 Pou du pubis
 Infections HPV :
 Condylomatose vénérienne
 Cancers du col de l’utérus, vulve, anus
Érosion/ulcérations
orogénitales : co-facteurs
favorisant une
contamination par le VIH
dans un contexte de
transmission active
Focus sur 4 principaux objectifs du tt des IST
 éradication microbiologique
 réduction des symptômes
 prévention des séquelles
 prévention de la transmission : IST et VIH
Lignes directrices de prévention des IST
pour améliorer les efforts de prévention du VIH
5 stratégies majeures :
 évaluation précise du risque : intervention de réduction des risque




sur les personnes à haut risque
vaccination des personnes à risque par les vaccins existants contre
les IST (VHB, VHA, HPV)
identification des personnes infectées asymptomatiques ou
symptomatiques
diagnostic, traitement sur site, counseling et suivi effectifs des
personnes infectées
évaluation, traitement et counseling des partenaires sexuels des
personnes infectées par une IST
La Ligue nationale française
contre le Péril Vénérien
1924
 Nombreux sont ceux qui sont
atteints sans le savoir
 La syphilis des parents est une des
principales causes de maladies et
de mort des nouveaux nés et des
enfants
 Un grand nombre d’affections
chroniques sont d’origine
syphilitique
 La syphilis est une maladie grave
mais heureusement guérissable
La syphilis
 Syphilis primaire : le chancre
 Syphilis secondaire (30%)
 Atteinte cutanée






roséole
syphilides
S. PRECOCE
Risque maximal de
contagion sexuelle et
foetale
Atteinte muqueuse
Allopécie
Fébricule, arthralgies, polyadénopathies, hépatite
Uvéite, méningite, paralysie faciale
… SYPHILIS LATENTE …
précoce (< 1 an) et tardive
 Syphilis tertiaire ou viscérale : (5-10%)



cardiovasculaire
neurosyphilis
ophtalmologique
 osseuse
 cutanée
S. TARDIVE
Gravité +++
Définition de la Syphilis Latente Précoce (SLP)




En l’absence de symptômes de syphilis
Séroconversion documentée (TT et TNT) datant de moins d’un an
Ou augmentation du titre de VDRL x 4 sur 2 semaines consécutives
Opportunité d’avoir été contaminé dans l’année
 Diagnostic présomptif quelque soit le résultat des tests :
 Partenaire sexuel dépisté pour une syphilis I, II ou latente précoce
Définition de la Syphilis Latente Tardive (SLT)
 En l’absence de symptômes de syphilis
 Séroconversion documentée non datable
 Exposition à risque possible il y a plus d’un an
Syphilis primaire :
Le chancre génital ou anal
≈ 21 jours après
exposition
(10 – 90 j)
Classiquement :
- ulcération unique
- indolore
Chancre anal
- fond propre, induré
Très contagieux : Taux de T° > 60%
Chancre vulvaire
Chancres syphilitiques
Disparition spontanée en 3 à 6 semaines
Guérison en 10 j après ttt
Ulcérations
multiples
Ulcération à
fond purulent
Lésion
circonférentielle
Présentations variées de chancres syphilitiques
Un mois après une injection de SIGMACILLINA 2,4 MU
Chancre anal en raquette
Commissure postérieure
1 mois plus tard : condylomatose
Syphilis primaire orale
Commissure labiale :
Pseudo-perlèche
Syphilis primaire orale
Grosse adénopathie sousmentonnière droite
Chancre sous-lingual
Roséole syphilitique
Sillon nasogénien
Aspect séborrhéique
Syphilis secondaire :
éruption palmoplantaire
Syphilides papulonoduleuses
3 à 6 mois
après le
chancre
Lésions fauchées de la langue
Un test de dépistage TPHA et VDRL positifs…
Syphilides érosives ou végétantes : très contagieuses
 Surtout périnéales (condyloma lata)
Vulvaires et péri-anales
Péri-anales
Neurosyphilis
 Précoce :
1 à 30 ans
après le
chancre
 méningite aiguë (céphalées)
 paralysie faciale
 Tardive : 40% des cohortes historiques






