GINEFIV Dossier DON D`OVOCYTES 25.09.2014

Don d’ovocytes
www.Ginefiv.fr ● Tel. (France): +33 182 88 31 03 ● Tel. (Espagne): +34 91 788 80 80
Dernière mise à jour le 26/11/2012
Sommaire
Ce dossier contient les informations suivantes:
À propos de Ginefiv .......................................................................................... 3
Informations sur le traitement.......................................................................... 4
La donneuse et la receveuse ............................................................................. 5
Tarifs du traitement ......................................................................................... 6
Première visite à Ginefiv ................................................................................... 6
Traitement FIV avec don d’ovocytes ................................................................. 6
Coûts supplémentaires éventuels ..................................................................... 7
Département International............................................................................... 9
Pourquoi choisir Ginefiv ................................................................................. 10
A1: Médicaments ........................................................................................... 12
A2: Examens à réaliser ................................................................................... 13
A3: Données fiche médicale (FEMME) ............................................................. 16
A4: Données fiche médicale (HOMME) ........................................................... 19
A5: Tableau de contrôle des examens ............................................................ 20
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À propos de Ginefiv
Avec plus de 25 ans d’expérience, Ginefiv est de nos jours un point de référence au niveau national et
européen, autant pour les couples qui cherchent à obtenir la grossesse tant désirée, que pour les
professionnels qui confient leurs patients à nos soins quand ils détectent un problème d’infertilité.
Chez Ginefiv, nous avons une équipe multidisciplinaire de plus de 80 professionnels de différentes
spécialités, sous la direction du Dr. Bajo Arenas, ce qui nous rend l’un des centres les plus grands et
complets d’Espagne, capable d’offrir le meilleur traitement de reproduction assistée pour chaque
problème particulier de fertilité, d’un manière intégrée et dans une perspective globale.
Disposer d’un centre de ces caractéristiques et d’une culture d’innovation appuyée par notre Fondation,
nous permet non seulement de nous maintenir à l’avant-garde de la reproduction assistée, mais aussi
de la faire avancer.
Depuis nos débuts chez Ginefiv, nous avons été pionniers dans l’application de nombreuses techniques
au niveau local et national. Notre travail nous a permis, par exemple, la naissance en 1988 du premier
bébé issu d’embryons congelés à Madrid, en 1996, le premier suite à une fertilisation par Micro injection
Spermatique et, plus récemment, en 2007, le premier enfant né suite à une fertilisation par IMSI. Grâce
à cela, chez Ginefiv, nous sommes en mesure d’offrir à nos patients les dernières avancées en
reproduction assistée.
Notre équipe de reproduction assistée, qui est celle qui traite actuellement le plus de cas chaque année
dans la communauté de Madrid, combine l’expérience que lui offrent ses 25 ans d’histoire et sa
considérable pratique journalière, avec la possibilité d’accéder aux dernières avancées en reproduction
assistée et à la technologie la plus avancée, ce qui nous permet d’offrir à nos patients les plus grandes
garanties de succès pour chacun des traitements de fertilité que nous pratiquons.
De cette manière, conscients qu’il est important non seulement d’avoir, mais aussi de prouver que nous
travaillons dans les meilleurs conditions de qualité, Ginefiv a été l’une des premières cliniques en
Espagne à certifier tous ses procédés cliniques sous la norme ISO et SEP.
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Informations sur le traitement
Notre programme de don d’ovocytes, crée en 1991, est l’un des programmes pionniers en Espagne et il
est aujourd’hui l’un des points de référence pour des milliers de couples européens qui désirent avoir
un enfant et qui doivent avoir recours aux techniques de Fécondation in Vitro avec les ovules d’une
donneuse pour pouvoir réaliser leur rêve d’avoir un enfant.
Qu’est-ce qui différencie notre programme de don d’ovules du reste?
• Nous garantissons un transfert d’embryons: la majorité des cliniques qui ont des programmes
similaires garantissent à leurs patients un certain nombre d’ovocytes. Ceux-ci peuvent, ou non, se
transformer en embryons avec un bon ou mauvais pronostique. Cependant, chez Ginefiv, nous
garantissons que nos patients recevront au moins deux embryons avec un bon pronostique. Et
si nous n’y arrivons pas, nous offrons un nouveau traitement avec une nouvelle donneuse sans
coût supplémentaire pour le patient.
• Nous ne partageons pas les donneuses: Ceci signifie que le patient recevra tous les ovules que
nous obtiendrons de la donneuse, ce qui permet d’avoir un plus grand nombre d’embryons et
donc de plus grandes possibilités de réussite (environ 80% des couples ont la possibilité de
congeler les embryons surnuméraires).
