universite paris val-de-marne faculte de medecine de creteil
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1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ******************* ANNEE : 2006 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale -------------Présentée et soutenue publiquement le à CRETEIL (PARIS XII) -------------Par BROU – PARIS Akoua Née le 14 mars 1972 à Abengourou (Cote d’Ivoire) --------------Titre : RECRUDESCENCE DE LA SYPHILIS : CAS DU CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE VILLENEUVE-SAINTGEORGES DANS LE VAL DE MARNE DIRECTRICE DE THESE : Docteur Sophie DELLION UNIVERSITAIRE LECONSERVATEUR DE LA BILIOTHEQUE Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire 2 REMERCIEMENTS Merci à tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce travail et plus particulièrement : Au Docteur Sophie DELLION Praticien hospitalier au centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges, qui m’a fait l’honneur de diriger ce travail pour sa disponibilité et ses conseils avisés ; Au Docteur Olivier PATEY chef de service du service de maladie infectieuse de VilleneuveSaint-Georges qui a permis ma rencontre avec ma directrice de thèse ; Au service de bactériologie de l’hôpital de Villeneuve –Saint –Georges et plus particulièrement au chef de service Docteur A. DUBLANCHET, au Docteur. J-P. EMONT pour le temps qu’ils m’ont consacré ; Au services d’archive de l’hôpital de Villeneuve –Saint –Georges ; A Mme Dominique MUTTI, bibliothécaire de l’hôpital de Villeneuve –Saint –Georges ; Au service financier de l’hôpital de Villeneuve –Saint –Georges ; A Bruno PARIS mon époux qui m’a permis de réaliser mon rêve et me supporte au quotidien ; A mon père qui a toujours cru à moi ; A toute ma nombreuse famille, en espérant que ce doctorat ne sera que le premier de la fratrie ; A ma belle-famille pour sa gentillesse. Je remercie également toutes les personnes qui ont participé à ma formation sur les différents sites de stage. 3 SOMMAIRE REMERCIEMENTS……………………………………………………… 2 SOMMAIRE……………………………………………………………… 3 1. INTRODUCTION………………………….…. 6 2. GENERALITES…………………………….… 8 2.1. TAXONOMIE……………………………………………...…. 8 2.2. HISTORIQUE…………………………………………...……. 9 2.3. DIAGNOSTIC CLINIQUE……………………………...……. 10 2.4. DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE ET BIOLOGIQUE..... 13 2.4.1. DIAGNOSTIC DIRECT………………………………….…… . 13 2.4.2. DIAGNOSTIC INDIRECT…………………………………........ 13 2.4.2.1. Les tests non tréponémiques…………………………...14 2.4.2.2. Les tests tréponémiques………………………….……15 2.5. TRAITEMENT……………………………………………….. 19 3. METHODE………………………………….…22 4. RESULTATS………………………………..…24 4.1. Analyse des données des 63 patients remis par le laboratoire…….... 24 4.2. Analyse des nouveaux-nés………………………………………….. 25 4.3. Analyse des 44 dossiers de patients adultes………………………… 26 4.3.1. Données sociodémographiques………………………….… 26 4 4.3.2. Antécédents d’infection sexuellement transmissible (IST) des patients………………………………………………………….……. 28 4.3.3. Circonstances du dépistage sérologique………………..…….. 28 4.3.4. Situations clinique en faveur d’une syphilis……………..…. 29 4.3.5. Analyse des différents examens biologiques pratiqués……...…30 4.3.6. Diagnostic………………………………………………….….. 32 4.3.7. Traitement…………………………………………………..… 33 4.3.8. Evolution……………………………………………………… 35 4.4. Analyse des patients avec une syphilis précoce……………………….. 36 4.5. Analyse des patients avec une sérologie VIH positive……………….... 39 5. DISCUSSION………………………………..…. 41 5.1. Données sociodémographiques ………………………………… 41 5.2. Les nouveaux-nés………………………….………….……...…. 42 5.3. Antécédents IST des patients ………………………………..…. 43 5.4. Circonstances du dépistage …...………………………………… 44 5.5. Analyse des différents examens biologiques pratiqués ……...…..44 5.6. Diagnostic ……………………………………………………..... 45 5.7. Syphilis et VIH …………………………………………….……. 47 5.8. Traitement …………………………………………………..……47 5.9. Evolution ………………………………………………….……. 48 5 6. CONCLUSION …………………………………49 7. BIBLIOGRAPHIE ……………………………. 50 8. ANNEXES ………………………………………54 6 1. INTRODUCTION La syphilis est encore une maladie d'actualité qui évolue de part le monde par vagues de recrudescence plus ou moins influencées par les données socioculturelles telles que les modifications du tabou de la sexualité, l'usage des contraceptifs, l'homosexualité, le développement du tourisme et l'apparition du SIDA (Syndrome ImmunoDéficitaire Acquis). Dans les années 50, la généralisation du traitement antibiotique de la syphilis a permis une nette diminution de l’épidémie dans les pays Européens. Un premier pic épidémique lié à la « révolution sexuelle » est survenu dans les années 60 puis un deuxième pic dans les années 80 lié aux pratiques homosexuelles [14]. Voilà qu’on reparle d’elle en ce début de vingt et unième siècle malgré les leçons des décennies passées. D’où les interrogations sur les raisons de cette recrudescence. L’incidence de la syphilis peut être analysée en France à partir de plusieurs sources dont la moins fiable est la déclaration obligatoire car elle n’est pratiquement pas réalisée dans les cabinets des médecins libéraux. Malgré le manque de données nationales fiables, la séroprévalence de la syphilis chez l'adulte était faible et est restée stable depuis le début des années 90, jusqu'en 2000. Ce constat est confirmé par une première étude faite à Strasbourg dans les centres de consultation des maladies infectieuses et génitales de 1973 à 1992 [13] et par une seconde étude parmi les assurés sociaux de 7 centres d’examen de santé de l’ouest de la France (0,28% de séroprévalence en 1993) [6]. Les analyses des dons de sang et le réseau RENSYPH [35] montraient aussi une faible séroprévalence de 0,038% en 1997 à 0,023% en 1990 pour les dons de sang [33]. En 2000, après la suppression de la déclaration obligatoire de la syphilis en raison du faible nombre de cas et de la sous déclaration (ordonnance 2000-548 du 15 juin 2000), plusieurs DAV (Dispensaire Antivénérien) et des cliniciens signalent spontanément une résurgence de la forme précoce de la syphilis dans la population homosexuelle et lancent l’alerte dans le milieu médical par un rapport préliminaire en février 2001[9, 17]. Cette recrudescence est également confirmée dans une étude rétrospective des cas de syphilis précoce traités en 1999, 2000 et 2001 dans les DAV des trois départements français d’Amérique [30] et dans d’autres grandes villes d’Europe comme Berlin, Londres, et Bruxelles dans des rapports préliminaires. 7 L’Institut de Veille Sanitaire (InVS) organise en 2001 une enquête épidémiologique, en coordination avec certains DAV d’Ile de France et des cliniciens de cette même région, qui confirme cette augmentation préoccupante du nombre de cas de syphilis précoce [17, 40]. Cette investigation a permis de caractériser l’épidémie qui touche principalement des hommes homosexuels. Face à ce constat, plusieurs DAV d’Ile de France dont ceux de Cochin –Tarnier et de SaintLouis ont mis en place des études pour permettre de suivre les tendances évolutives, de décrire la diffusion de cette infection ré-émergente dans les années à venir et de contribuer à évaluer les mesures de prévention. Ce travail de thèse s’intéresse à un centre hospitalier intercommunal d’Ile de France : le centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges. Il analysera rétrospectivement les dossiers des patients avec une sérologie TPHA et /ou VDRL positive en 2000, 2001 et 2002, effectuée dans le laboratoire de bactériologie de ce centre hospitalier. Cette étude caractérisera les formes cliniques de la syphilis, recherchera à confirmer la réapparition des formes précoces, analysera les caractéristiques sociodémographiques des patients concernés par la syphilis, ainsi que leurs prises en charge et leurs suivis. 8 2. GENERALITES 2.1. TAXONOMIE [1] Genre : Treponema Ordre : Spirochaetaceae Espèce : pallidum La syphilis est une maladie infectieuse sexuellement transmissible, due à un spirochète "Treponema pallidum" (bactérie hélicoïdale mobile en vrille) et ses trois sous-espèces pallidum agent de la syphilis, pertenue agent du pian, et endemicum à l’origine de la syphilis non vénérienne le Béjel [1]. Treponema carateum, agent de la pinta ou caraté, reste une sous-espèce à part [1]. Les principales caractéristiques des tréponématoses humaines sont dans le tableau 1. Tableau 1: Caractéristiques des tréponématoses humaines [1] Caractéristiques Syphilis vénérienne Pian Béjel ou Syphilis endémique Pinta ou Caraté Localisation monde entier zones tropicales chaudes et humides zones désertiques chaudes Transmission Infection congénitale Contagiosité sexuelle peau muqueuses zones chaudes et humides d’Amérique centrale et du sud peau oui non exceptionnelle non élevée tous intermédiaire muqueuses, muscles, os faible Tissus atteints intermédiaire peau, os, tissus mous Evolution spontanée syphilis tertiaire pouvant être mortelle guérison guérison guérison peau 9 2.2. HISTORIQUE Connue en Europe depuis la fin du XVème siècle sous des dénominations diverses : la "grande vérole", le "mal de Naples", le "mal des Francs", la "vérole française" ou la "vérole espagnole" (selon qu’on se situe d'un coté ou de l'autre des frontières), la syphilis a été responsable de grandes épidémies surtout pendant les guerres [18]. L'origine de la syphilis fait l'objet de vives controverses depuis plus d'un siècle. L’idée d’une provenance américaine, et d'un transfert au retour du voyage de Christophe Colomb a longtemps été admise [1, 2,]. Ce dogme est désormais remis en cause : l'Europe pourrait avoir connu la maladie bien avant 1493. Les découvertes récentes de la paléo-pathologie tendent à démontrer la présence de lésions osseuses caractéristiques sur des squelettes retrouvés en Italie, en France dans le Calvados et en Angleterre, datant d’avant 1493 [1, 2,18]. Une troisième théorie unitaire soutient que le Treponema pallidum se présente sous différentes formes cliniques selon les conditions locales, environnementales et socioculturelles [18]. Dans l’histoire, plusieurs célébrités auraient croisé cette bactérie dans leur existence dont François 1er [23], Guy de Maupassant et Jobert le médecin qui fut mandaté par Napoléon III pour accoucher l’impératrice Eugénie [31]. 10 2.3. DIAGNOSTIC CLINIQUE La syphilis est une pathologie bactérienne chronique évoluant lentement sans traitement par succession de phases symptomatiques courtes et de phases asymptomatiques prolongées. Elle se caractérise également par sa très grande contagiosité, son polymorphisme clinique, des difficultés parfois rencontrées dans l'interprétation de ses réactions sérologiques et sa longue évolution. Mode de contamination de la syphilis Cette maladie se transmet presque toujours par voie transcutanée sexuelle, exceptionnellement par contact avec du sang contaminé. Il existe également une contamination trans-placentaire avec un risque majeur après le 4 ème mois. Ce mode de contamination est rare en France grâce au dépistage systématique pendant la grossesse [1]. Tous les types de rapports sont contaminants (vaginaux, buccaux, anaux ou simplement cutanés). L’incubation cliniquement muette dure en moyenne 20 jours et se termine par l’apparition du chancre au point d’inoculation qui est une des manifestations de la syphilis primaire [1]. Syphilis primaire Le chancre est la première manifestation clinique de la syphilis. Elle se présente sous forme d’ulcération arrondie, suintante, à base indurée, indolore souvent unique avec des adénopathies satellites non inflammatoires [19, 21, 26]. La topographie du chancre varie selon le point d’inoculation. Cette phase dure de 1 à 2 mois et guérit spontanément même en l’absence de traitement. 