Méningo-encéphalite chronique (Paralysie générale ou « PG »)
Tabès : ataxie et douleurs (cordons postérieurs)
Épilepsie
Pseudo-AVC
Surdité unilatérale brusque
DTS, troubles du comportement, démence…
 Ophtalmique :
 Atteinte inaugurale possible (VIH +++)
 Rétinite nécrotique
 Pan-uvéite
 Atteinte du nerf optique
Homme de 30 ans VIH+ traité, suivi chaotique,
Tests syphilitiques : séroconversion datant de moins d’un an
PCR
tréponème +
Biopsie en attente
(condylomatose, cancer ?)
Syphilis à l’ère de l ’épidémie VIH - Canada
HAART
Syphilis récentes : augmentation chez les HSH, mais aussi chez
les hétéro, réseau RésIST, 2000-2014
Homo-bisexuels : 83%
H hétéro : 10%
F : 5%
Syphilis récentes : niveau élevé de co-infections VIH
Infection VIH connue : 31%
Découvertes VIH : 3%
HSH : 40%
Hétérosexuels : 15%
Syphilis en Rhône-Alpes : hommes, HSH, de + en + jeunes
H : 99%
↗ HSH : 93% (N : 83%)
+ jeunes
↗ Syph I-II : 36 %
↘ Syph LP : 27 %
> Syph I-II national (26 %)
↗ Signes cliniques de syphilis (63 %)
↘ Dépistages systématiques (18 %)
↘ Partenaires avec une syphilis (1 %)
Syphilis : diagnostic direct
 Bactérie non cultivable
 Prélèvement :
 sur chancre génital
 ou syphilide cutanée érosive
 Sang fœtal, placenta, sécrétions et LCR / nné
 Examen direct :
 microscope à fond noir : bactéries mobiles spiralées
 Immunofluorescence
 SENS et SPE faibles
 Développement de tests immunochimiques
 Développement de techniques PCR spécifiques du Treponema p.
Syphilis :
Tests sérologiques Tréponémiques (TT) et Non Tréponémiques (TNT)
 TT : diagnostic de syphilis
 EIA Ig totales, automatisé, non linéaire (10, 16, 31, 42, 78….)
 TPHA, manuel (sauf EFS, CTSA), titrable (80, 160, 320, 640, ….49600, …)
 TNT : activité de l’infection
 VDRL / RPR, manuel, titrable : marqueur de réponse au tt
 titration (titre) 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, 1:128…
 Délai de séroconversion :
 3 – 5 sem (3 mois max)
 TPHA/EIA avant le VDRL
 Iblot-IgG : pas de valeur ajoutée aux autres TT (cher et difficile à interpréter)
Syphilis et tests de diagnostic sérologiques :
Algorithme HAS 2007 (TPHA/VDRL)  mai 2015 (EIA)
Un seul TT de type EIA sur Ig totales, automatisable, reproductible et
de performances diagnostiques élevées
 IgM ≥ fin 2ème sem après la contamination
 IgG ≥ fin 4ème sem
″
 Spécificité (98 à 100 %) et sensibilité (96 %) >> combinaison TPHA/VDRL
 Permet de cibler la fenêtre sérologique d’une infection précoce
 Gain de temps
 Lecture objective
 Reco américaines : RPR
VPP d’un TT pour une S active plus faible
dans une population à faible prévalence
Algorithme pour le diagnostic d’une syphilis - 2015
 Test tréponémique ELISA
 Négatif : pas de syphilis
 en cas de doute refaire à 15 jours
 Positif :


VDRL quantitatif
VDRL ≥ 1 :
VDRL (-) :
- syphilis active (titrage du TPHA)
- cicatrice sérologique
- syphilis débutante
- FP du TT ??
 Contrôle à 10-15j avec 2ème test EIA, titrage du TPHA et du VDRL
FP des sérologies syphilitiques
 TPHA : 1% (titre majoritairement ≤ 80) ( EIA/Immuno-blot)
 VDRL : 0,2 – 0,8% (titre majoritairement ≤ 4)
 Grossesse
 Post-immunisation
 Nb maladies infectieuses fébriles (mycoplasme, Lyme, MNI,




