Formulaire d`inscription

NANTES BREIL BASKET
Saison 2016-2017
Inscription et réinscription
La saison 2015/2016 se termine mais il nous faut déjà penser à la saison prochaine. En effet, nous devons
composer les équipes des différents championnats pour la mi-juillet. C’est pourquoi il est temps pour toi, adhérent(e)
ou nouvel(le) adhérent(e), de compléter cette fiche. Elle devra être complétée pour le 30 Juin 2016.
INSCRIPTIONS :
Soit lors des permanences au Gymnase Joël Paon :
 Vendredi 03 Juin de 18h30 à 20h00 (avant l’Assemblée Générale)
 Mercredi 08 Juin de 18h30 à 20h00
 Mercredi 22 Juin de 18h30 à 20h00
Soit auprès de la secrétaire adjointe Mme Rainteau Christine (33 rue des Ajoncs – 44140 Geneston)
Nom : .................................................................................................Prénom : ...........................................................................................
Né(e) le : .................................. à ....................................................................................... Catégorie : ....................................................
N° Licence 2015/2016 : ................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................................................................
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Contacts :
Nom :..............................................................................................
Nom : .............................................................................................
Prénom : ........................................................................................
Prénom : ........................................................................................
Lien de parenté : .........................................................................
Lien de parenté : .........................................................................
Tél. mobile : ..................................................................................
Tél. mobile : ..................................................................................
Email (*) : .......................................................................................
Email (*) : .......................................................................................
Tél. Fixe : ........................................................................................
Tél. Fixe : ........................................................................................
Adresse : ........................................................................................
Adresse : ........................................................................................
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(*) Renseigner l’adresse Email en majuscule
Autorise la reproduction de ma (sa) photo sur le site internet du NBB, l’OMS et autres
supports d’informations écrites
oui
non
Accepte le règlement intérieur du NBB, ainsi que la charte du basketteur
oui
non
Autorise mon enfant à rentrer seul après les entrainements
oui
non
Souhaite participer à la vie du club dans les tâches suivantes :
(N’hésitez pas à contacter une personne du club pour plus d’explications, nous avons besoin de tous)
Licencié
Père
Mère
Bar
Responsable de salle
Table de marque
Arbitrage salle
Arbitrage officiel
Entraîneur
Manager
Correspondant parent
Signature(s)
PIECES A FOURNIR : (le dossier doit être complet pour être retenu)
- Cette fiche d’inscription complétée
- Feuille FFBB complétée et signée
- Certificat médical (sur feuille FFBB)
- 1 petite photo d’identité (nom au verso)
- 2 enveloppes timbrées avec vos coordonnées par famille
- 1 chèque de licence (voir ci-dessous) libellé à l’ordre du « NBB » à compléter lors de l’inscription
TARIFS DES LICENCES : (les tarifs des licences seront validés lors de l’Assemblée Générale du club)
–
–
Pas de remboursement en cours d’année
Une réduction sera appliquée à partir de la deuxième licence pour les familles (réduction de 15€ pour 2
licences, 30€ pour 3 licences)
Année de naissance
2010 et après
2008 et 2009
2006 et 2007
2004 et 2005
2002 et 2003
2000 et 2001
1996, 1997 et 1998
1995 et avant
Catégories
U7 - Baby Basket
U9 - Mini-Poussin(e)s
U11 - Poussin(e)s
U13 - Benjamin(e)s
U15 - Minimes
U17 - Cadet(te)s
U20 - Juniors
Entraîneurs et non joueurs
Seniors
Cotisation (*)
Cotisation (*)
Renouvellement licence
avant le 30 Juin 2016
ou
Création licence
Renouvellement licence
après le 30 Juin 2015
100 €
105 €
110 €
115 €
120 €
130 €
130 €
150 €
75 €
115 €
120 €
125 €
130 €
135 €
145 €
145 €
165 €
75 €
(majoration 15 €)
(* : dont 20 € de Tombola)
Pour les familles nombreuses (2 licences ou plus), possibilité de ne pas prendre un carnet de tombola par licence.
À voir lors de l’inscription.
Assurance :
option A : comprise dans la cotisation
option B : 5,80 € à ajouter au montant de la licence
option C (complément option A ou B) : 0,50 € en plus de l’option A ou B
Pour éviter qu’une équipe ne comporte trop de joueurs, le club assure aux 10 premiers licenciés d’une
catégorie la création de leur licence. Pour les suivants, ils seront placés « sur liste d’attente », dans l’attente de
désistements ou de la création d’une nouvelle équipe (dans la catégorie).
Commentaires / Problèmes médicaux : ..............................................................................................................................................
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Réservé au club :
Chèque de licence : N° :......................................................... Banque :....................................... Rédacteur :........................................
Chèque de caution : N° : ....................................................... Banque :....................................... Rédacteur :........................................
Chèque de licence gardé en caution :
Nombre d’enveloppes : ................
OUI / NON
Photo fournie :
OUI / NON
Assurance :............................................................