11 Syphilis secondaire La syphilis secondaire qui dure environ 2 ans, se manifeste par des lésions cutanées telles des roséoles (Figure 1), des syphilides, des atteintes psoriasiformes, des condylomes plats et une alopécie en petites touffes diffuses [1, 26]. Cette phase se manifeste également par des lésions muqueuses (plaques fauchées de la langue, des joues, du voile du palais ou des gencives) très polymorphes et contagieuses [1, 26]. Les signes primaires ont le plus souvent disparu mais peuvent encore être présents. Ces signes cliniques disparaissent spontanément même sans traitement. Au cours de cette phase, les sérologies sont souvent positives mais d’interprétation difficile. La syphilis secondaire peut être complètement asymptomatique avec seulement une syphilis sérologique. DCSF0008 DCSF0008 Figure 1 : lésions roséoliformes de syphilis secondaire (photos d’archive du service d’infectiologie de l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges) 12 Syphilis tertiaire Quant à la syphilis tertiaire, elle est sous diagnostiquée dans la population générale. Les acteurs de santé ne pensent à cette forme de la maladie pratiquement que dans le contexte d'une infection par le VIH alors que 10% des syphilis non traitées évoluent vers ce stade [26]. Les manifestations cliniques de la syphilis tertiaire sont dominées par les manifestations cutanées (gommes, ulcérations chroniques, tubercules…), les symptômes neurologiques (tabès, paralysie générale, démence …) et les manifestations cardio-vasculaires (aortite syphilitique, anévrysmes, artérite et micro anévrysmes …) [1, 26]. Le tabès se définit comme l’association de troubles de l’équilibre (ataxie statique et cinétique) et l’abolition des réflexes ostéo-tendineux rotuliens mais sans abolition des réflexes cutanés plantaires. Il peut également y avoir des douleurs multiples. Syphilis congénitale Bien qu'en France, elle soit devenue exceptionnelle, il ne faut pas sous-estimer le risque de voir réapparaître des cas de syphilis congénitale dans le contexte épidémique actuel. Elle résulte de l'infection fœtale, lorsque la syphilis active de la mère, n'est pas reconnue ou insuffisamment, ou trop tardivement traitée. L'infection massive peut être responsable de mort in utero ou d'avortements avec expulsion de fœtus mort-nés [1,19]. Syphilis néo-natale Les manifestations cliniques de la syphilis néo-natale surviennent après quelques semaines de vie, associant des manifestations cutanéo-muqueuses (lésions bulleuses palmo-plantaires, rhagades des commissures et des lèvres, éruption papuleuse du tronc, coryza purulent, érosions buccales…) et des manifestations viscérales avec une hépato-splénomégalie. Une fièvre, des lésions osseuses à type d'ostéite, des arthrites notamment de la hanche et des atteintes rénales à type de néphrite peuvent également survenir [19]. 13 2.4. DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE ET BIOLOGIQUE Le diagnostic microbiologique de la syphilis est difficile car la bactérie n’est pas cultivable in vitro. 2.4.1. DIAGNOSTIC DIRECT [1] Ce diagnostic peut se faire par un examen au microscope à fond noir après prélèvement des lésions et visualisation entre lame et lamelle. Le microscope à fond noir ne permet pas de différencier les tréponèmes pathogènes des tréponèmes saprophytes [1, 4]. Sa sensibilité est évaluée à 80% et est opérateur dépendant [4]. C’est un microscope qui donne une image agrandie sombre ou parfois colorée sur un fond clair. Il utilise des radiations du domaine du visible pour former l’image. Il est basé sur la variation des indices de réfraction. Il existe également l’immunofluorescence, la méthode de PCR [1, 4] qui est un test génomique et le test d’infectivité du lapin [4]. L’immunofluorescence peut être directe ou indirecte [1, 4]. La méthode directe consiste à recouvrir un frottis d’un anticorps anti-Treponema pallidum marqué par une substance fluorescente. Dans la méthode indirecte, des anticorps anti-Treponema pallidum non marqués se fixent sur les tréponèmes et sont révélés par une antiglobuline fluorescente. Le test d’infectivité qui est le test direct le plus ancien, est fastidieux et coûteux avec des problèmes éthiques et de gestion des animaux. Il consiste à inoculer par voie cutanée la maladie par transfert d’un inoculum provenant d’une lésion suspecte. Le lapin développe une lésion locale au site d’inoculation si le test est positif [4]. Le diagnostic direct pose le problème de coût, de sensibilité, de distinction entre tréponèmes morts et vivants. 2.4.2. DIAGNOSTIC INDIRECT OU SEROLOGIQUE L’interprétation sérologique de la maladie est fastidieuse surtout si le patient est asymptomatique (Tableau 2) [5]. Depuis les années 60, les sérologies TPHA (Treponema pallidum hemagglutination Assay) et VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ont permis le dépistage des infections tréponémiques (Annexe 3) [1]. 14 2.4.2.1. Les tests non tréponémiques VDRL ( Venereal Disease Research Laboratory) ou réactions avec antigène lipidique C’est le test non tréponémique de référence. Il est un bon marqueur de suivi de l’efficacité thérapeutique [4]. Il détecte le cardiolipide ou le phosphatidylglycérol, un haptène présent chez T. Pallidum et dans d’autres tréponèmes. Cet haptène est également présent dans des cellules bactériennes, animales ou végétales. Cela explique la présence de faux positifs, dans d’autres tréponématoses humaines ainsi que dans d’autres infections et circonstances telles que la grossesse, les dysprotéinémies, les cirrhoses hépatiques, le lupus érythémateux disséminé, la lèpre et la toxicomanie[1]. Les faux négatifs s’observent également dans les grossesses et les co-infections aux VIH [1]. Le test peut être qualitatif (positif, légèrement positif, douteux ou négatif) ou quantitatif par analyse de dilutions du sérum en progression géométrique de raison 1/2 (pur, ½, ¼ …). Ces anticorps apparaissent 8 à 20 jours après le chancre [1], augmentent rapidement, se maintiennent en plateau en l’absence de traitement avant de diminuer et de se négativer. C’est un anticorps précoce non spécifique. Il peut subsister une positivité résiduelle même après traitement et guérison. Sa lecture est opérateur dépendant. RPR (Rapid Plasma Reagin) C’est le test rapide de la réagine plasmatique. Il est peu spécifique, mais assez sensible. Il se positive 15 à 20 jours après le début du chancre. Ce test utilise un antigène cardiolipidique fixé sur des particules de charbon. Il consiste à déposer 50 µl de sérum et 50 µl de suspension antigénique sur une carte blanche, à agiter manuellement pendant 8 minutes et à observer ou non l'apparition d'une agglutination. Ce test est davantage utilisé dans les pays anglo-saxons. 15 2.4.2.2. Les tests tréponémiques TPHA (Treponema pallidum hemagglutination Assay) Ce test met en évidence une agglutination entre les hématies sensibilisées de Treponema pallidum et le sérum à examiner. Ces anticorps sont présents dès l’apparition du chancre et persistent à tous les stades. Leur disparition est exceptionnelle même si les patients sont traités. Les faux positifs sont rares et se rencontrent dans les maladies auto-immunes, dans la lèpre ou en présence de taux élevé d’immunoglobulines M, A ou G non spécifiques [1]. Les faux négatifs se rencontrent dans la syphilis très précoce. Ce test est plus sensible et plus spécifique. C’est un bon test de dépistage des tréponématoses et de loin le plus utilisé. FTA (Fluorescent Treponemal Antibody test) [4] C’est une réaction d’immunofluorescence sur le sérum du patient déposé sur une lame recouverte de tréponèmes fixés. La présence des anticorps est révélée par l’addition d’une antiglobuline marquée avec un fluorochrome. Le sérum des patients est dilué au 1/200 d’où la dénomination de FTA 200. Le FTA est actuellement utilisé comme une technique de confirmation en cas de dépistage positif. Son titre est exprimé par l’inverse de la dernière dilution donnant une réaction fluorescente à 2 croix. Les dilutions du sérum se font en progression géométrique de raison 2 (50, 100, 200,…). Pour éliminer les réactions faussement positives dues aux antigènes de groupe, on peut pratiquer un FTA absorbé (FTA Abs) où les sérums sont préalablement absorbés par une suspension de tréponèmes saprophytes non pathogènes (souche Reiter). Sa cinétique est superposable à celle du TPHA avant traitement. En revanche, il se négative après traitement dans la majorité des cas. 16 Test immuno-enzymatique ou ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) [4] Ces tests utilisent soient des antigènes purifiés à partir de T. pallidum, soient des protéines recombinantes. Le nombre de ces tests a augmenté considérablement ces dernières années, mais leur place par rapport aux méthodes classiques (VDRL, TPHA, FTA) reste à définir. L’ELISA constitue l’un des tests de dépistage les plus précoces. Il peut permettre de rechercher des IgM spécifiques anti-tréponémiques [1, 4]. Les IgM sont les premiers anticorps à apparaître dès la deuxième semaine de l'infection, suivis rapidement par les IgG. Chez les patients non traités, les IgM sont aussi retrouvés au cours de la phase secondaire. Chez les patients traités correctement, les IgM diminuent rapidement et disparaissent généralement dans les premiers mois qui suivent le traitement. L'indication majeure est la syphilis congénitale, mais cette recherche peut être utile en cas de contage récent, de réinfection et en cas de syphilis neurologique. Sa lecture est automatisée. Test d’immobilisation des tréponèmes (TPI) ou test de Nelson et Mayer [4] Dès 1949, ce test permettait de confirmer la sérologie de dépistage de la syphilis en routine mais, depuis la fin des années 90, l’évolution des techniques a entraîné sa suppression progressive au profit de tests plus fiables et plus précis tels les immunoblots [32]. La présence des anticorps spécifiques est mise en évidence par l’immobilisation de tréponèmes vivants, après addition de complément et en comparaison avec un tube témoin. Les résultats qualitatifs sont exprimés en pourcentage d’immobilisation spécifique. Les immobilisines sont décelées en moyenne un mois après l’apparition du chancre. Un traitement efficace entraîne la négativation de ce test chez la plupart des malades. 