hépatite virale, paludisme)
MAI, APL
UDI (pf > 8)
HIV, IDM récent, néoplasies, hépatopathies chroniques
Sujet âgé
Syphilis : Cinétique des tests sérologiques
BBP/IM
Contamination
▼
Période
d’apparition des
symptômes d’une
syphilis primaire
Sans traitement :
syphilis latente
(+)
EIA
TPHA
VDRL
7j 15j
≥4
30j
60j
90j
1 an
2 ans
Interprétation des tests syphilitiques : 3 situations
EIA –
TPHA NF
VDRL –
● Absence de syphilis
► Contexte d’exposition à risque
► Clinique
● Si exposition récente :
► contrôle dans 2 sem
EIA +
► Contexte d’exposition à risque
► Clinique
TPHA –/+
VDRL –
TPHA +
VDRL +
● Syphilis très précoce
● Syphilis guérie
● Si exposition récente
● Ou chancre/érosion
► contrôle dans 2 sem
► PCR sur chancre/érosion
TRAITEMENT
présomptif
si arguments
d’exposition*
et/ou
clinique
compatible
● Syphilis latente
● Syphilis évolutive
- primaire (+++)
- plus ancienne (+)
TRAITER
* Partenaire sexuel dépisté pour une syphilis récente
Cas clinique
EIA réactif
TPHA positif
VDRL négatif
 Est-ce possible ?
Source: Dr Claude Fortin – AC Labbé ; JNI 2015
Remèdes et traitements de la syphilis
 Les traitements « non spécifiques »
- diète
- purge
- saignée
- ventouses
- prière
- astrologie ...
 La prévention
• 1497 : s’abstenir de relation sexuelle
avec une femme infectée ou avec une
femme saine qui a cohabité avec un
homme récemment infecté
• 1532 : laver les organes génitaux avec
de l’eau chaude ou du vin blanc avant
et après l’acte
 Les traitements spécifiques
• Bois de gaïac
SAINT BOIS
DES AMANTS
= Plante tropicale
(Antilles, Amérique
centrale) en infusion
• Sels d’arsenic (1910)
• Bismuth (1921)
• La pénicilline
Prix Nobel de Médecine 1945
(Fleming, Florey et Chain)
Traitement de la syphilis (patient VIH+ ou non)
 Syphilis précoce (SI, SII et S latente précoce)


Benzathine Pénicilline G 2,4 MU par voie IM
Allergie : - doxycycline 100mg : 1cp x 2 pendant 14 j
- ROCEPHINE 1 à 2g IM/IV pdt 10 à 14j ??
- ZITHROMAX 2g DU ???
• mutation de R souvent décrites, échecs cliniques
• Pas chez les HSH, ni PVVIH, ni Grossesse
• suivi clinique et sérologique prudent
 Syphilis latente tardive



Benzathine Pénicilline G 2,4 MU : 3 IM à une semaine d’intervalle
Allergie : - doxycycline 100mg : 1cp x 2 pendant 28 j
- ROCEPHINE ??
- ZITHROMAX : NON
Si oubli dose > 14 j : reprendre le schéma à 0
 Neurosyphilis, atteinte oculaire

pénicilline G par voie IV pendant 14 à 21 j
Suivi sérologique après traitement : titrage du VDRL
 Contrôles VDRL/TPHA - à M3, M6, M12
- et M24 : atcd de syphilis, VIH, grossesse
 Objectifs de décroissance des titres de VDRL +++ :
 De 2 dilutions (titre /4 ) à 3 - 6 M
 Négatif ou ≤ 4 à 12-24 M
 Facteurs de réponse sérologique après traitement
 Décroissance + rapide : stades précoces
titre initial haut
 Décroissance + lente : patient VIH
atcd de syphilis
 Si non décroissance du VDRL de 2 dilutions à 6 M d’1 inj de BPG : 3 inj de BPG
 Si titre VDRL x 4 = recontamination PROBABLE
 BPG 2,4MU x 3
Syphilis : Cinétique des tests sérologiques après tt
BBP/IM
Contamination
▼
Période
d’apparition des
symptômes d’une
syphilis primaire
EIA
↘ 2 dilutions
Titre / 4
TPHA
75-85%
(+)
VDRL
7j 15j
30j
60j
90j
6M
1 an
2 ans
Jeune femme de 18 ans enceinte de 20 SA
Jeune femme de 18 ans enceinte de 20 SA
Syphilis congénitale : grave mais évitable
 Syphilis maternelle : évolution non modifiée par la grossesse
 Transmission anténatale :
 par voie transplacentaire > 16 SG
 70-100% en cas de syph < 1 an puis ↘
 Pas de malformations, ni de fausses couches du 1er trimestre
 En l’absence de ttt maternel :
 40% Perte fœtale
 35% Infection congénitale
tt approprié < 4ème mois