• Tous les traitements se font avec IMSI sans frais supplémentaires pour les patients: La
technique de l’IMSI a été introduite de manière pionnière par Ginefiv en 2009, et elle permet à
nos biologistes de sélectionner les meilleurs spermatozoïdes d’un échantillon de sperme grâce à
de puissants microscopes qui permettent de faire une sélection très précise qui serait impossible
avec un microscope conventionnel. Grâce à cette technique, d’excellents résultats sont obtenus,
surtout dans les cas d’échantillons de sperme de mauvaise qualité.
• Nos donneuses d’ovocytes: Grace au grand nombre de donneuses d’ovocytes de Ginefiv, notre
clinique peut trouver avec facilité des donneuses ayant des affinités phénotypiques compatibles
avec la receveuse et avec un groupe sanguin compatible à celui du couple.
• Nous disposons de toutes les avancées technologiques applicables: Embryoscope; Macs, PICSI…
entre autres, sont disponibles chez Ginefiv et pourront être utilisés pour tirer le plus grand profit
de chaque traitement.
• Nos résultats: Notre grande expérience de plus de 25 ans en reproduction assistée et plus de
3.500 traitements par an, et notre capacité d’accéder aux dernières avancées technologiques,
nous permettent d’offrir à nos patients les meilleurs taux de grossesse pour chaque traitement
que nous proposons.
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La donneuse et la receveuse
La Donneuse
•
Le Don d’Ovules est totalement anonyme. En aucun cas Ginefiv ne pourra révéler
l’identité de la donneuse à la receveuse, ni vice-versa.
•
Âge : 18 – 35 ans (en moyenne : 21 – 26 ans)
•
Toutes les donneuses se soumettent à des contrôles médicaux exhaustifs dans le but de
vérifier la fertilité et la santé physique des donneuses et de garantir que ni les
donneuses, ni les membres de leur famille ne sont porteurs de pathologies de type
héréditaire:
•
Analyses de sang :
Hémogramme et coagulation
Biochimie
Sérologies
Mucoviscidose
Autres
Caryotype
Entretien personnel
Test psychologique
Etude gynécologique (frottis, prélèvement vaginal, échographies)
Médicaments à apporter ou à régler lors du 1er RDV: voir annexe 1
La Receveuse
•
Âge limite pour réaliser le traitement : 49 ans
•
Nombre maximum d’embryons à transférer : 2
•
Remplir la fiche médicale à renvoyer avant le 1er rendez-vous et examens à réaliser
avant le 1er rendez-vous : voir annexe 2, 3 et 4.
•
Envoyer une photographie récente (si possible numérique).
•
Médicaments : voir annexe 1
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Tarifs du traitement
Première visite à Ginefiv
180 €
Première consultation
Ce montant comprend la consultation gynécologique, l’échographie pelvienne
et le « transfert d’essai »
Test de Survie du Sperme (pour les couples hétérosexuels)
100 €
Congélation du sperme (pour les couples hétérosexuels)
100 €
Le montant de la première consultation, du test de survie du sperme et de la congélation devra
être soldé le jour du premier rendez-vous.
La clinique accepte les modes de paiements suivants : chèques (y compris français), argent liquide
jusqu’à 2.500 € par facture, virements bancaires et carte Visa.
Traitement FIV avec don d’ovocytes
FIV avec don d’ovocytes
4.550 €
Médicaments de la donneuse
950 €
Le montant pour les médicaments de la donneuse et 50% du montant du traitement devra être
soldé au début du traitement. Le montant restant devra être soldé le jour du transfert.
Ledit montant garantie un “transfert effectif” d’embryons.
Une fois la préparation endométriale commencée, et en cas d’annulation de la part de la
receveuse pour des raisons non médicales, les frais minimum correspondants à la sélection, aux
examens, à la préparation et à la compensation de la donneuse seront retenus, à hauteur de 1500
euros.
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Coûts supplémentaires éventuels
Selon le cas spécifique du patient, il peut résulter nécessaire de suivre certaines techniques ou de
procéder à des examens particuliers (non inclus dans le paragraphe précédents) tels que :
Vitrification d’embryons pour 2 ans
500 €
Sperme d’un donneur
200 €
Hatching
300 €
Embryoscope
250 €
MACS (Magnetic Activated Cell Sorting)
120 €
Culture prolongée (stade de blastocyste)
300 €
Dans le cas où il n’y a aucun embryon à transférer à J5, le patient devra
régler la totalité du cycle en question et du suivant s’il souhaite faire une
nouvelle tentative.
TESE (Biopsie du tissu testiculaire)
865 €
Ce montant comprend l’intervention chirurgicale et l’identification, la
congélation et la conservation pour un an des spermatozoïdes prélevés.
Taux annuel de maintien des embryons
400 €
Ce montant sera demandé après deux ans de cryoconservation des
embryons.