17 Test d’immunotransfert (Western blot) [4] Les protéines de T. pallidum, séparées par électrophorèse, sont transférées sur une membrane de nitrocellulose que l’on incube avec le sérum. Les bandes les plus importantes pour affirmer la spécificité des anticorps détectés se situent au niveau des antigènes de poids moléculaire 15.5, 17 et 47 kilo Dalton. L’apparition des bandes en fonction de l’évolution de la maladie est encore peu documentée. La place de ce test qui est de plus en plus utilisé reste à définir. Les tests sérologiques de routine demeurent le TPHA et le VDRL suivi du FTA. L’ELISA et le western blot sont l’apanage des structures spécialisées. Le Nelson lui est actuellement abandonné. Le TPHA et le VDRL sont les tests de dépistage, leur interprétation est résumée dans le tableau 2 et l’annexe 3. Tableau 2: Interprétation des sérologies de la syphilis de dépistage [5, 26, 27] TPHA VDRL Interprétation négative négative • • • • Absence de tréponématose Tréponématose très récente Tréponématose en incubation Tréponématose guérie traitée précocement positive positive • • • • Tréponématose traitée et guérie Tréponématose traitée et non guérie Tréponématose non traitée et guérie Présence de tréponématose négative positive • Faux positif positive • • • Tréponématose guérie Tréponématose très récente Syphilis tertiaire très ancienne négative La tréponématose peut être vénérienne ou non selon la zone géographique. L’évolution des principaux anticorps syphilitiques en absence de traitement est représentée dans la figure 2. 18 Figure 2 : Dynamique des principaux anticorps dans la syphilis non traitée [27] S. = Syphilis 19 2.5. TRAITEMENT DE LA SYPHILIS La syphilis est une maladie connue en Europe depuis le quinzième siècle. Diverses thérapeutiques et méthodes ont été proposées pour son traitement. Il existait des traitements non médicamenteux comme les régimes alimentaires, les saignées, les cures thermales, les prières et les purges. Parmi les traitements médicamenteux, l’or, le mercure, le gaïac (une plante originaire du Brésil), l’arsenic (et ses dérivés) et le bismuth ont successivement été employés. Le mercure et l’arsenic furent les plus utilisés malgré leurs effets secondaires. Puis vint l’ère de la pénicilline qui fit croire à l’éradication de la maladie [23]. Actuellement, le traitement de la syphilis repose en théorie sur les pénicillines G (extencilline) quelles que soient les formes cliniques de la maladie [1, 3, 19, 26] mais il existe quelques alternatives. Le but du traitement de la syphilis a toujours été d’éviter les complications chez le patient mais aussi d’éviter la transmission. Pour obtenir une bonne efficacité thérapeutique, la molécule doit assurer une activité tréponémicide de 10 jours dans les syphilis précoces (temps de division de 33 heures) et de 30 jours dans les syphilis tardives [27]. Treponema pallidum ne peut être cultivé. Les molécules sont donc testées chez le lapin avant les essais cliniques sur l’homme. L’efficacité est évaluée par la séroconversion et l’absence de rechute. Les modalités de traitement dépendent de la situation clinique surtout en cas d’allergie à la pénicilline. Cette allergie est présente chez 6,6% des patients [27]. Les syphilis précoces La benzathine-pénicilline G en injection unique intramusculaire de 2,4 millions d’unités est recommandée pas l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) et le CDC d’Atlanta (Center of Desease Control) [27]. En cas d’allergie à la pénicilline, les cyclines sont préconisées : doxycycline 200mg/J ou tétracycline 2g/j pendant 15 jours. Une contre indication aux cyclines et une allergie à la pénicilline, doit faire désensibiliser le patient à la pénicilline. 20 Les syphilis latentes tardives ou tertiaires en dehors des neurosyphilis L’OMS et le CDC préconisent trois injections de benzathine-pénicilline G à une semaine d’intervalle. Une allergie à la pénicilline incite à une ponction lombaire. Si le LCR (Liquide Céphalo-rachidien) est normal, le traitement se fait par les cyclines : doxycycline 200mg/J ou tétracycline 2g/j pendant un mois. Si le LCR est anormal, il s’agit d’une neurosyphilis. Les neurosyphilis La CDC recommande plusieurs modalités thérapeutiques : • 3 à 4 millions d’unités de pénicilline G aqueuse intraveineuse (IV) toutes les 4 heures pendant 14 jours [7,27], • 2 à 4 millions d’unités de pénicilline-procaïne intramusculaire (IM) avec 2g (0,5g x 4/j) de probénécide oral pendant 14 jours, • l’amoxicilline à 6g /j associée à 1g /j de probénécide oral pendant 14 jours [25], • 2,4 million d’unités en une injection unique IM associée à 0,5g x 4 / j de probénécide pendant 14 jours en cas de problème d’observance [7]. D’autres traitements par l’amoxicilline à 2g x 3 / j associé à 0,5g x 2 / j de probénécide pendant 14 jours ont été testés avec des concentrations tréponémicides dans le LCR [25]. Mais les prises multiples ne favorisent pas l’observance. En cas d’allergie à la pénicilline, une désensibilisation doit être proposée car il n’y a pas d’alternative idéale. La ceftriaxone à 2g / j en IM ou IV pendant 10 à 14 jours [7] pourrait être une alternative. Les syphilis de la femme enceinte Le traitement repose sur la pénicilline quelles que soient les formes cliniques de la maladie [28]. Les cyclines sont contre-indiquées. L’érythromycine manque d’efficacité mais reste recommandé par l’OMS. S’il existe une allergie à la pénicilline, l’azytromycine peut être une alternative mais la désensibilisation à la pénicilline est plus prudente. 21 Les syphilis congénitales Le traitement repose sur la benzylpénicilline cristallisée aqueuse de 100 à 150.000UI/kg/j en deux ou trois perfusions quotidiennes ou la procaïne-pénicilline IM 50.000UI/kg/j pendant 10 à 14 jours selon le CDC [27]. Pour l’OMS, le traitement dépend du résultat de la ponction lombaire. Si le LCR est anormal, les recommandations sont conformes à celles du CDC. Si le LCR est normal, une injection unique intramusculaire à 50.000UI/kg de benzylpénicilline suffit. Une ponction lombaire est donc préconisée par l’OMS. Une désensibilisation est recommandée en cas d’allergie à la pénicilline. Les syphilis de l’enfant Le traitement repose sur la benzylpénicilline cristallisée aqueuse de 200 à 300.000UI/kg/j en quatre à six perfusions quotidiennes pendant 10 à 14 jours en cas d’atteinte neurologique. Dans le cas contraire, une injection unique intramusculaire à 50.000UI/kg de benzylpénicilline suffit. La désensibilisation est préférable en cas d’allergie à la pénicilline. Les syphilis du patient séropositif pour le VIH La question de la ponction lombaire est controversée. Elle est recommandée par le CDC en cas de syphilis tardive ou de réponse inhabituelle. Il existe plusieurs schémas thérapeutiques: • 2,4 millions d’unités de pénicilline-procaïne intramusculaire (IM) avec 1,5g (0,5g x 3/j) de probénécide oral pendant 14 jours ; • l’amoxicilline à 6g /j associée à 1,5g /j de probénécide oral pendant 14 jours [27] ; • 2,4 millions d’unités de benzathine-pénicilline G intramusculaire à une semaine d’intervalle en absence de syphilis neurologique. En cas d’allergie à la pénicilline, la doxycycline peut s’utiliser à 200mg x /j per os pendant 21 jours. La ceftriaxone peut également être proposée même si l’efficacité de cette molécule est à démontrer par des études cliniques. Au cours du traitement de la syphilis, il peut survenir une réaction de Jarisch-Herxheimer qui est une réaction fébrile dans les 8 à 12 heures suivant le traitement anti-syphilitique [26,27]. Elle est plus fréquente dans la syphilis précoce. Cette réaction s'accompagne souvent d'un malaise et n'a rien à voir avec une allergie médicamenteuse. Elle dure habituellement quelques heures et peut être traitée au moyen d'antipyrétiques. 22 3. METHODE Cette thèse consiste en une enquête rétrospective sur des dossiers des cas de syphilis sérodiagnostiqués par le laboratoire de bactériologie du centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges en 2000, 2001 et 2002. La thèse part des résultats des sérologies syphilitiques (TPHA et/ou VDRL) positives durant les trois années concernées au centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-SaintGeorges. Le laboratoire d’analyse de cet hôpital étant informatisé depuis 1997, il a fourni la liste des patients. Une fois cette liste obtenue, plusieurs étapes ont suivi : Elaboration du questionnaire Un questionnaire a été établi en se basant sur l’auto-questionnaire clinique mis en place par l’institut de veille sanitaire pour investiguer les cas de syphilis récente en 2000 [10, 40]. Ce questionnaire a été adapté et complété. Un test de faisabilité a été pratiqué en remplissant anonymement le questionnaire pour trois patients. Puis il y a eu un affinage pour obtenir le questionnaire définitif joint en annexe 1. Localisation des dossiers La liste a ensuite été transmise aux archives pour localiser les dossiers des patients dans les différents services. Il y a eu une volonté de retrouver et localiser tous les dossiers identifiés sur la liste du laboratoire afin de minimiser le nombre de dossiers non exploités. Remplissage du questionnaire Le questionnaire a été rempli anonymement pour chacun des patients adultes. A un numéro correspond un dossier de patient. Les dossiers d’enfants ont fait l’objet d’une analyse différente par l’élaboration d’un tableau récapitulant les informations les concernant de manière anonyme (Tableau 4). 23 Définition des différentes phases de la syphilis Syphilis précoce = syphilis primaire, secondaire ou latente précoce [8,9,19]. La distinction entre une syphilis latente précoce et une syphilis latente tardive s’est fait en se basant sur les titres d’anticorps et les antécédents connus des patients. Syphilis clinique précoce = syphilis primaire ou secondaire [8,9]. C'est-à-dire qu’il existe des manifestations cliniques au moment du diagnostic. Les syphilis tertiaires ne font pas partie de ce groupe. Syphilis latente = syphilis asymptomatique Syphilis tardive = syphilis de plus d’un an ou 2 ans selon les auteurs [8,9] Ces définitions sont celles données par l’InVs [8,9]. L’apport de l’informatique Une base de données informatiques a été faite pour faciliter l’exploitation des résultats. Le nombre important de patients et la possibilité de faire évoluer ce nombre, implique une nécessité d’automatiser les nombreux tableaux. Cette automatisation est réalisée par : - l’utilisation d’une base de données (MySQL, disponible sur Internet) pour entrer chaque patient et les nombreux paramètres associés ; - l’utilisation du langage informatique PHP, pour générer automatiquement des pages HTML contenant des tableaux, à partir des données issues de la base MySQL ; Cette partie informatique a été élaborée avec l’aide d’un informaticien. 