de G : risque de syphilis congénitale nul
 Si RPR/VDRL négatif (0) :
 contagiosité improbable qq soit le TT
 Si TT (+) et doute pour une contamination récente : refaire TNT + TT à 15 j
Dépistage de la syphilis pendant la grossesse
 Lors du 1er examen prénatal (1er trim de G)
 Au 3e trim, si femme ou conjoint ont un nouveau partenaire (28SG)
 Avant ou après l’accouchement en l’absence de sérologie au cours de la G
 Vérifier la présence d’une sérologie syphilitique dans le dossier obstétrical
avant départ de la maternité
 Dépistage de la syphilis si antécédents d’avortement spontané ou
d’enfants mort-nés
 Si RPR/VDRL négatif (0) :
 contagiosité improbable qq soit le TT
 Si TT (+) et doute pour une contamination récente : refaire TNT + TT à 15 j
Traitement de la syphilis pendant la grossesse
 La Benzathine Pénicilline G :
► Aucune alternative à la péni G n’a fait ses preuves pour traiter la syphilis chez la
femme enceinte, pour prévenir et traiter la syphilis congénitale
 Protocole selon le stade de la syphilis :
 Syph précoce : 1 inj IM de BPG 2,4 MU
► Consensus 2 doses de BPG à J1 et J8 mais données insuffisantes
 Syph latente tardive : 3 inj IM de BPG 2,4 MU à une semaine d’intervalle
+ Dose supplémentaire 1 mois avant terme si tt > 4è mois ?
 Allergie : DESENSIBILISATION à la pénicilline
 Réponse thérapeutique : titre VDRL mensuel (/4 à 3M et /16 à 6M)
 Surveillance sono-échographique si tt > 20 SG
 Oubli de dose de BPG > 9j : reprendre le schéma à 0
Syphilis et partenaires sexuels
 Avertis et suivis : clinique, dépistage
 Syph primaire : partenaire(s) dans les 3 mois + durée des symptômes après
le dgc et le tt
 Syph secondaire : partenaire(s) dans les 6 mois + durée des symptômes après
le dgc et le tt
 SLP : partenaire(s) dans les 12 mois après le dgc et tt
 RS dans les 3 mois (et pendant la période de tt) :
 traitement présomptif pour une syphilis précoce
 même si les tests sérologiques sont négatifs
 RS plus de 3 mois après le dgc :
 traitement présomptif si les résultats des tests ne sont pas rapidement
disponibles ou si le suivi est incertain :
 Pas de tt si tests négatifs
Dépistage ciblé de la syphilis
 Grossesse (première consultation)






Hommes ayant des rapport sexuels avec d’autres hommes
Multipartenariat sexuel
Personnes séropositives VIH / an
Dépistage / diagnostic d’une syphilis chez le partenaire sexuel
Viol
Diagnostic d’une autre IST
 Grande précarité
 Migrants d’Afrique subsaharienne, Amérique du Sud, Asie
 Don de sang et don d’organe
Diagnostic différentiel des
ulcères génitaux : causes
infectieuses et autres
 IST
 La syphilis primaire
 L’herpès génital
 VIH (10-20% des PI)
 La lymphogranulomatose
vénérienne
 Le chancre mou
 La donovanose
 Non IST
 EBV
 VZV, CMV
Lésions érosives : syphilis primaire ou herpès ?
Herpès génital :
Chercher les vésicules…
Vulvite herpétique
Vulvite herpétique
Principaux germes responsables des urétrites/cervicites
 Urétrites gonococciques
 20% à 60% des urétrites aiguës
 + co-infection Chlam. tr. dans 20-40%
 Urétrites non gonococciques
1- Chlamydia trachomatis : 30-40%
2- Mycoplasma genitalium : 15-35 %
 Ureaplasma spp
 Trichomonas vaginalis
 HSV
 Adénovirus
 Urétrites aiguës non documentées : 30 à 65% ? (sexe oral et faible
risque sexuel, pas de complications)
Urétrites : points clés
 Inflammation urétrale : dysurie (pf isolée), écoulement séreux,
séropurulent ou franchement purulent (pf isolé), prurit urétral
 Documenter l’infection pour prévenir
 les complications,
 les ré-infections
 et la transmission
Car - augmentation des chances de compliance au tt
- argument à l’appui d’un entretien de RDR
- et d’un signalement au(x) partenaire(s) sexuel(s) à dépister et traiter
 Si pas de test diagnostique disponible ou pas de résultats : traiter
systématiquement contre CT + NG
 Antibiothérapie d’efficacité > 95% (éradication bactérienne)
IST : Espèce Chlamydia trachomatis
de sérovars D-L
Adaptation d’une présentation du Pr Cécile Bébéar 2007
Les infections à Chlamydiae urogénitales
 Incubation : 1 – 3j (14j)
 Urétrite aiguë : svt asymptomatique (50%)
 Cervicite aiguë : + svt asymptomatique (70-95%)
 Ecoulement séreux, muqueux, mucopurulent/dysurie
 Caractéristique : portage génital asymptomatique +++
- de 3% à 11% chez les jeunes de 21 - 25 ans (♀) - 30 ans (♂)
- FDR : avoir un nouveau partenaire sexuel dans l’année
- infection anorectale : typiquement asymptomatique
 Complications :






