Gestion anticoag pdf

Gestion des anticoagulants et
antiagrégants:
AVK, NACO
Gilles LEBUFFE
Clinique d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Claude Huriez
CHRU de Lille
ANTIVITAMINES K
ANTIVITAMINES K
 Antidotes disponibles (CCP, vit K)
 Surveillance biologique simple (INR)
 Importante variabilité pharmacocinétique
 Large expérience clinique
 Recommandations publiées
Procédures réalisées sans arrêt des AVK
Procédures
à faible risque hémorragique
Saignements peu fréquents
de faible intensité
aisément contrôlés
Conditions
2<INR<3  à contrôler avant le geste
Pas de risque médical associé
- médicament
- comorbidité
interférant avec l’hémostase
Consultation
Monsieur J, 54 ans, 80 kg
Avulsion dentaire multiple
prévue la semaine suivante (bilan chir pré-op ok).
antécédents:
- Valve aortique mécanique il y a 5 ans
- HTA
Traitement
- fluindione (Previscan) 1/j dp sa dissection, ttt équilibré (INR il y a 3 j à
3)
- lisinopril (Prinivil) 20 mg (fonction rénale normale)
- symvastatine (Zocor) 10 mg
Mode de vie :
vélo (compétition 1/mois)
Consultation
54 ans, 80 kg, AVM Valve aortique mécanique
Quelle est votre prise en charge pré-opératoire du préviscan?
1- Dernière prise à J-5 et arrêt
2- Dernière prise à J-3 et arrêt
3- Dernière prise la veille de l’intervention
4- Arrêt dès la consultation
5- Poursuite du préviscan sans arrêt
Consultation
54 ans, 80 kg, AVM Valve aortique mécanique
Quelle est votre prise en charge pré-opératoire du préviscan?
1- Dernière prise à J-5 et arrêt
2- Dernière prise à J-3 et arrêt
3- Dernière prise la veille de l’intervention
4- Arrêt dès la consultation
5- Poursuite du préviscan sans arrêt
consultation
d’anesthésie
54 ans, 80 kg, AVM Valve aortique mécanique
Après l’arrêt du préviscan, vous prévoyez un relais par :
1- enoxaparine 0,4 ml x 1/j SC dès J-4
2- arrêt simple sans relais
3- enoxaparine 0,8 ml x 2/ SC dès J-4
4- enoxaparine 0,8 ml x 2/ SC dès J-3
5- fondaparinux 7,5 mg x 1/j SC dès J-3
Consultation
54 ans, 80 kg, AVM Valve aortique mécanique
Après l’arrêt du préviscan, vous prévoyez un relais par :
1- enoxaparine 0,4 ml x 1/j SC dès J-4
2- arrêt simple sans relais
3- enoxaparine 0,8 ml x 2/ SC dès J-4
4- enoxaparine 0,8 ml x 2/ SC dès J-3
5- fondaparinux 7,5 mg x 1/j SC dès J-3
Relais préopératoire: modalités
Il est recommandé de mesurer l’INR 7 à 10 jours avant l’intervention :
si l’INR est en zone thérapeutique, il est recommandé :
●
d’arrêter l’AVK 4 à 5 jours avant l’intervention
●
et de commencer l’héparine à dose curative 48 heures après la
dernière prise de fluindione (Previscan®) ou de warfarine (Coumadine®)
ou 24 heures après la dernière prise d’acénocoumarol (Sintrom®)
●
●
si l’INR n’est pas en zone thérapeutique, l’avis de l’équipe médicochirurgicale doit être pris pour moduler les modalités du relais.
Consultation
La dernière injection SC d’enoxaparine 0,8 ml a lieu :
1- le matin de la chirurgie
2- le soir de la veille de la chirurgie
3- l’avant veille
4- 6 heures avant la chirurgie
5- le matin de la veille de la chirurgie
Consultation
La dernière injection SC d’enoxaparine 0,8 ml a lieu :
1- le matin de la chirurgie
2- le soir de la veille de la chirurgie
3- l’avant veille
4- 6 heures avant la chirurgie
5- le matin de la veille de la chirurgie
Arrêt préopératoire de l’héparinothérapie
Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.