24 4. RESULTATS 4.1. Analyse des dossiers des 63 patients de la liste du laboratoire Durant les trois années prises en compte, le laboratoire a diagnostiqué 63 patients avec des sérologies VDRL et / ou TPHA positives dont 9 nouveaux-nés soit 14,2% des patients. L’âge moyen est de 37 ans et la médiane de 33 ans avec pour extrêmes 0 jour et 95 ans. Sur les 63 patients étudiés, 4 patients étaient d’âge inconnu. Les nouveaux-nés étant dépistés à la naissance, leur âge a été considéré comme étant zéro. En excluant les nouveaux-nés, l’âge moyen passe à 43 ans et la médiane à 36 ans. La répartition selon les classes d’âge est représentée dans le tableau 3. Tableau 3 : Représentation de la population étudiée par classe d’âge (9 nouveaux-nés, et 4 dossiers avec des âges inconnus) 0 – 19 ans 20 – 24 ans 25 – 29 ans 30 – 39 ans 40 – 49 ans 50 – 59 ans 60 – 69 ans > 70 ans 59 patients dont les nouveaux-nés Effectif % 10 17 11 19 3 5 12 21 8 14 3 5 3 3 9 16 Seule une famille a pu être entièrement analysée. La plupart du temps, on a retrouvé la mère et le nouveau-né. Aucun cas de syphilis congénitale n’a été identifié. Mention n’a pas été faite de lésions bulleuses palmo-plantaires, de rhagades, d’éruptions papuleuses du tronc, de coryza purulents, d’érosions buccales, ni de manifestations viscérales avec des hépatosplénomégalies, ni de fièvre, ni de lésions osseuses à type d'ostéite, ni d’arthrites notamment de la hanche, ni d’atteintes rénales à type de néphrite à l’examen clinique des nouveaux-nés. 25 Ces nouveaux-nés ont été prélevés à la naissance lorsque la mère avait une sérologie VDRL et / ou TPHA positives à l’accouchement ou au cours de la grossesse. Sauf chez un des nouveaux-nés où c’est la sérologie TPHA et VDRL positive du père qui a motivé le dépistage. Une des mères a reçu un traitement antibiotique pendant l’accouchement. Les dossiers des nouveaux-nés ont fait l’objet d’une analyse différente (Tableau 4). Sur les 54 dossiers de patients adultes, 44 ont été retrouvés soit 81,48%. Parmi les 10 dossiers non exploités, deux étaient enregistrés sous X (2/54) et un provenait d’un dispensaire. Parmi les 10 sérologies dont on n’a pas retrouvé le dossier, 4 seraient au moins des syphilis sérologiques car ils avaient des taux élevés d’anticorps (Annexe 5). 4.2. Analyse des données des nouveaux-nés Le récapitulatif des informations concernant les nouveaux-nés est regroupé dans le tableau 4. Tableau 4 : Environnement et état clinique des 9 nouveaux-nés N° d’enfant Terme de la grossesse au moment du diagnostic Enfant 1 9 mois Enfant 2 Enfant 3 inconnu 6 mois Enfant 4 9 mois Enfant 5 Enfant 8 9 mois 6 mois (traitement avant l’accouchement inconnu pas de dossier de la mère Enfant 9 8 mois Enfant 6 Enfant 7 Origine des parents Etat clinique à la naissance Suivi normal aucun inconnu normal aucun aucun normal aucun normal aucun Afrique noire normal aucun inconnue inconnu aucun Afrique noire normal aucun Europe de l’Est normal aucun Europe de l’Est inconnue Afrique noire Europe de l’Est inconnue 26 4.3. Analyse des 44 dossiers de patients adultes 4.3.1. Données sociodémographiques L’âge moyen des 43 patients est de 43 ans allant de 20 à 86 ans. Un dossier était d’âge inconnu. La médiane est de 36 ans. Les femmes représentent 61% de l’effectif soit 27. La répartition de cette population selon l’âge est représentée à la figure 3. NOMBRE DE CAS 14 13 11 12 10 8 8 6 6 3 4 2 2 0 20 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 - 59 ans 60 - 69 ans > 70 ans AGE Figure 3: Représentation de la population des 43 patients étudiés par classe d'âge La figure 4 montre la répartition des patients selon leurs origines. 29 patients ont déjà fait un séjour à l’extérieur de la France métropolitaine soit 65,9%. 5 1 13 3 France Antilles Afrique noire Afrique du nord Autres Europe de l'est 5 17 Figure 4: Répartition selon les origines 27 La répartition selon le département de résidence est la suivante : 20 pour le Val de Marne, 18 pour l’Essonne, 3 pour la Seine et Marne, 2 pour Paris et 1 pour les Hauts-de-Seine (Figure 5). 5% 2% Val-de marne 7% Essonne Seine et marne 45% Paris Hauts-de-Seine 41% Figure 5: Répartition selon le département de résidence Les réponses concernant la couverture sociale ne sont pas exploitables car ces données ne sont pas mentionnées dans tous les dossiers. La seule certitude est la présence de 2 patients avec une couverture médicale universelle. Les professions des patients sont plus parlantes. Il y a 4 patients de profession inconnue, 5 retraité (es) et 21 sans emploi soit 47,72 %. Pour les orientations sexuelles, on observe 39 hétérosexuel (les), 1 homosexuel homme et 4 bisexuels hommes (Figure 6). Tous les homosexuels (4) et bisexuel (1) avaient une syphilis précoce (primaire ou secondaire) sachant que seuls 9 des 44 patients avaient une syphilis précoce. Les homosexuels et bisexuel représentent donc 20,45% des syphilis précoces. (Syphilis précoce = syphilis primaire + syphilis secondaire + syphilis latente précoce) La figure 5 montre l’orientation sexuelle des 44 patients adultes. 2% 9% Homosexuel(les) Bisexuel(les) Hétérosexuel(les) 89% Figure 6: Orientation sexuelle des 44 patients adultes 28 4.3.2. Antécédents IST des patients adultes 9 patients étaient infectés par le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine) soit 20,45% avec un dépistage concomitant à deux mois près du VIH et de la syphilis pour 8 d’entre eux. Seul un connaissait sa séropositivité face au VIH, un an avant la suspicion de la syphilis. 10 patients avaient des anticorps contre l’hépatite B dont 2 avec la présence de l’antigène. Ces deux patients étaient donc porteurs d’une hépatite B active au moment de la sérologie syphilitique. Parmi les 8 patients avec des anticorps anti-hépatite B, seul un a fait l’objet d’une sérologique complète permettant de distinguer les patients vaccinés de ceux ayant réellement contracté la maladie et étant guéris. Il y avait 2 patients avec une hépatite C chronique et un toxicomane intraveineux. La notion de gonococcie et d’herpès était absente dans les antécédents des patients. Parallèlement aux sérologies syphilitiques, un herpès et une chlamydia sérologique furent retrouvés. Les antécédents de tréponématose et de leur traitement éventuel n’ont pas pu être exploités car cela n’était souvent pas mentionné dans les dossiers. 14 patients avaient une IST au moment du dépistage syphilitique soit 31,8%. 4.3.3. Circonstances du dépistage sérologique 15 des sérologies ont été faites dans le cadre du dépistage systématique pendant la grossesse, une après une mort fœtale in utero et une autre suite à une fausse couche spontanée à 27 semaines d’aménorrhée sans qu’il ne soit question de syphilis congénitale dans aucun des dossiers. 6 sérologies ont été faites au cours du suivi de patients séropositifs pour le VIH. 10 sérologies ont été prélevées chez des patients avec des signes cliniques d’infection sexuellement transmissible : une hépatite C, une orchy-épididymite, une adénopathie, une adénopathie associée à une éruption cutanée, une éruption cutanée associée à des aphtes, une érosion muqueuse associée à des desquamations plantaires, une éruption plantaire et 3 éruptions cutanées. Parmi les 10 patients avec des signes cliniques d’infection sexuellement transmissible, une syphilis primaire, 5 syphilis secondaires, 2 séquelles (faux positifs), une syphilis latente tardive et une syphilis tertiaire furent diagnostiquées (Figure 7). 29 10% 10% 10% Syphilis primaire Syphilis secondaire Faux positifs Syphilis latente tardive 20% 50% Syphilis tertiaire Figure 7: Diagnostic final des patients présentant des signes IST au moment du dépistage D’autres circonstances ont motivé le dépistage sérologique dont une insuffisance cardiaque globale, une cataracte associée à des palpitations et une plastie tubaire pour stérilité. Les autres circonstances de découverte sont un abcès scrotal, un paludisme, une hernie inguinale, un syndrome fébrile et 10 signes neurologiques dont une céphalée, trois démences, un ralentissement psychomoteur, deux paralysies faciales, une hémiplégie, deux confusions et un trouble de la marche avec ataxie. Les résultats sont donnés sachant qu’une circonstance n’exclut pas une autre. 9 patients étaient adressés par un médecin de ville sans que le motif de la consultation ou du prélèvement ne soit forcément le dépistage de la syphilis. 4.3.4. Situations cliniques en faveur d’une syphilis 16 patients présentaient un signe clinique pouvant évoquer une syphilis dont deux chancres syphilitiques, 3 éruptions cutanées, 2 adénopathies, et 12 autres types de lésions dominés par 10 symptômes neurologiques (une céphalée, trois démences, un ralentissement psychomoteur, deux paralysies faciales, une hémiplégie, deux confusions et un trouble de la marche avec ataxie). Il y avait également une notion d’érosion muqueuse et de desquamation plantaire. Certains patients présentaient plusieurs types de lésions. 30 4.3.5. Analyse des différents examens biologiques pratiqués (Annexe 3) Aucun patient n’a bénéficié d’examen de dépistage direct donc aucun test au microscope à fond noir. Cet examen biologique se fait à l’extérieur de l’hôpital. Tous les patients ont bénéficié d’une double sérologie TPHA et VDRL, réalisée par le laboratoire de bactériologie de l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges. Le tableau 5 récapitule les résultats de cette double sérologie. Tableau 5 : Résumé des sérologies de dépistage TPHA+ TPHA- Total VDRL+ 18 11 29 VDRL- 15 0 15 Total 33 11 44 Les 15 patients avec une TPHA positive et une VDRL négative (Tableau 5) sont : soient des patients avec une tréponématose mal guéris (tréponématose séquellaire), soit une tréponématose très récente, soit une syphilis très ancienne. Seize sérologies FTA (IgM ou Abs) dont 10 positives et 6 négatives ont été retrouvées. Les trois patients avec une sérologie FTA IgM positive avaient soit une syphilis primaire, soit une syphilis secondaire. Un seul patient avait des sérologies FTA IgM et FTA Abs positives. Le diagnostic des 7 patients avec une sérologie FTA Abs positive, quelles que soient les autres sérologies, était plus varié : une séquelle, une syphilis tertiaire, une syphilis secondaire, deux syphilis latentes précoces et deux syphilis latentes tardives. Neuf tests de Nelson étaient positifs. Tous les patients ayant bénéficié d’une sérologie FTA n’ont pas eu le test de Nelson et vice versa. Le diagnostic des patients avec une sérologie Nelson positive, quelles que soient les autres sérologies, était tout aussi divers que ceux avec une sérologie FTA Abs positive. Les tests de Nelson et les FTA sont faits à l’extérieur de l’hôpital (les tests de Nelson sont fait à l’Institut Alfred Fournier et les FTA par le laboratoire Pasteur). Aucun test de Western blots n’a été fait. Les caractéristiques des patients avec une double sérologie TPHA et VDRL positives sont dans le tableau 6. 