Salpingite, endométrite
GEU et stérilité tubaire
Épididymite, orchite
Péri-hépatite « Fitz Hugh Curtis »
Arthrites réactives
Rectites
La LymphoGranulomatose Vénérienne (LGV)
= Chlamydiae trachomatis de sérovars L1, L2, L3
 LGV primaire :
 Période d’incubation de 3 à 30 jours
 Petite papule non douloureuse (1 à 6 mm) au site d’inoculation (génital, rectal, cavité
orale) ; pseudo-herpétiforme, ulcérée
 Résolution spontanée possible (50 %)
 LGV secondaire :
 2 à 6 semaines suivant la lésion primaire
 Fébricule, frissons, myalgies, arthralgies
 Adénopathie inguinale et/ou fémorale douloureuse et tendue (bubons)
 Anorectite aiguë (ténesme, écoulement mucopurulent, rectorragies)
 Rectoscopie : ulcérations sévères – sténose pseudotumorale
 Dia différentiel : rectite herpétique – Crohn – colite ulcéreuse
 Arthrite, pneumonie, hépatite/périhépatite
 25% des LGV sont asymptomatiques : réservoir anal et pharyngé
LGV inguinale : inoculation génitale
Ganglions inguinaux très inflammatoires
fistulisés à la peau « en pomme d’arrosoir »
Outils de dépistage/diagnostic
d’une infection à Chlamydia trachomatis
 Souvent asymptomatique : détection par dépistage
 Culture reléguée au second plan du fait d’une sensibilité imparfaite
 PCR duplex CT/NG
 1er jet d’urine (1h après la dernière miction)
 auto-prélèvement vaginal
 prélèvement endocervical
 prélèvement anal
 aspiration à l’aiguille ou biopsie d’un bubon ganglionnaire
 PCR spécifique pour les sérovars L1, L2, L3 (CNR)
 Sérologie réservée aux infections génitales hautes, LGV, pneumopathies
Stabilité des Infections urogénitales à Chlamydia
réseau Rénachla, 2004-2014 (tous sites confondus)
Recommandations 2008 :
Dépistage systématique par PCR
► chez F < 25 ans (et H < 30 ans)
► Ayant un nouveau partenaire
sexuel dans l’année
F
H
► Stabilisation des pratiques de
dépistage après une montée en
charge du dépistage par PCR
combinée CT/Gono depuis 2009
► Stabilisation chez les
hétérosexuels ?
► Asymptomatiques : 59% (stable)
(84% en CDAG)
Augmentation du taux de positivité des PCR Chlamydia (Rénachla)
Prévalence en pop gén : 1 - 3%
(Enquête Natchla 2006)
 dépistage ciblé
sur des personnes
plus à risque ?
LGV rectale : alerte épidémique en 2004, 94% en région parisienne
Augmentation des LGV rectales et rectites à souche non L
chez les HSH, CNR Chlamydia, 2004-2014
HSH : 98%
F : 0% de LGV
qq cas de rectites non LGV
LGV : niveau très élevé de co-infections VIH
LGV : 81%
Rectites à CT non L : 30%
Diagnostic et prise en charge d’une infection à CT
non compliquée : symptomatique ou non
 Test par PCR
 Traitement pour réduire les complications et prévenir la
transmission
 Traitement effectif de(s) partenaire(s) sexuel(s)
 Conseil de réduction des risques
 Test répété quelques mois après le traitement pour identifier une
re-contamination
Traitement d’une infection à Chlamydia trachomatis
 Seuls les AB à forte pénétration cellulaire sont actifs sur CT :
tétracyclines, macrolides, fluoroquinolones, rifampicine
 Pas d’étude de sensibilité en routine
 Infection ou portage urogénitale à CT
1) Azithromycine 250 : 4 cp en 1 prise (ZITHROMAX®)
- absence de R acquise clairement identifiée sous ttt
- mais R en présence d’azithro in vitro décrite
US : DORYX LP200
1) Doxycycline 100 : 1cp x 2 / 7 j (DOXY 100®)
2) Azithromycine prolongé : 500mg puis 250mg de J2-J5 [III,C]
3) Erythromycine 500mg x 2 / 14 j
Portage anal :
DOXY /7j ?
Traitement d’une LGV
 LGV et Rectite à CT non L
 Doxycycline 100 : 1 cp x 2 / 21 jours
 Alternatives : Azithromycine 1g / sem pdt 3 sem (manque de données)
FQ OK (durée ?)
Erythromycine 500mg x 4 / 21 j
 Traitement du (des) partenaire(s) : Doxycycline 100 x 2 / 7j
Suivi après le tt d’une infection à CT
 Test of Cure non recommandé
sauf
- infection compliquée
 PCR à S3-4
- grossesse
- persistance des symptômes
- 2ème ou 3ème ligne thérapeutique
 Répéter le test de dépistage
 à 3 mois chez les H et F < 25 ans
 Grossesse : F < 25 ans ou à risque de ré-infection
 infection anale asymptomatique chez les HSH
La gonococcie (chaude-pisse ou gonorrhée)
 Incubation courte : 2 à 7 jours
 HOMME : souvent douloureux
 dysurie, écoulement purulent
 FEMME : souvent plus fruste
= leucorrhées, dyspareunie
 Complications :
 lésions cutanées pétéchiales ou pustuleuses
 septicémie, arthrite, endocardite, péri-hépatite, méningite
 salpingite, GEU et stérilité tubaire
 orchi-épididymite
Gonococcie : augmentation chez HSH, stabilisation chez les
hétéro, réseau RésIST, 2000-2014 (93% en CDAG-CIDDIST)
► Proportion des H hétéro et
des femmes en constante
augmentation jusqu’en 2013
► Stabilisation des pratiques de
dépistage après une montée en
charge du dépistage par PCR
combinée CT/Gono depuis 2009
HSH : 62%
H hétéro : 18%
F : 20%
Gonococcies en Rhône-Alpes : forte progression, HSH
H : 86%
↗ HSH : 73% (N : 62%)
Stabilité co-infections VIH
Connues : 4% (N : 7%)
Découvertes VIH : 1% (1%)
↗ Signes cliniques
(55 %)
Gonococcies : niveau élevé de co-infections VIH chez les HSH
Infection VIH connue : 7,3%
Découvertes VIH : 1%
HSH : 14%
Évolution constante
de la sensibilité du gonocoque : ↗ R tétra, cipro
Laboratoires RENAGO- 2014
Biomnis Paris et Lyon en 2014/2015
(Labo CHU-St-Etienne)
Péni G : 85%
Tétra : 86%
Cipro : 53%
Ceftriaxone : 0%
Spectinomycine : 3s R
☹ Azithro : 4 s R
Gonocoque : émergence de R aux céphalosporines
Réseau RENAGO, CNR Gonocoques 2010-2013
2014
Pas
d’éradication
pharyngée
1%
3%
1,4%
► Diminution de la proportion de souches résistantes à la céfixime
► Aucune résistance à la ceftriaxone depuis 2011
Gonococcie : diagnostic microbiologique
et traitement des urétrites à gonocoque
 Diagnostic direct :
 Ecoulement : culture pour antibiogramme sur écoulement
+ PCR duplex (NG/CT) sur 1er jet d’urines
 Pas d’écoulement : PCR duplex (NG/CT) sur 1er jet d’urines
 Idem au niveau anal / pharyngé / vaginal
 Traitement : AFSSAPS 2008 – IUSTI 2012 – CDC 2015
 1ère intention bithérapie : ROCEPHINE® 500mg IM + ZITHROMAX® 1g
 Si allergie à la ceftriaxone : - TROBICINE® 2g IM (pas d’éradication pharyngée)
- gentamycine 240mg IM + ZITHROMAX® 2g
► abandon de la monothérapie par ZITHROMAX® 2g
☹ ? Céfixime 400 (OROKEN®) + ZITHROMAX® 1g : G. anale, urétrale et cervicale
Mycoplasmes génitaux
 3 espèces associées aux urétrites/cervicites
 Ureaplasma spp (U. urealyticum et U. parvum) (H)
 M. hominis (F)
 M. genitalium (H + F)
 Présence à l’état commensal
- complique l’interprétation de leur rôle
 Ureaplasma spp (50%) >> M. hominis (< 10%)
- chez la femme +++, surtout pendant la G : Uu 80% et Mh 50%
 quantification ≥ 104 UFC/ml
 M. genitalium (< 1-5%)
- ↗ avec FDR classiques d’exposition aux IST
- H : urétrite aiguë (20-25% des UNGNCT), 30% des U chroniques ou
-
récidivantes
F : urétrites, cystites, cervicites, endométrites, PID persistantes
Outils de détection des mycoplasmes génitaux
● Ureaplasma urealyticum et M. hominis :
► culture sur milieu spécifique, mais long
► galeries de détermination par caractère biochimique
> dénombrement
> titrage semi-quantitatif ≥ 104 UFC/ml
● M. genitalium
:
spz
► culture très fastidieuse > 6 mois
► connaissance du pouvoir pathogène avec le développement de PCR
► Future PCR triplex [CT/NG/Mg]
> recherche de Mg par PCR non homologuée
> aucune reco pour antibiogrammes
Uu
Mh
Culture de sperme
+ à mycoplasmes
 Indication antibiogramme
Dr Florence Grattard - Laboratoire de Bactériologie-Virologie - CHU St-Etienne
Sensibilité des mycoplasmes génitaux aux ATB
et traitement de 1ère ligne
 U spp et Mh :
 Doxycycline DOXY 100 ® 1cp x 2 / 7j


