Fiche de tarifs et inscription centre d`entraînement et licence

CASTEL SURF CLUB
CASTEL SURF CLUB
Fiche d’inscription 2016
Licences / Centre d’entraînement
Fiche d’inscription 2016
Licences / Centre d’entraînement
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Date et lieu de naissance
Date et lieu de naissance
Adresse
Adresse
Domicile
N° de téléphone
Travail
Domicile
N° de téléphone
Travail
E mail
E mail
Pièces à joindre impérativement
Certificat médical (non contre indication à la compétition)
Avis de non imposition 2015, si non imposable
Pièces à joindre impérativement
Certificat médical (non contre indication à la compétition)
Avis de non imposition 2015, si non imposable
Inscription au club de surf samedi après-midi pour compétiteurs
Règlement tarif club licence incluse
Imposable ………………………………………………
Non imposable en 2015 avec justificatifs …………
220.00 €
195 .00 €
Inscription au club de surf samedi après-midi pour compétiteurs
Règlement tarif club licence incluse
Imposable ………………………………………………
Non imposable en 2015 avec justificatifs …………
OU
OU
Licences
Licences
Licence pratiquant 30.00€
Licence compétition 40.00€
Licence pratiquant 30.00€
Licence compétition 40.00€
+
+
ADHESION Obligatoire 7€ (-16 ans) / 12 €
Total
Chèque
Date
Chèque ANCV
220.00 €
195 .00 €
Adhésion Obligatoire7€ (-16 ans) / 12 €
……………..
CB
Signature
Espèces
Total
Chèque
Date
Chèque ANCV
……………..
CB
Signature
Espèces