31 Tableau 6 : Profil des patients avec TPHA et VDRL positives N° de cas TPHA VDRL FTA Nelson Diagnostic traitement 1 1/160 1/2 négative non fait S. tertiaire 2 3 4 1/2 1/2 1/5120 1/80 1/160 1/16 non fait non fait Abs : 6400 non fait positive non fait S. tertiaire SLP SLP amoxi-acide clavulanique puis amoxicilline ceftriaxone amoxicilline amoxicilline 6 1/320 1/2 non fait non fait S. tertiaire amoxicilline 8 10 1/640 1/16 1/4 1/640 non fait Abs : 1600 non fait 50 SLT SLP 11 1/80 1/4 négative non fait SLT 13 1/160 1/4 non fait 23 26 1/160 1/640 pur 1/32 28 1/320 1/128 34 37 39 40 42 1/1280 1/320 1/320 1/1280 1/1280 1/8 1/80 1/64 1/64 1/4 44 1/5120 1/32 non fait non fait IgM positive Abs : 800 non fait non fait IgM+++ Abs : 80 IgM et Abs +++ pénicilline G pénicilline G oui mais inconnu amoxi-acide clavulanique aucun ceftriaxone cotrimoxazole + amoxicilline aucun ceftriaxone amoxicilline amoxicilline amoxicilline amoxicilline + pénicilline G positive (faible) non fait non fait S. tertiaire S. secondaire non fait S. primaire non fait 10 non fait non fait 100 SLT S. tertiaire S. secondaire S. secondaire S. secondaire non fait S. secondaire SLT SLP = Syphilis latente précoce S. secondaire = Syphilis secondaire SLT = Syphilis latente tardive S. tertiaire = Syphilis tertiaire S. primaire = Syphilis primaire amoxi = amoxicilline 32 4.3.6. Diagnostic L’analyse des dossiers permet de retrouver 21 syphilis séquellaires (les séquelles vraies et les faux positifs) soit 48 %, 7 syphilis tertiaires (16%), 7 syphilis latentes tardives (16%), une syphilis primaire (2 %), 5 syphilis secondaires (11 %) et 3 syphilis latentes précoces (7%). Ils sont regroupés par année de diagnostic dans la figure 8. Syphilis séquellaires 16 Syphilis tertiaires 14 7 12 10 Nombre de cas 8 6 2 Syphilis primaires 8 2 4 4 2 4 Syphilis latentes tardives Syphilis latentes précoces Syphilis secondaires 6 2 1 1 1 1 1 1 3 0 2000 2001 2002 Année Figure 6: Répartition des patients selon le diagnostic Le diagnostic de syphilis précoce est porté chez 9 patients soit 20,45 % de la population étudiée. Il y eu 3 syphilis précoces chaque année. 33 4.3.7. Traitements 24 patients ont eu un traitement antibiotique dans le contexte entourant le dépistage de la syphilis dont 5 pour d’autres infections bactériennes (un abcès scrotal, un épididymite, une diarrhée bactérienne dans le cadre d’une primo-infection au VIH, une infection urinaire multi-résistante, et pour une infection opportuniste dans le cadre d’une infection au VIH). Les 9 cas de syphilis précoces ont été traités soit par de l’amoxicilline, soit par de la pénicilline G. La ceftriaxone fut le traitement pour les patients immunodéprimés et les patients atteints d’une syphilis neurologique. 5 partenaires ont été dépisté (es) dont 4 traité (es). Les caractéristiques des patients traités pour une suspicion de syphilis sont reportées dans le tableau 7. 34 Tableau 7 : Données cliniques des patients traités pour la syphilis N° de cas Diagnostic 1 S. tertiaire 2 S. tertiaire amoxi-acide clavulanique puis amoxi ceftriaxone 3 SLP 4 Traitement Identification Examen Traitement du du du partenaire partenaire partenaire Evolution non non non pas de suivi non non non amoxicilline oui oui oui SLP amoxicilline non non non 6 8 10 11 12 S. tertiaire SLT SLP SLT SLT non oui oui oui non non non non non non non non oui oui non 13 SLT amoxicilline pénicilline G pénicilline G inconnu pénicilline G amoxi-acide clavulanique pas de suivi régression biologique régression biologique régression pas de suivi pas de suivi pas de suivi pas de suivi oui oui non pas de suivi 20 S. tertiaire ceftriaxone non non non 24 SLT extencilline oui oui oui 26 S. secondaire ceftiaxone non non non 28 S. primaire cotrimoxazol + amoxi non non non 37 S. tertiaire ceftrixone non non non 39 S. secondaire amoxicilline oui non non amoxicilline oui non non amoxicilline non non non amoxi + pénicilline G non non non 40 42 44 S. secondaire S. secondaire S. secondaire SLP = Syphilis latente précoce SLT = Syphilis latente tardive S. primaire = Syphilis primaire S. secondaire = Syphilis secondaire S. tertiaire = Syphilis tertiaire amoxi = amoxicilline régression biologique décès à 1 mois régression clinique guérison clinique guérison et régression biologique régression clinique guérison et régression biologique guérison régression clinique guérison et régression biologique 35 4.3.8. Evolution 17 patients ont été suivis cliniquement et / ou biologiquement. Leurs principales caractéristiques sont résumées dans le tableau 8. Seul un patient avec une syphilis précoce n’a pas été suivi, ni cliniquement, ni biologiquement. Aucune notion de suivi biologique des nouveaux-nés ne fut retrouvée. Tableau 8 : profil des patients ayant bénéficié d’un suivi N° du cas TPHA VDRL 3 1/2 1/160 4 1/5120 1/16 6 1/320 1/2 16 négative pur 19 négative 1/80 20 1/640 négative 26 1/640 1/32 28 1/320 1/128 29 1/160 négative 31 1/80 négative 32 1/160 négative 39 1/320 1/64 40 1/1280 1/64 41 1/1280 négative 42 1/1280 1/4 44 1/5120 1/32 Diagnostic Evolution clinique Syphilis latente pas de précoce suivi Syphilis latente pas de précoce suivi Syphilis régression tertiaire Syphilis pas de séquellaire suivi Syphilis pas de séquellaire suivi Syphilis décès à 1 tertiaire mois Syphilis guérison secondaire Syphilis guérison primaire Syphilis latente guérison tardive Syphilis pas de séquellaire suivi Syphilis pas de séquellaire suivi Syphilis guérison secondaire Syphilis guérison secondaire Syphilis pas de séquellaire suivi Syphilis régression secondaire Syphilis guérison secondaire Evolution biologique VDRLTPHA=1/160 à 1 mois VDRL=1/4 TPHA=1/640 à 1 mois VDRL=1/2 TPHA=1/160 : à 1 mois VDRLTPHA- à 6 mois VDRLTPHA- à 1 mois VDRLTPHA- :à 1 mois pas de suivi VDRL=1/32 TPHA=1/320 à 1 mois VDRL + pur TPHA+limite à 12 mois VDRL TPHA = 1/80 à 3 mois VDRL TPHA+faible à 12 mois VDRL= 1/2 TPHA - à 12 mois VDRL TPHA- à 12 mois VDRL TPHA = 1280 à 2 mois pas de suivi VDRL=1/4 TPHA =1/640 à 9 mois 36 4.4. Etude des patients avec une syphilis précoce Parmi les patients avec une syphilis précoce, le sexe ratio est de 4 femmes pour 5 hommes. La moyenne d’âge est de 35 ans et la médiane de 33 ans. Les autres caractéristiques sont dans les tableaux 9 et 10. Tableau 9 : Profil clinique des patients avec une syphilis précoce Cas Sexe origine VIH Orient. sexuelle Atcd IST IST conco. Prost. Diag. TTT 3 F non hétéro VHB herpès non SLP amoxi 4 F non hétéro non non non SLP amoxi 10 F Af. Nord Europe de l’Est Europe de l’Est non hétéro VHB VHB non SLP Péni G 26 M France oui homo VIH VIH oui 28 M Antilles oui bi VIH VIH oui 39 M France oui bi non VIH oui 40 M Antilles oui bi non VIH oui 42 F Af. Noire oui hétéro non VIH non 44 M non bi VHB non oui France Af. Noire = Afrique Noire Af. Nord = Afrique du Nord Orient. Sexuelle = orientation sexuelle homo = Homosexuelle hétéro = Hétérosexuelle bi = Bisexuelle SLP = Syphilis latente précoce S. primaire = Syphilis primaire S. secondaire = Syphilis secondaire IST = infection Sexuellement Transmissible S. ceftria secondaire S. Cotrimo primaire + amoxi S. amoxi secondaire S. amoxi secondaire S. amoxi secondaire S. amoxi + secondaire péni G TTT = Traitement Diag. = Diagnostic IST conco = IST concomittant amoxi = amoxicilline péni G = pénicilline G ceftria = ceftiaxone cotrimo = cotrimoxazole Prost = Prostitué (es) 37 Tableau 10 : profil biologique des patients avec une syphilis précoce Cas TPHA VDRL Nelson FTA 3 1/2 1/160 positive non fait 4 1/5120 1/16 non fait 10 1/640 1/16 50 26 1/640 1/32 28 1/320 1/128 39 1/320 1/64 40 1/1280 1/64 42 1/1280 1/4 44 1/5120 1/32 Abs : 6400 Abs: 1600 IgM - non fait non fait Diagnostic Traitement amoxi SLP amoxi SLP Péni G pas de suivi pas de suivi S. secondaire ceftria guérison pas de suivi cotrimo + amoxi guérison amoxi guérison amoxi guérison VDRTPHA- S. secondaire amoxi régression pas de suivi S. secondaire amoxi + péni G guérison VDRL=1/4 TPHA=1/640 IgM S. primaire positive S. non fait non fait secondaire IgM S. non fait +++ secondaire non fait S. primaire = Syphilis primaire S. secondaire = Syphilis secondaire SLP = Syphilis latente précoce cotrimo = cotrimoxazole Abs :80 IgM et Abs +++ Evolution biologique VDRL – TPHA=1/160 VDRL=1/4 TPHA=1/640 SLP non fait 100 Evolution clinique pas de suivi pas de suivi VDRL=1/32 TPHA=1/320 VDRL=1/2 TPHA- amoxi = amoxicilline péni G = pénicilline G ceftria = ceftiaxone La moyenne d’âge est de 35 ans dans cette population allant de 21 à 61 ans avec une médiane de 33 ans. Les femmes représentent 44,4 % (4 / 9). 6 ont déjà fait un séjour en dehors de la France métropolitaine. La répartition selon la région d’origine est la suivante : 2 en Europe de l’est, 1 en Afrique noire, 1 en Afrique du nord, deux aux Antilles et 3 en France. Parmi les patients avec une syphilis précoce, 3 étaient sans emploi, 2 de profession inconnue. Il y avait également 1 cuisinier, 1 agent SNCF, 1 ouvrier et une vendeuse. Tous ont été traités. 38 4 4 3 2 NOMBRE DE 2 CAS 1 1 1 1 0 20 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 - 59 ans 60 - 69 ans AGE Figure 9 : Répartition selon la classe d’âge des patients avec une syphilis précoce Les deux tiers des patients avec une syphilis précoce ont entre 20 et 39 ans (Figure 9). La dynamique des cas de syphilis cliniques précoces est mise en évidence dans la figure 10. La répartition des patients avec une syphilis précoce selon leurs orientations sexuelles est représentée dans la figure 11. Nombre de cas 4 3 Syphilis cliniques précoces 2 Syphilis précoces 1 0 2000 2001 2002 Année Figure 10: Evolution des cas de syphilis cliniques précoces dans les syphilis précoces au cours des trois ans 39 11% Homosexuel(les) 44% Bisexuel(les) 45% Hétérosexuel(les) Figure 11: Orientation sexuelle des patients avec une syphilis précoce Presque tous les patients (8/9) avec une syphilis précoce ont eu au moins une infection sexuellement transmissible dans leur vie (VIH, VHB, VHC, chlamydia et herpès). 7 d’entre eux avaient une infection sexuellement transmissible au moment de la découverte de la syphilis dont 5 VIH, une hépatite B et une notion d’herpès sérologique (Tableau 9). 6 d’entre eux ont eu un suivi clinique soit 66 % et 5 un suivi biologique (55,56 %). 4.5. Analyse des patients avec une sérologie VIH positive Tableau 11 : Profil du sous groupe des patients séropositifs pour le VIH N° du cas Ecart entre découverte du VIH et dépistage de le syphilis Orientation sexuelle Autres IST Diagnostic 25 concomitant hétérosexuel (les) VHB guéri, VHC, EBV 26 antérieur d’1 an homosexuel (les) non 27 concomitant hétérosexuel (les) VHB guéri 28 concomitant bisexuel (les) non 29 concomitant hétérosexuel (les) non 30 concomitant hétérosexuel (les) non 39 antérieur de 2 mois bisexuel (les) non 40 antérieur de 1 mois bisexuel (les) non 42 concomitant hétérosexuel (les) non syphilis séquellaire syphilis secondaire syphilis séquellaire syphilis primaire syphilis latente tardive syphilis séquellaire syphilis secondaire syphilis secondaire syphilis secondaire 40 5 patients séropositifs pour le VIH avaient une syphilis précoce soit 55,6 % des patients avec une syphilis précoce alors que les patients séropositifs pour le VIH ne représentent que 20,45 % de la population étudiée. Sur les 6 patients avec une syphilis clinique, 5 avaient une sérologie positive pour le VIH soit 83,3%. La plupart des dépistages de la syphilis étaient concomitants à la découverte de la séropositivité (Tableau 11). Aucun des patients avec une syphilis précoce n’avait de manière concomitante de signes de primo-infection du VIH. 41 5. DISCUSSION L’absence d’informatisation des dossiers des patients et le morcellement de ces mêmes dossiers a rendu difficile la phase de recueil des données et justifie pour une part, le grand nombre de dossiers non exploités (10 /53 soit 18,8 %). Un projet d’informatisation des dossiers des patients est en cours d’étude à l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges avec l’espoir que cette informatisation facilitera les études ultérieures. 