S doxy (91%), azithro (60-70%)
mais ↗ des R
 Mg : R 70% à la doxycycline
 Mais 1ère ligne : DOXY 100 x 2 / 7j
 2ème ligne : ZITHROMAX® 250 : 4 cp
 Déclin de l’efficacité clinique de 85% à 40%
 R à l’azithro > 50% (de novo ou par sélection > ttt azithro)
 tt prolongé à peine meilleur : 500mg puis 250mg J2-J5 - intérêt en 3ème ligne ?
 Moxifloxacine (IZILOX® 400) : 1cp /j pdt 10 à 14 j +++
 100% de succès > échec azithro
 Peu d’essais cliniques, échecs cliniques et émergence de R
 2ème ou 3ème ligne ?
Algorithme thérapeutique d’une urétrite/cervicite aiguë
 Dans l’hypothèse d’une gonococcie et/ou d’une chlamydiose
 prélèvement pour PCR (NG+CT) sur 1er jet d’urines ou autoprélèvement vaginal
 culture (NG) si écoulement
 ROCEPHINE ® 500mg IM + ZITHROMAX ® 1g
 Revoir la personne à J+7
 si succès clinique : revoir à 3 mois pour contrôle PCR (NG+CT)
 si échec clinique : voir les résultats PCR (NG+CT) +/- culture NG




