inscription Club - Basket Club Douarnenez Tréboul

BASKET CLUB DOUARNENEZ TREBOUL
www.bcdt.iball.fr
CREATION
RENOUVELLEMENT
MUTATION
(Photocopie de la carte d’identité
si 18 ans durant la saison)
(Accompagné de la photocopie de la
carte d’identité ou du livret de famille)
Catégorie :
Cotisations :
LICENCIE(E)
Nés en 1999 et avant
Nés de 2000 à 2003
Nés de 2004 à 2009
Nés en 2010 et 2011
Loisirs
Nom : ……………………………………………………………….…
Prénom : ……………………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………………
Adresse :………………………………………….……………....
(Dégressif à partir du 2 ème enfant né
entre 2000 et 2011)
…………………………………………………………………………….
Code postal /
ville ………………………………………..…………...............................................
Mode de paiement :
Tuteur(s) légal (aux) :
()
()
()
()
Père
Mère
110 €
105 €
95 €
65€
60€
Autre
Nom et prénom des parents ou autre
tuteur :…………………………………………………………………………………
Téléphone :
père FIXE…........................... PORTABLE......................................................
mère FIXE....................................PORTABLE......................................................
autre tuteur : FIXE................................PORTABLE..........................................
Chèques vacances
Coupon sport
Espèces
Chèque
Paiement par chèque :
Nombre de chèque :
Portable licencié(e):............................................
Ad. Mail: …..............................................................
Le tuteur possède-t-il le permis B :
oui
Le tuteur possède-t-il un véhicule assuré :
Nom de la banque :
non
oui
non
Signature du ou des tuteurs légaux :
Nom du titulaire :
Pièces à fournir





Demande de licence avec cadre certificat
médical rempli par le médecin (- de 3 mois)
1 Photo
Cotisation
Photocopie d’une pièce d’identité du
licencié, si dossier de création
(C.I., passeport, livret de famille)
Si pas de compétition, une photocopie de
l’attestation de l’assurance extrascolaire
Cadre réservé au club
Expédié le : …………………………..
Reçu le :……………………………….
Pour les parents séparés : tout au long de l'année, votre enfant va recevoir des papiers d'informations (planning des déplacements, tournoi, etc....) en aucun cas
le club ne délivrera un double exemplaire de ces documents, il vous sera gré de gérer directement entre vous les documents. Merci de votre compréhension.