5.1. Données sociodémographiques La répartition de la population étudiée en fonction de leur lieu de résidence est comparable à celle de la population consultant à l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges selon le rapport d’activité de 2002. La plupart des patients résident dans le Val-de-marne et l’Essonne (86% dans la population étudiée contre 90% dans le rapport d’activité de 2002). Par contre, il y a une sur-représentation des femmes dans la population étudiée due au dépistage obligatoire de la syphilis pendant la grossesse (61% contre les 54% du rapport d’activité de 2002). La répartition de la population étudiée selon l’âge est moins homogène. Elle se concentre entre 20 et 39 ans (47% contre 27% dans le rapport d’activité de 2002). La couverture sociale des patients est inconnue mais on constate une forte proportion de sans emploi (47,72%). L’examen des emplois et la couverture sociale de la population consultant à l’hôpital de Villeneuve-Saint-georges n’étaient pas disponibles pour la comparaison. Les sans emploi sont probablement sur-représentés dans cette population (47,7%) car la syphilis n’est pas endémique en France mais l’est dans les pays d’Europe de l’est et d’Afrique d’où sont originaires certains patients. De plus, dans cette population, il existe une grande proportion de femmes sans-emploi originaires d’Afrique. Or l’Afrique est une zone où sévissent d’autres tréponématoses non syphilitiques [1, 27]. 42 5.2. Les nouveaux-nés Aucun cas de syphilis congénitale n’a été diagnostiqué au cours des trois années même s’il y a eu une notion de fausse couche et de mort fœtale in utero. Pourtant en Allemagne, 23 cas ont été rapportés entre 2001 et 2003 [29] et en Grande Bretagne, quelques cas ont été signalés [34]. Le fait que presque tous les nouveaux-nés avaient des parents originaires de zones endémiques de la syphilis vénérienne ou d’autres tréponématoses n’a pas permis de démasquer des cas de syphilis congénitale (Tableau 2). Il s’agissait pour tous ces nouveaux-nés de passage d’anticorps maternels même si la disparition de ces anticorps n’a pas été confirmée par des sérologies. Aucun cas de syphilis congénitale n’a été rapporté dans l’étude mise en place par l’Institut de Veille sanitaire en France de 2000 à 2002 [9,10]. La raison de cette absence de cas congénital est probablement due d’une part au fait que les déclarations ne soient pas exhaustives et d’autre part à l’absence de syphilis clinique chez les mères. Une analyse nationale serait nécessaire avant toute déduction. La possibilité de syphilis congénitale et néo-natale doit rester en mémoire de tous les acteurs de santé et justifie à elle seule le maintien du dépistage systématique au cours de la grossesse de la syphilis. 43 5.3. Les antécédents d’infection sexuellement transmissible (IST) et les comportements sexuels des patients Les antécédents de sérologies syphilitiques, de signes cliniques de syphilis et de leur traitement éventuel manquaient dans des dossiers. Les comportements sexuels ne furent pas exploitables en dehors des 4 bisexuels hommes et d’un homosexuel homme (Figure 6) car en général, la question n’était pas posée aux patients. L’utilisation du préservatif, le nombre de partenaires dans l’année, le mode de pratique sexuelle ou la fréquentation des prostitués (es) ne sont jamais mentionnés clairement dans les dossiers. Beaucoup de questions dans ce domaine sont restées sans réponse. C’est une des limites des études rétrospectives. Un questionnaire identique à celui de la thèse pourrait être mis à la disposition des médecins de l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges à partir du laboratoire de microbiologie pour une meilleure investigation en temps réel des cas à venir. Les 11% d’homosexuels et bisexuels sont probablement sous-estimés en raison du fait que la question ne fut pas directement posée à chaque patient et que seuls les patients assumant leur pratique sexuelle autre que l’hétérosexualité l’ont mentionné. Ce taux atteint plus de 50% si l’on ne considère que les syphilis précoces (symptomatiques ou non), ce qui se rapproche des chiffres d’Ile de France pour la même période [10,11]. Cependant, plus de la moitié des cas de syphilis sont survenus chez des hétérosexuels, ce qui doit étendre la politique de prévention à la population hétérosexuelle à partenaires multiples. Le pourcentage de patients séropositifs pour le VIH dans la population étudiée est plus élevé que dans la population générale (20,45% contre 0,14%) [16] du fait que VIH et syphilis sont des IST dont les modes de contamination se rejoignent. Plus de 50% des syphilis précoces sont survenus chez des patients atteints par le VIH dont la plupart ne savaient pas leur séropositivité. La proportion de patients ayant réellement contracté l’hépatite B n’est pas définissable car il manque le dosage des anticorps anti HBc (cet anticorps est absent chez les patients vaccinés contre l’hépatite B et n’ayant jamais contracté l’hépatite B). La plupart des patients (8/9) avec une syphilis précoce ont eu ou ont une infection sexuellement transmissible au moment du diagnostic (Tableau 6). On peut donc supposer que ce groupe de patient a un comportement à risque vis-à-vis des IST. Les comportements à risque concernent les populations sous informées vivant dans la précarité et les hommes homosexuels. 44 5.4. Circonstances du dépistage La présence de signes cliniques d’IST est un bon argument pour proposer un dépistage syphilitique car il se révèle positif dans la plupart des cas (Figure 7). Tout patient avec une IST devrait se voir proposer un dépistage de la syphilis. Ce dépistage doit également être proposé aux patients présentant des signes d’atteinte du système nerveux central dont les démences et les paralysies sans causes évidentes car il a permis de diagnostiquer quelques cas de syphilis tertiaires et de les traiter (Figure 8). 5.5. Analyse des différents examens biologiques pratiqués En France, le schéma de dépistage proposé pour la syphilis par l’Institut de Veille sanitaire repose sur les sérologies VDRL et TPHA (Annexe 3). Si l’un des tests ou les deux sont positifs, leurs titrages, la clinique et l’interrogatoire permettent d’émettre un diagnostic (Tableau 2, Annexe 3). Les tests FTA permettent d’affiner le diagnostic même si aucun test n’est spécifique à la syphilis (Annexe 3). Actuellement les tests à ELISA tendent à supplanter les FTA mais leur coût doit inciter à plus de réflexion avant leur prescription. L’interprétation sérologique de la syphilis demeure complexe malgré les progrès scientifiques. Cette maladie étant peu présente dans les pays développés et probablement peu rentable, l’espoir de voir se développer un test de dépistage spécifique demeure mince. 45 5.6. Diagnostic La distinction entre syphilis latente précoce et latente tardive s’est faite sur le taux d’anticorps. Un patient était considéré comme porteur d’une syphilis latente précoce s’il avait un TPHA positif et un VDRL positif à plus 1/8 éme de dilution. Cette ségrégation n’a pas été possible sur les datations des contaminations comme il est recommandé par l’InVs [8,9] car les dates des contaminations ne figuraient pas dans les dossiers des patients. A l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges, on note une recrudescence des cas de syphilis précoce (9 sur les 3 ans soit une moyenne de 3 par an) même si cela ne constitue pas une épidémie de grande ampleur et que les données antérieures sont manquantes. Ce constat est confirmé par la courbe évolutive de la syphilis en France et en Ile de France durant la même période (Figure 12). 450 400 Nombre de cas 350 Ile de France 300 Autres régions France 250 200 150 100 50 0 2000 2001 2002 2003 Année Figure 12: Evolution des cas de syphilis précoce en France de 2000 à 2003 [11] On remarque également, une augmentation des cas cliniques précoces c'est-à-dire des cas précoces avec des signes cliniques sur les trois années malgré le faible nombre de cas (Figure 10). Les patients avec une syphilis précoce se divisent en deux groupes : 4 femmes hétérosexuelles avec une syphilis latente précoce principalement et 5 hommes bi ou homosexuels avec des syphilis cliniques (Figure 11) et des comportements à risques. 46 La sur-représentation des hommes homosexuels et bisexuels dans le groupe de patients présentant une syphilis précoce se retrouve dans l’étude de l’InVs [8] et dans les investigations des autres pays d’Europe telle que la Grande Bretagne [34], l’Allemagne [29], l’Irlande [15], le Danemark [12] et la Belgique [36]. Toutes les femmes avec une syphilis précoce sont originaires soit de l’Afrique noire où sévissent d’autres tréponématoses, soit de l’Europe de l’est qui est une zone endémique de la syphilis vénérienne. Contrairement aux femmes, les hommes sont des français de souche métropolitaine ou antillaise (Tableau 7).Les patients avec une syphilis précoce ont une moyenne d’âge de 35 ans et 66% d’entre eux ont entre 20 et 39 ans. La syphilis précoce concerne avant tout les hommes jeunes homosexuels ou bisexuels originaire de la France métropolitaine ou des Antilles à risque élevé de co-infection au VIH. L’autre groupe de patients concernés comprend des hommes ou des femmes hétérosexuel (les) venant d’Afrique noire ou d’Europe de l’est, qui pourraient être à l’origine de syphilis congénitales. Les campagnes de sensibilisation doivent donc cibler toutes les populations à risque qui sont bien sûr les homosexuels mais aussi les populations originaires des zones endémiques de tréponématoses et vivant dans des conditions défavorisées. Il ne faut pas non plus oublier les autres formes de syphilis dont la syphilis tertiaire qui représente une proportion non négligeable (7/44). On devrait penser à la syphilis devant des signes de paralysie générale ou faciale et de démence car la syphilis est une cause curable de toutes ses pathologies. 