Nouveau contrôle PCR (NG+CT) et culture NG
Recherche Uu et Mh : prélèvements pour phénotype biochimique ± culture
PCR pour Mg si possible
DOXY ® 100 : 2cp par jour pdt 7j
 Revoir la personne à J+7
 si succès clinique : pas de test of cure
 si échec clinique : résultat PCR Mg ? => discussion IZILOX ® 400 : 1cp pdt 14j
Urétrites aiguës
 Abstinence sexuelle
 pendant 7j pour le tt par AZT
 ou jusqu’à la fin du traitement du patient
 et de son partenaire pour les lignes de 7j
 ET résolution des symptômes
 Tests systématiques pour VIH et syphilis
S’efforcer d’identifier les partenaires sexuels des personnes
infectées par CT / gono et Mg
 Encourager le signalement de l’IST au(x) partenaire(s)
 Examiner, dépister et tt tous les partenaires des 60 derniers jours
ou le plus récent si pas d’activité sexuelle depuis plus de 60 jours
CT / LGV :
- Azithromycine 1g monoprise
- Doxycycline 100mg x 2 / j pdt 7 j
Gono :
- ROCEPHINE 500mg IM
 hétérosexuels : fournir des info écrites et un tt
 test VIH pour le patient ET ses partenaires
Indications de dépistage CT/Gono
 Indications de dépistage de l’infection à CT : > 2004




H < 30 ans
F < 25 ans
Ayant changé de partenaire sexuel dans les 12 derniers mois
Indépendamment de l’usage de préservatifs
 Indications de dépistage du gonocoque : Propositions HAS 2010






