FICHE DE RENSEIGNEMENTS SAISON 2016/2017

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
SAISON 2016/2017
www.saintdievosgesbasket.fr
Nom : ……………………………………………………………………………
N° de licence ……………………
Prénom : ………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP : ………………………………
Ville : ………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………@…………………………………………………
Tél. fixe:
………………………………………………………………………… : Tél. portable …………………………………………………………………………
Date de naissance : ………………………………………
Lieu de naissance : …………………………………………………………………………
Responsable Légal (pour les mineurs) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas d'urgence : …………………………………………………………………………………………….……………………………………………
Tél. portable : …………………………………………………………………………… Tél. fixe : ……………………………………………………………………………………
Tarifs des cotisations :
U7 - De Babys : 2010 …………………………………………………………………………………………………………….……………………
U9 - Mini-poussins (es) : de 2009 à 2008 ………………………………………………………………………………………………
U11 - Poussins (es) : de 2006 à 2007 ………………………………………………………………………………………………………
U13 à U20 Benjamins à Seniors : de 2005 et avant ……………………………………………………………………………
U20 Loisirs : ……………………………………………………………………………………………………………………
85 €
65 €
100 €
110 €
130 €
Papiers à fournir :
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Fiche de renseignements
Imprimé de licence avec certificat médical, daté et signé par le médecin
2 petites photos d'identité (avec le nom, prénom au verso)
Règlement de la cotisation : espèces - chèque bancaire - bons CAF - chèque Déodat d'un montant de
20 € si vous habitez Saint-Dié-des-Vosges (voir avec la Mairie) et chèque Sport ZAP d'un montant
de 10 €.
Si Création licence : en plus photocopie carte d'identité ou de livret de famille
Si vous avez joué l'année passée, dans un autre club, il faut prévoir une mutation. N'hésitez
pas à demander le formulaire et dans ce cas là il faudra aussi la photocopie de la carte
d'identité ou du livret de famille.
Réduction de 10 euros pour 2 membres de la même famille (sur le total des 2 licences)
Réduction de 20 euros pour 3 membres de la même famille (sur le total des 3 licences)
Réduction de 30 euros pour 4 membres de la même famille (sur le total des 4 licences)
Pour tout renseignement, vous pouvez joindre la secrétaire du club :
Marie-Pierre CANET
06 79 32 06 07
[email protected]