47 5.7. Syphilis et VIH 5 patients avaient une co-infection VIH et une syphilis précoce. Dans cette population séropositive pour le VIH, contrairement à d’autres études [3, 29, 34, 36], la plupart connaissaient leur séropositivité depuis peu de temps (Tableau 9). Il y eut 6 découvertes concomitantes des deux infections. On ne peut donc pas dire dans cette étude que ces patients se sont sciemment exposés en toute connaissance des risques pour eux et leurs partenaires. Ces contaminations ne sont probablement pas dues à la baisse de la vigilance des seuls patients séropositifs pour le VIH mais, à une baisse de la vigilance de la part de toute la population influencée par l’espoir, il est vrai, formidable qu’offrent les trithérapies. Tout le monde est concerné mais il existe des populations à risque qui sont les hommes homosexuels et les populations n’ayant pas accès à l’information. Ces populations doivent bénéficier de campagne de sensibilisation renforcée. En plus de la syphilis, d’autres IST comme le gonocoque, la lymphogranulomatose vénérienne et le chlamydia sont également en progression dans les pays d’Europe de l’Est et aux Etats unis [25, 37, 39]. Cette recrudescence pourrait faire craindre une reprise de l’épidémie du VIH. Beaucoup d’espoirs sont placés dans les dernières médiatisations et les campagnes de sensibilisation en France pour briser ce processus. 5.8. Traitements Depuis la découverte des antibiotiques, le traitement de la syphilis repose en théorie sur les pénicillines G (extencilline) avec peu d’alternatives. Dans mon analyse, la pénicilline G a été utilisée pour presque exclusivement le traitement des syphilis latentes. Seul un patient avec une syphilis secondaire a bénéficié d’une prise en charge par de l’amoxicilline puis par de la pénicilline G (Tableau 4). Les traitements de la syphilis ont toujours été testés cliniquement sur les patients car Treponema pallidum n’est pas cultivable en laboratoire. Le schéma thérapeutique utilisé dans la population étudiée est l’amoxicilline dans les formes non neurologiques de la syphilis et de la ceftriaxone dans les formes neurologiques. L’injection unique de pénicilline G est privilégiée chez les patients risquant d’être perdus de vue. L’écart entre la pratique et la théorie est probablement dû au fait que la pénicilline G s’administre par voie intramusculaire moins confortable et à l’expérience sur le terrain des équipes soignantes qui constatent l’efficacité de ces molécules (amoxicilline et ceftriaxone) même si les études cliniques randomisées manquaient. 48 5.9. Evolution Le suivi clinique et biologique des patients n’a pas toujours été possible. La plupart des syphilis cliniques précoces ont été suivies (Tableau 7 et 8). Pour les autres, l’absence de manifestations cliniques peut justifier l’absence de suivi. Car pour des patients à priori en bonne santé, il est souvent difficile de leur imposer un prélèvement sanguin et /ou une consultation à l’hôpital. Le suivi de certains patients avec une syphilis a pu être fait par leur médecin généraliste mais le secret médical rend compliqué la vérification de ces informations. 49 6. CONCLUSION Au cours de cette analyse rétrospective sur trois ans, il est ressorti une persistance, voire une augmentation du nombre de nouveaux cas de syphilis malgré l’absence d’étude ultérieure et le faible effectif. Cette recrudescence concerne dans ses formes précoces, préférentiellement des jeunes adultes hommes homosexuels et les hommes et femmes originaires des zones de tréponématoses comme le montrent la plupart des études récentes [8, 9, 10, 11, 15, 17, 29, 34, 36, 37]. Ces popupations à risque devraient bénéficier de plus d’attention lors des campagnes de sensibilisation. Mais, il ne faut pas oublier que cette maladie est une grande simulatrice et peut concerner toutes les couches de la population en particulier les sujets âgés avec des troubles neuropsychiques tels des méningo-encéphalites et des paralysies des nerfs crâniens. Penser à la syphilis devant toute éruption cutanée (maculeuse, maculo-papuleux et papulosquameuse surtout si elle touche la paume et la plante des pieds), à toute IST, une uvéite, une rétinite, ou des signes neurologiques permettrait d’éviter des errements diagnostics coûteux et pénibles pour des patients déjà fragiles. L’étude rétrospective portant sur tous les cas de syphilis dans une population générale fait également ressortir que les cas précoces chez les hétérosexuels ne sont pas négligeables. Le risque de syphilis congénitale et néo-natale viendra de cette population hétérosexuelle. Cette étude renforce l’importance du dépistage systématique chez la femme enceinte qui permet de résoudre le problème en amont et d’éviter des cas de syphilis congénitale et néonatale. 50 7. BIBLIOGRAPHIE 1. André Jeanine, Alacoque Bernard. Précis de bactériologie clinique. ESKA 2000:1499-1520. 2. Anton Luger, MD. The origin of syphilis. Sex. Transm. Dis. Mars-april ; 20(2):109– 115 ; 237-239. 3. APPIT, Syphilis et autres tréponématoses. In APPIT, ed. E. PILLY, Montmorency :2M2 Ed ; 1997 : 331-334. 4. Basse-Guérineau A-L., Assous M-V. Diagnostic bactériologique de la syphilis. B.E.H. 2001;35-36. 5. Basse-Guérineau A-L., Assous M-V. Syphilis : les sérologies d’interprétations délicates. Rev. Prat. 2004 ;54:387-391. 6. Bourderioux C., Caces E., Vol S., Le Clésiau H., Tichet J. Dépistage systématique de la syphilis dans 7 centres d’examens de santé en 1993. B.E.H. 1995;47:205-206. 7. Center for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease treatement guidlines 2002. MMWR 2002; 51(N° RR-6):18-30. 8. Couturier E., Dupin N., Crémieux A-C., Janier M., Mertz J-P. Augmentation du nombre de cas de syphilis à Paris. Rapport préliminaire d’investigation de l’InVs. Février 2001. 9. Couturier E., Dupin N., Janier M., Halioua B., Yazdanpanah Y., Mertz J-P. et al. Résurgence de la syphilis en France, 2000-2001. B.E.H. 2001;35-36. 10. Couturier E., Michel A., A-L. Basse-Guérineau, Semaille C. Surveillance de la Syphilis en France 2000 – 2002. InVs. Octobre 2003. 51 11. Couturier E., Michel A., Dupin N., Janier M. et al. Surveillance de la syphilis en France métropolitaine, 2000 – 2003. InVs 23 Juin 2004. 12. Couturier E., Dupin N., Janier M., Halioua B., Yazdanpanah Y., Mertz J-P. et al. Résurgence de la syphilis en France, 2000-2001. B.E.H. 2001;35-36. 13. Cowan S. Syphilis in Denmark – Outbreak among MSM in Copenhagen, 2003 – 2004. Euro Surveill. 2004;9:25-27. 14. Cribier B., Asch P-H., Tardieu J-C. Declining rates of gonorrhoea and syphilis in Strasbourg, France: a 20 – year study Genitourin Med.1994;70:273-277 15. Cribier B. Un nouvel étiage de la syphilis ? Ann. Dermatol. Venereol., 1997;124:221-223 16. Cronin M., Domegan L., Thornton L., Filtzgerald M., O’Lorcain P., Creamer E. Et al. The epidemiology of infectious syphilis in the Republic of Ireland. Euro Surveill. 2004;9:14-17. 17. Desenclos J-C., Costagliola D., Commenges D., Lellouche J. et al. La prévalence de la séropositivité en France. B.E.H. 2005;11:41-43. 18. Desenclos J-C., Le retour de la syphilis en France : un signal de plus pour renforcer la prévention. B.E.H. 2001; 35-36 19. Dufour olivier, Palfi György, Bérato Jacques et al. L’origine de la syphilis en Europe avant ou après 1493 ? Paris:Errance,1994 20. Dupin N. Syphilis- Aspects cliniques. B.E.H. 2001;35-36 21. Dupin N. Syphilis : Les enjeux d’une réapparition. Rev. Prat. 2004 ;54:369-370. 52 22. Dupin N., Couturier E. Syphilis : nouveaux aspects épidémiologiques. Rev. Prat. 2004 ;54:371-375. 23. Faure M. Ulcérations ou érosion des muqueuses orales et (ou) génitales. Rev. Prat. 2002 ;52:649-655. 24. Freney J., Hansen W. Antibiotique. Paris:Masson,2001;3:233-240. 25. Girvois J-P., Caumes E. Neurosyphilis : quand faut-il y penser ? Rev. Prat. 2004 ;54:396-399. 26. Janier M. Le point sur les maladies sexuellement transmissibles (MST). La lettre de l’infectiologue. Sep-Oct. 2002; tome XVII,7:211-215. 27. Janier M. Syphilis : aspects cliniques, diagnostiques et thérapeutiques. Rev. Prat. 2004 ;54:376-382. 28. Janier M., Caumes E. Syphilis. Encycl Méd chir (elsevier SAS, paris, tous droits réservés), Maladies infectieuses, 8-039-A-10,2003,17p 29. Mandelbrot L., Marcollet A. Syphilis au cours de la grossesse. Rev. Prat. 2004 ;54:392-395 30. Marcus U., Bremer V., Hamouda O. Syphilis surveillance and trends of the syphilis epidemicin Germany since the mid – 90s. Euro Surveill. 2004;9:11-14 31. Muller Ph., Colombani F., Azi M., Belleoud A., Perino C., Chaud P. et al. Epidémie de la syphilis en Guadeloupe en 2001 : lien avec la précarité sociale et la consommation de crack. B.E.H. 2002;48:241-242. 32. Murat L. La maison du docteur Blanche;Paris:Hachette Littérature,2002:424. 33. Paris-Hamelin A. Syphilis : la disparition du test de Nelson et la reconnaissance des immunoblots. AAEIP;2003;45;n°175 53 34. Pillonel J. et al. Le dépistage du VIH et de la syphilis dans les établissements de transfusion sanguine. BEH 1991;14: 55 35. Righarts A.A., Simms I., Solomou M., Fenton K.A. Syphilis surveillance and epidemiology in the United Kingdom. Euro Surveill. 2004;9:21-25. 36. Sarriot E et al. Surveillance de la syphilis par l’intermédiare des laboratoires d’analyse médicale. Réseau RENASYPH 1991-1992-1993 B.E.H. 1994; 30 37. Sasse A., Defraye A., Ducoffre G. Recent syphilis trends in Belgium and enhancement of STI surveillance systems. Euro Suveill. 2004;9: 6-8. 38. Zakoucka, Polanecky V., Kastankova V. Syphilis and gonorrhoea in the Czech Republic. Euro Surveill. 2004;9:18-20. 39. http://www.eurosurveillance.org/ew/2004/041202.asp 40. http://www.cdc.gov 41. http://www.invs.sante.fr 54 8. ANNNEXES Annexes 1 : Questionnaire Caractéristiques des patients Numéro de cas :…….. Date de la consultation :……………. Donnés socio-démographiques Age:………… Sexe: M F Profession :………………………. Pays/région d’origine :…………… Département de résidence :……… Séjour à l’étranger : Oui Accès aux soins : Sécu Orientation sexuelle : Hétérosexuelle Non Mutuelle CMU aide médicale d’état Homosexuelle Bisexuelle Antécédents Non ATCD de syphilis : Oui ATCD d’autres MST : VIH gonocoque Autres :………………….. Hépatite B Hépatite C Sérologie VIH : négatif positif Date : …………. CD4 : …………. TTT: Oui Non Dernière charge virale (copies/ml): ………….. Toxicomanie IV Partenaire VIH Partenaire d’un ou plusieurs cas syphilis : Oui (cas n° …… Chlamydiae ) Non Circonstances de découverte Adressé par un médecin de ville : Oui Non Signe évocateur de MST : Oui Non Lesquels………………. Dépistage car partenaire avec MST : Oui Non Circonstance de contamination:………………………………… Inconnu Suivi de l’infection à VIH : Oui Non 55 Dépistage systématique pendant la grossesse : Oui Dépistage systématique prénuptial : Oui Non Autres :……………………… Examen clinique et biologique Présence de signes cliniques : Oui Chancre syphilitique Autres Fond noir : Oui Si Oui, positif Non Non Eruption ADP Non Négatif Sérologie : Négatif Positif Titre TPHA VDRL FTA Diagnostic final et Traitement Syphilis primaire Syphilis secondaire Syphilis latente précoce Syphilis latente tardive Syphilis tertiaire Séquelles Traitement du cas: …………………………….. Identification du ou des partenaires Oui Examen du ou des partenaires : Oui Non Traitement du ou des partenaires : Oui Non MST concomitant au diagnostic: VIH gonocoque Hépatite C Non Chlamydiae Hépatite B Herpès Autres :………….. Comportement sexuel Utilisation du préservatif : jamais Mode du rapport contaminant :vaginal