L’arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :
●
HNF IVSE: arrêt 4 à 6 h avant la chirurgie
●
HNF SC : arrêt 8 à 12 h avant la chirurgie
●
HBPM : dernière dose 24 h avant l’intervention
6h
12h
24h
Le contrôle du TCA ou de l’activité anti-Xa le matin de la chirurgie n’est pas
nécessaire
ACFA : RISQUE THROMBOEMBOLIQUE
Risque thromboembolique élevé
ACFA
Risque thromboembolique modéré
Antécédent de:
- AIT
- D’AVC
- Embolie
systémique
Autres cas
Patient traité par AVK pour une ACFA
 le relais pré et post-opératoire des AVK par les héparines est
recommandé chez les patients à haut risque thrombo-embolique,
défini (niveau de preuve 2) par un antécédent d’accident ischémique
cérébral, transitoire ou permanent, ou d’embolie systémique
 Dans les autres cas, l’anticoagulation par AVK peut être interrompue
sans relais préopératoire (grade C), mais l’anticoagulation est reprise
dans les 24-48 heures postopératoires.
ARRÊT DES AVK SANS RELAIS PRÉOP SI PAS D’ATCD EMBOLIQUE
Patient traité par AVK pour une valve mécanique
Risque thrombo-embolique
ÉLEVÉ:
Pré opératoire
relais
●
HBPM x2/j SC
●
HNF IVSE
doses curatives
●
HNF x2-3/j SC
chirurgie
Dalteparine
Enoxaparine
Post opératoire:
 HBPM-HNF 6-48h post op doses
curatives
 Prévention MTEV habituelle
Pas d’HBPM en une injection, pas de fondaparinux
Patient traité par AVK pour une ACFA
Risque thromboembotique
ELEVÉ :
ATCD d’AVC, d’embolie
Pré opératoire: relais
●
HBPM>HNF doses curatives
Post opératoire:
●
HBPM 6-48h post op doses
curatives
●
Prévention MTEV habituelle
Risque thromboembolique
Modéré:
Autres cas
 Pré op: Arrêt AVK, pas de relais
 Post op: reprise AVK 24-48h
 HBPM HNF doses curatives
Pas d’HBPM en une injection, pas de fondaparinux
Patient traité par AVK pour un antécédent de MTEV
Risque thromboembotique
ELEVÉ :
< 3 mois
MTE récidivante idiopathique
Risque thromboembolique
Modéré :
Autres cas
Différer la chirurgie >>1 mois, >3 mois
- 1er mois : filtre cave, optionnel
- Pré opératoire: relais
●
HBPM, HNF doses curatives
- Post opératoire:
●
Filtre cave + héparines
●
HBPM 6-48h post op doses
curatives
●
Prévention MTEV habituelle
 Pré op: Arrêt AVK, pas de relais
 Post op: reprise AVK 24-48h
 HBPM HNF doses curatives
HBPM en une injection à discuter, pas de fondaparinux
SYNTHESE GESTION DES AVK
 Risque thrombotique élevé
Situations cliniques
Risque thrombotique élevé
Valve cardiaque
Mécanique
Fibrillation auriculaire
ATCD AVC ou AIT
MTEV
 Evénement thrombo-embolique < 3 mois
 Evénements thrombo-emboliques récidivants
idiopathiques (> 2 épisodes avec au moins un
événement sans facteur déclenchant)
Godier et al. STV 2008; 20 (n° spécial)
SYNTHESE: PROTOCOLE DE RELAIS DES AVK
Jour de
l’intervention
Actions thérapeutiques
J-7/J-10
INR
Contrôle zone thérapeutique
J-5
 Dernière prise de fluindione ou de warfarine
J-4
 Pas de prise AVK
J-3
 1ère dose HBPM curatif le soir ou
 HNF S.C. le soir (200 UI/kg)
J-2
 HBPM curatif en SC ou HNF x 2 à 3/J (400 UI/kg)
J-1
 Hospitalisation systématique
●
HBPM (arrêt 24h avt chir)
●
HNF SC: arrêt 8 à 12h avt chir
●
HNF IV: arrêt 4 à 6h avt chir
J0
 Chirurgie
●
Si absence risque hémorragique: HBPM ou HNF
à dose curative 6h après chir
●
Si risque hémorragique: reprise HBPM ou HNF à
dose prophylactique ou CM
J+1
Si risque hémorragique: comme précédemment