Personnes dépistées ou diagnostiquées pour une autre IST
Atcd d’IST
HSH (annuel)
Multipartenariat sexuel (jeunes femmes +++)
Partenaire infecté par le gonocoque ou une autre IST
Infection VIH
 Mycoplasmes génitaux :
 Pas d’indication de dépistage
 Pas d’indication de traitement d’un portage en l’absence de symptômes
Dépistage des IST et Grossesse (1)
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et CDC 2015
 Parler des IST à toute femme enceinte et à son partenaire
 VIH : - à la 1ère visite prénatale
- test au 3ème trim < 36 SG chez la F à risque élevé d’exposition
- TROD à l’accouchement si pas de test antérieur pdt la G
 Syphilis : - à la 1ère visite prénatale
- test < 28 SG
- test à l’accouchement chez la F à risque élevé d’exposition
 VHB : - AgHBs à la 1ère visite prénatale
- nouveau test à l’accouchement chez la F à risque élevé d’exposition et si
partenaire AgHBs +
Dépistage des IST et Grossesse (2)
 Gonococcie/CT :
- à la 1ère visite prénatale
- chez toutes les F < 25 ans et F plus âgées à risque élevé d’infection
 Gono : à traiter immédiatement et nv test à 3 mois (ROCEPHINE 250mg)
- chez les F à risque élevé d’exposition, nv test au 3ème trim
 CT : à traiter, test of cure 3-4 S > tt et nv test à 3 mois (ZITHROMAX 1g)
- chez les F à risque élevé d’exposition, nv test au 3ème trim (niv d’évid faible)
 Dépistage et tt du partenaire
 Dépistage VHC : à la 1ère visite prénatale chez les F à risque pour le VHC
 HPV : FCV à la même fréquence que les F non enceintes
 Pas de reco de dépistage pour :
 VB mais tt si symptomatique
 TV mais tt si symptomatique
 pas de PCR HSV en l’absence de lésions durant le 3ème trim chez les F ayant un atcd
d’herpès génital ou des récurrences
IST : niveau élevé de co-infections VIH
 Syphilis : 31% connues et 3% découvertes
 40% des HSH
 Gonococcies : 7,3% connues et 1% découvertes
 14% des HSH
 LGV : 81% et rectites non LGV : 30% (HSH)
Co-infections ou atcd d’IST dans les 12 derniers mois
chez les patients dépistés VIH + en France
► Variable renseignée pour 45% des découvertes sur 2012-2013
Impacts de l’infection à VIH sur les IST
 Profils de présentation et profils évolutifs peu modifiés
 Traitements identiques / patients séronégatifs
 Profils modifiés plutôt chez les patients très immunodéprimés et/ou non contrôlés
sur le plan virologique
 Syphilis :




Formes neurologiques ou ophtalmologiques précoces
Résultats sérologiques parfois difficiles à interpréter
Décroissance plus lente des titres de VDRL (surtout si atcd de syphilis)
PL uniquement si signes ophtalmo ou neuro
 Urétrites/anorectites L ou non L : cicatrisations plus lentes ? Durée de tt prolongée
 HPV
 Condylomatoses plus florides
 Fréquence plus élevée des cancers anogénitaux (nadir LT4 bas, homme, HSH)
malgré une bonne restauration immunitaire
Dépistage du VIH au décours d’une IST
 Systématique au diagnostic de l’IST (probable ou certain)
 Statut remontant à plus de 6 semaines (test combiné)
 À recontrôler à distance
 6 sem après la dernière exposition à risque si repérée
 A 6 sem du diagnostic d’une urétrite aiguë
 A 3 mois du diagnostic de syphilis primo-secondaire
Étude ANRS 2012 : Opportunités de dépistage VIH
IST
Conclusion InVS au 31 déc 2014
 Enjeux de santé publique des IST :
 Dépistage, diagnostic précoces et traitement probabiliste
 Poursuite de la surveillance de la sensibilité du gonocoque
aux antibiotiques indispensable
 Utilisation insuffisante des préservatifs (fellations)
 Co-facteurs de transmission du VIH
Références : Guidelines US (CDC) et européennes
IUSTI / EADV
European Academy of Dermatology and Venereology
Bulletins de surveillance des IST téléchargeables sur
le site de l'InVS :
http://www.invs.sante.fr/Dossiersthematiques/Mal
adies-infectieuses/VIH-sida- IST
Merci !
Source : Dr F. Garcier