occasionnellement anal Nombres de partenaires dans l’année écoulée :0-1 >20 Prostitué(e)s : Oui Non toujours fellation 1-5 5-10 10-20 56 Evolution Clinique à 3M: Régression guérison séquelles Retraitement Clinique à 6M: Régression guérison séquelles Retraitement Si grossesse, syphilis néonatale: Oui Non Biologique : Titre à 3M VDRL TPHA Titre à 6M rechute rechute 57 Annexes 2 : Récapitulatif clinique des 44 patients Présence Orientation Sérologie ATCD Autres MST Numéro Sexe Diagnostic de signes sexuelle VIH de cas MST concomitants cliniques 1 F Hétérosexuelle Syphilis tertiaire Négative Oui Non Oui 2 M Hétérosexuelle Syphilis tertiaire Négative Non Non Oui 3 F Hétérosexuelle Syphilis latente précoce Négative Oui Oui (herpès) Non 4 F Hétérosexuelle Syphilis latente précoce Négative Non Non Non 5 M Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Non Non Non 6 F Hétérosexuelle Syphilis tertiaire Négative Oui Non Oui 7 F Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Non Non Non 8 F Hétérosexuelle Syphilis latente tardive Négative Oui Oui Non 9 F Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Non Non Non 10 F Hétérosexuelle Syphilis latente précoce Négative Oui Oui Non 11 F Hétérosexuelle Syphilis latente tardive Négative Oui Non Non 12 F Hétérosexuelle Syphilis latente tardive Négative Oui Non Non 13 F Hétérosexuelle Syphilis latente tardive Négative Oui Non Non 14 M Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Non Non Non 15 F Hétérosexuelle Syphilis tertiaire non fait Oui Non Oui 16 F Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Oui Non Non 17 F Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Oui Non Non 18 F Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Non Non Oui 58 Présence Numéro Orientation Sérologie ATCD Autres MST Sexe Diagnostic de signes de cas sexuelle VIH MST concomitants cliniques 19 F Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Oui Non Oui 20 M Hétérosexuelle Syphilis tertiaire Négative Oui Non Oui 21 M Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Oui Non Oui 22 F Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Non Non Oui 23 F Hétérosexuelle Syphilis tertiaire Négative Non Non Oui 24 F Hétérosexuelle Syphilis latente tardive Négative Non Non Non 25 M Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Positive Oui Oui Non 26 M Homosexuelle Syphilis secondaire Positive Non Non Oui 27 M Hétérosexuelle Séquelles Positive Oui Non Non 28 M Bisexuelle Syphilis primaire Positive Non Non Oui 29 F Hétérosexuelle Syphilis latente tardive Positive Oui Non Oui 30 M Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Positive Non Non Non 31 F Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Oui Non Non 32 F Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Oui Non Non 33 F Hétérosexuelle Syphilis séquellaire non fait Non Non Non 34 M Hétérosexuelle Syphilis latente tardive non fait Non Non Non 35 F Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Oui non Oui 36 F Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Oui oui Oui 37 M Hétérosexuelle Syphilis tertiaire Négative Non Oui (chlamydia) Oui 38 M Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négative Non Non Non 39 M Bisexuelle Syphilis secondaire Positive Non Non Oui 40 M Bisexuelle Syphilis secondaire Positif Non Non Oui 59 Présence Numéro Orientation Sérologie Autres MST Sexe Diagnostic de signes de cas sexuelle VIH MST concomitants cliniques 41 F Hétérosexuelle Syphilis séquellaire non fait Non Non Oui 42 F Hétérosexuelle Syphilis secondaire Positif Non Non Oui 43 M Hétérosexuelle Syphilis séquellaire Négatif Non Non Oui 44 M Bisexuelle Syphilis secondaire Négatif Oui Non Oui 60 ANNEXE 3 : Numéro Age de cas TPHA VDRL FTA NELSON Diagnostic 1 86 1/160 1/2 IgM- non fait Syphilis tertiaire 2 58 1/2 1/80 non fait non fait Syphilis tertiaire 3 33 1/2 1/160 non fait Positif Syphilis latente précoce 4 21 1/5120 1/16 Abs=6400 non fait Syphilis latente précoce 5 81 1/80 Négatif non fait non fait Syphilis séquellaire 6 35 1/320 1/2 non fait non fait Syphilis tertiaire 7 38 1/80 Négatif non fait non fait Syphilis séquellaire 8 23 1/640 1/4 non fait non fait Syphilis latente tardive 9 40 1/160 Négatif non fait non fait Syphilis séquellaire 10 26 1/640 1/16 IgM- non fait Syphilis latente précoce 11 23 1/80 1/4 IgM- non fait Syphilis latente tardive 12 34 1/320 Négatif IgMAbs=400 10 Syphilis latente tardive 13 28 1/160 1/4 non fait + faible Syphilis latente tardive 14 33 Négatif 1/4 non fait non fait Syphilis séquellaire 15 84 1/320 Négatif non fait non fait Syphilis tertiaire 16 32 Négatif + pur non fait non fait Syphilis séquellaire 17 40 1/4 Négatif non fait non fait Syphilis séquellaire 18 84 Négatif + pur non fait non fait Syphilis séquellaire 19 23 Négatif 1/80 non fait non fait Syphilis séquellaire 20 49 1/640 Négatif IgM- non fait Syphilis tertiaire 21 80 Négatif 1/2 non fait non fait Syphilis séquellaire 22 21 Négatif 1/2 non fait non fait Syphilis séquellaire 23 65 1/160 + pur non fait non fait Syphilis tertiaire 24 24 1/320 Négatif IgM- + Syphilis latente tardive 25 36 Négatif + pur non fait non fait Syphilis séquellaire 26 27 1/640 1/32 non fait non fait Syphilis secondaire 27 42 Négatif 1/2 non fait non fait Syphilis séquellaire 28 37 1/320 1/128 IgM+ non fait Syphilis primaire 29 31 1/160 Négatif IgM- + Syphilis latente tardive 30 55 1/80 Négatif IgM- non fait Syphilis séquellaire 61 Numéro Age de cas TPHA VDRL FTA NELSON Diagnostic 31 24 1/80 Négatif IgMAbs=100 non fait Syphilis séquellaire 32 30 1/160 Négatif IgM- non fait Syphilis séquellaire 33 ? 1/160 Négatif non fait non fait Syphilis séquellaire 34 24 1/1280 1/8 IgMAbs=800 non fait Syphilis latente tardive 35 36 négatif + pur non fait non fait Syphilis séquellaire 36 43 négatif + pur non fait non fait Syphilis séquellaire 37 70 1/320 1/80 non fait non fait Syphilis tertiaire 38 20 négatif 1/2 non fait non fait Syphilis séquellaire 39 51 1/320 1/64 non fait non fait Syphilis secondaire 40 43 1/1280 1/64 +++ non fait Syphilis secondaire 41 75 1/1280 Négatif non fait non fait Syphilis séquellaire 42 22 1/1280 1/4 IgMAbs=80 non fait Syphilis secondaire 43 76 1/80 Négatif non fait non fait Syphilis séquellaire 44 61 1/32 IgM+ Abs+++ non fait Syphilis secondaire 1/5120 62 ANNEXE 4 : Algorithme pour le diagnostique de la syphilis, d’après la législation et la pratique en France [4] 63 ANNEXE 5 : Caractéristiques des patients perdu de vu Cas P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 Date Age Sexe TPHA VDRL FTA Nelson 08/2002 12/2001 01/2000 05/2000 08/2000 10/2001 07/2000 02/2002 12/2000 11/2000 inconnu inconnu 42 48 inconnu 17 33 65 22 95 inconnu inconnu M M M F F F F F 1/5120 1/10240 1/160 limite 1/1280 limite 1/80 1/160 1/1280 limite 1/32 1/128 négative + pur 1/8 négative + pur + pur 1/4 1/2 non fait non fait non fait non fait fait non fait fait non fait non fait non fait non fait non fait fait non fait non fait non fait fait fait non fait non fait P = patient perdu de vue 64 ANNEE : 2006 NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Mme BROU - PARIS Akoua DIRECTEUR DE THESE : Dr DELLION Sophie TITRE DE LA THESE : Recrudescence de la syphilis : cas du centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges dans le Val de Marne RESUME : En 2000, après la suppression de la déclaration obligatoire de la syphilis, plusieurs cliniciens des Dispensaires Antivénériens de l’Ile de France et d’autres capitales européennes signalent une recrudescence des formes précoces de la maladie dans la population homosexuelle. Ce constat a entraîné la réalisation de cette étude épidémiologique rétrospective des particularités des cas de syphilis rapportés au centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges de 2000 à 2002. L’analyse a porté sur les dossiers médicaux des patients pour lesquels une sérologie syphilitique (VDRL et / ou TPHA) était positive lors d’un séjour au centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges. Soixante et trois patients avaient une sérologie VDRL et / ou TPHA positive durant les trois années 2000, 2001 et 2002 dont 9 nouveaux-nés et 10 dossiers non exploitables. Aucun cas de syphilis congénitale n’a été identifié. L’étude des 44 dossiers des patients adultes a permis de diagnostiquer 21 syphilis séquellaires, 7 syphilis tertiaires, 7 syphilis latentes tardives et 9 syphilis précoce. Parmi les 9 syphilis précoces, 5 sont des jeunes hommes homosexuels et 5 ont une sérologie VIH positive. 9 des 44 patients avaient une sérologie VIH positive soit 20,9 %. Les patientes hétérosexuelles porteuses d’une syphilis précoce sont originaires soit de l’Afrique noire, soit de l’Europe de l’Est. Il y a eu une augmentation des cas de syphilis clinique précoce. A VilleneuveSaint-Georges, cette recrudescence de la syphilis concerne dans ses phases précoces, les jeunes hommes homosexuels mais aussi les hétérosexuel (les) originaires d’Afrique noire et de l’Europe de l’Est. Les campagnes de sensibilisation doivent être renforcées pour ces populations à risque. Ce travail permet de situer relativement à un bassin de vie d’Ile de France, l’importance de l’épidémie d’une maladie qu’on croyait en disparition. MOTS CLES : - Syphilis - Maladies sexuellement transmissibles - Villeneuve-Saint-Georges, Val de Marne ADRESSE DE L’U.F.R : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX 65 Title: Syphilis outbreak : cases of Villeneuves-Saint-Georges hospital in Val de Marne Sum-up In 2000, after the suppression of the mandatory syphilis report, some clinicians of anti venereal community clinic of Ile de France, point out renewed disease precocious forms in the homosexual population. This observation entailed the making of this epidemiological study in retrospect of syphilis cases characteristics reported in Villeneuves-Saint-Georges hospital from 2000 to 2002. This analysis dealt with patients medical files when a syphilitic serology (VDRL and/or TPHA) was positive during a stay in Villeneuves-Saint-Georges hospital. Sixty three patients had a positive serology (VDRL and/or TPHA) from 2000 to 2002, including nine newborn children and ten unworkable files. No congenital syphilis case has been identified. The study of 44 adult patients’ files allowed diagnosing 21 “residual”syphilis or false-positive, 7 tertiary syphilis, 7 late latent syphilis and 9 early syphilis. Among the 9 early syphilis cases, 5 are young homosexual men and 5 have a positive VIH serology (20.9 %). The early syphilis carrier heterosexual patient women came from either black Africa or Eastern Europe. There was increase of early clinical syphilis cases. In Villeneuves-Saint-Georges hospital, this renewed syphilis affects in its early steps, the young homosexual men and, heterosexual men and women coming from black Africa and Eastern Europe too. The campaigns to heighten syphilis must be reinforced for these risky populations. This works allows to appreciate, relatively to the Ile de France, the importance of a disease we thought in disappearance.