J+2
 Reprise héparine HBPM ou HNF à dose curative
Contrôle INR
Si INR > 1,5: 5 mg vit K peros
NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX:
NACO
NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX (NACO)
Cible
Dose (mg)
T max (h)
Voie
élimination
T ½ élimination
(h)
Dabigatran
(Pradaxa®)
Anti-IIa
110/150 x 2
2
Fécale 20%
Rénale 80%
14-17
Rivaroxaban
(Xarelto®)
Anti-Xa
20 x 1
2-4
Fécale 65%
Rénale 33%
7-13
Apixaban
(Eliquis®)
Anti-Xa
5/2,5 x 2
3-4
Fécale 75%
Rénale 25%
8-15
Edoxaban
Anti-Xa
30/60 x 2
1-2
Rénale
prédominante
8-10
ES AMM OBTENUES CE JOUR
1. Dabigatran :
–
–
–
Orthopédie 150mg/j et 220mg/j
FA : 110mgx2/j et 150mgx2:j
En attente curatif EP+TVP 150mgx2/j
2. Rivaroxaban
–
–
–
–
Orthopédie 10mg/j
FA 20mg/j ou 15mg si I. Rénale modérée
En curatif TVP : 15mg X 2 puis 20mg/j
3. Apixaban
–
–
Orthopédie 2.5mg x 2/j
Et en attente FA 5mgx2/j et 2.5mgx2/ si I. rénale
modérée
Mr D, 60 ans suivi pour une ACFA sous Rivoraxaban 20 mg (prise le soir)
prévu le 27/11 pour implant unitaire
J
-5
-4
-3
25 novembre 2013
-2
dernière prise 20mg
-1
27 novembre 2013
J0
Intervention
28 novembre 2013
+1
Reprise rivaroxaban à
dose curative (20 mg)
+2
+3
Mr D, 60 ans, 70 kg, ATCD d’AIT sur ACFA sous Rivoraxaban 20 mg prévu
le 27/11 pour énucléation kystique et chirurgie apicale
J
22 novembre 2013
-5
23 novembre 2013
-4
-3
-2
-1
dernière prise 20mg
Enoxoparine 70 mlgx
2/J
Dernière injection 24h
avant la chirurgie
27 novembre 2013
J0
Intervention
28 novembre 2013
+1
Enoxaparine 40 mg/J
+2
30 novembre 2013
+3
Reprise rivaroxaban à
dose curative (20 mg)
Sans chevauchement
NACO EN PRÉOPÉRATOIRE
Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50
RIVAROXABAN ET CHIR URGENTE
Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50
SAIGNEMENT ET DABIGATRAN OU RIVAROXABAN
Ann Fr Anesth Réanim 2013;32:37-59
ANTIAPLAQUETTAIRES
Catégories d’agents
antiplaquettaires
3
Antiplaquettaires classiques
 Aspirine
– Bloqueur irréversible de la COX-1
– Prévention secondaire = ↓ 26% risque CV au dosage de 50 à 160
mg/j
 Clopidogrel (Thiénopyridine)
– Bloqueur irréversible du récepteur ADP
– ↓ de 40 à 60% de l’agrégation plaquettaire
– ½ vie de 7h
– Biotransformation P450 hépatique (atorvastatine, oméprazole)
– Associé avec aspirine: ↓ 36% risque CV ms ↑ 35% risque
hémorragique
– Dose de charge: 300 – 600 mg; entretien: 75 (150) mg/j
 Anti GP-IIb/IIIa
– Bloqueurs liaison plaquette/fibrinogène
– IV lors SCA et/ou pose de stents
– Abciximab, eptifibatide, tirofiban (1/2 vie 23; 2,5; 2 H)
Nouveaux Antiplaquettaires
 Prasugrel (Thiénopyridine, Efient®)
– 10 x > clopidogrel
– Bloqueur irréversible du récepteur ADP
– ↓ de 80% de l’agrégation plaquettaire
– ½ vie de 3,7h (disparition effet clinique entre 5 et 7 jours)
– Dose de charge: 60 mg; entretien: 10 mg/j
– Indiqué si FDR inefficacité clopidogrel (diabète, inefficacité avérée)
 Ticagrelor (Brilinta®, Brilique®, Possia®)
– Inhibiteur direct et réversible du récepteur ADP
– Effet inhibiteur rapide (80%) en 1h
– Disparition rapide de l’effet (20%, 3 J après l’arrêt)
– Durée interruption avt chir: 3 à 5 J (possibilité de 36h si
urgence)
– Dose de charge: 180 mg; entretien: 2 x 90 mg/j
– Angioplastie en urgence (anatomie coronarienne inconnue),
risque de revascularisation en urgence
Antiplaquettaires et maladie vasculaire:
Recommandations délais entre revascularisation et chir non cardiaque
 Angioplastie sans stent
 Stents passifs
– Chir vitale
– Chir élective
2-4 sem (chir vitale)
6 sem
3 mois
 Pontages aorto-coronariens
– Chir vitale
6 sem
– Chir élective
3 mois
 Stents actifs
12 mois (chir élective)
Antiplaquettaires et maladie vasculaire:
Recommandations durée tt antiplaquettaire après un évènement coronarien
 Aspirine (50-160 mg/j)
à vie sans interruption
 Clopidogrel (75 mg/j), prasugrel (10 mg/j), ticagrelor (2 x 90 mg/j)
–
–
–
–
–
Angioplastie simple
2-4 sem
Stents passifs
min 6 sem, idéalement 12 mois
IDM
3-6 mois
Synd coro instable
12 mois
Stents actifs
> 12 mois
 Pontages aorto-coronariens aspirine à vie sans interruption
Risque hémorragique
 Aspirine ↑ risque hémorragique peropératoire de 3 à 20%
 Aspirine + Clopidogrel ↑ risque hémorragique peropératoire de 20% à
50% mais pas la mortalité et la morbidité sauf
– Chir espace clos (crâne, canal rachidien, chambre post de l’œil)
– Chir très hémorragique avec hémostase difficile
 Prasugrel ↑ risque hémorragique de 2 à 4 fois
 Tisagrelor ne semble pas modifier le risque hémorragique
Chassot et al. Br J Anaesth 2007; 99: 316
Balance des risques
 Morbi-mortalité transfusion court (0,4-1,3%) et long terme (16%)
 Risque IDM et mortalité si arrêt précoce antiplaquettaires (35%)
 Risques arrêt antiplaquettaires > maintien sauf
– Chir espace clos (crâne, canal rachidien, chambre post de l’œil)
– Chir très hémorragique avec hémostase difficile
 Délai d’interruption si arrêt:
– Aspirine:
pas d’interruption (si exception: stop 5 jours)
– Clopidogrel: stop 5 jours
– Prasugrel: stop 7 jours
– Ticagrelor: stop 3-5 jours; si urgence, stop 36h
Br J Anaesth 2007; 99: 316, Am Fam Physician 2010; 82: 1484, J Urol 2010; 183; 2128
CAT en cas d’hémorragie chez un patient sous tt
antiplaquettaires efficaces (1)
 Transfusion de plaquettes fraîches
– Fonctionnement normal dès que le taux plasmatique négligeable
●
●
●
Clopidogrel
18h
Prasugrel
12h
Ticagrelor 36 h
 Attente du renouvellement des plaquettes si blocage irréversible
(clopidogrel, prasugrel, aspirine): 10% / J
 Eviter la normalisation de la fonction plaquettaire: risque majeur de
thrombose
J Thromb Thrombolysis 2004; 17; 21
CAT en cas d’hémorragie chez un patient sous tt
antiplaquettaires efficaces (2)
 Ac tranexamique
– Réduction significative pertes sanguines des patients ss
antiplaquettaires
– 10 à 50 mg/kg
 Desmopressine
– Indication si dysfonction plaquettaire spécifique (urémie, von
Willebrand)
– 0,3 µg/kg en 20 min
 Fibrinogène: maintien d’un taux > 1,5 gr/L
 Facteur rFVIIa (20 µg/kg)
– Indication en cas de sauvetage
– Réduction perte sanguine
– Normalisation des tests d’agrégabilité plaquettaire
3
Synthèse
Adaptation du relais des AVK selon le risque thrombotique
Les NACO comme nouveau traitement à gérer
Les antiplaquettaires
Interruption comme principale cause de thrombose de stent
Risque de thrombose > risque hémorragique sauf si chir en espace clos
Pas d’interruption de l’aspirine en préopératoire
Poursuite de la bithérapie pendant toute la durée de sa prescription
●
●
Différer les interventions électives
Stratégie à adapter en cas d’intervention semi-élective ou vitale en concertation avec
cardiologue et chirurgien