Transfert d’embryons vitrifiés
950 €
Service d'anesthésie
350 €
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60 €
Étude pré anesthésique
Si la femme a besoin de sédation consciente (gratuite) ou inconsciente,
elle devra faire une étude pré anesthésique qui inclut :
-
Examen sanguin : prix de la clinique de 40€ (non inclus dans les
60€). En cas d’urgence : 60 € (4 ou moins de 4 jours avant).
-
Électrocardiogramme : prix de la clinique : compris dans les 60€
Cette étude peut être réalisée en France, dans ce cas il ne serait pas
nécessaire de payer ce montant, juste d’apporter le compte rendu d’un
anesthésiste.
Dans le cas où l’on devrait effectuer un diagnostic préimplantatoire ou PCR sur un échantillon de
sperme, si le couple est sérodiscordant ou on emploie une technique spécifique pendant le
traitement, un devis correspondant sera fourni aux patients selon le cas spécifique de ceux-ci.
Ce prix garantit le transfert d’un ou plusieurs embryons ayant la capacité de s’implanter. Ceci ne
serait pas le cas pour les patients porteurs d’anomalie chromosomique et/ou spermatique
hautement pathologique, ni pour les patients qui doivent avoir recours au Diagnostic
Préimplantatoire.
Ce devis reste valide pour une durée de trois mois
À Madrid, le ______________________ (date)
Madame____________________________
Monsieur____________________________
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Département International
Notre département international (Français, Anglais, Italien, Allemand et Espagnol et langue des signes)
est joignable par téléphone du lundi à vendredi, de 10h à 19h.
Langues parlées
Français
Anglais
Italien
Allemand
Langue des signes
Coordinatrices
Beatriz Torroba
Carolina Lleó
Violeta Fez
Alicia Gálvez
Claire Geoffroy
Silvia Casajuana
Paloma Guridi
Inmaculada GonzálezGordon
Carolina Lleó
Violeta Fez
Sabine Hostnigg
Alicia Gálvez
Silvia Casajuana
Paloma Guridi
Inmaculada GonzálezGordon
E-mail
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Sabine Hostnigg
Carolina Lleó
Violeta Fez
Alicia Gálvez
Silvia Casajuana
Paloma Guridi
Inmaculada GonzálezGordon
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Sabine Hostnigg
Paloma Guridi
[email protected]
[email protected]
Beatriz Torroba
[email protected]
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Pourquoi choisir Ginefiv ?
1. Pour notre large expérience : “Expérience est mère de science” et chez Ginefiv, avec 25 ans de
trajectoire derrière nous traitant de nombreux cas chaque jour, nous avons une expérience qui peut
difficilement être surpassée. C’est pourquoi Ginefiv est un point de référence au niveau national et
européen dans le domaine de la reproduction assistée, aussi bien pour les couples qui désirent
ardemment une grossesse que pour les professionnels qui confient leurs patients à nos soins quand ils
détectent un problème de fertilité.
2. Pour notre diagnostic personnalisé: Notre équipe de plus de 80 professionnels de différentes
spécialités étudiera votre cas de manière globale et donnera un point de vue différent selon sa
spécialité mais de manière intégrée, ce qui nous permet de vous offrir un diagnostique et un traitement
spécifique pour vous.
3. Pour notre équipe de professionnels: Sélectionner les meilleurs professionnels et posséder une
culture d’innovation comme la nôtre nous permet de disposer de l’une des équipes les mieux formées
d’Espagne et d’Europe. Chacun de nos spécialistes a une grande expérience dans le domaine de la
reproduction et consacre une grande partie de son temps à la formation et à la recherche pour être au
courant des dernières tendances. Tout cela nous permet non seulement de nous maintenir à l’avantgarde de la reproduction assistée, mais aussi de la faire avancer.
4. Pour avoir un directeur médical de prestige international: Notre directeur médical, le professeur
Bajo Arenas, est l’un des plus prestigieux gynécologues au niveau international. Le professeur Bajo
Arenas est actuellement Professeur de l’Université Autonome de Madrid, président de la Société
Espagnole de Gynécologie et obstétrique (SEGO), président de la Fédération Espagnole des Associations
Médicales scientifiques (FACME) et ad-eundem du Royal College of Obstetricians and Gynaecologist
d’Angleterre, entre autres.
5. Pour nos ressources techniques Dans notre engagement envers les patients pour offrir les
dernières avancées en reproduction assistée, nous investissons les ressources nécessaires pour
toujours nous maintenir à l’avant-garde technologique de la médecine reproductive. Tous les ans, nous
offrons à nos patients de nouvelles techniques dont l’efficacité a été vérifiée par notre équipe médicale.
Ceci nous permet d’offrir à nos patients tous les examens diagnostiques ou traitements dont ils
pourraient avoir besoin.
6. Pour notre suivi permanent: Être l’un des plus grands centres en Espagne et compter sur une équipe
humaine de plus de 80 personnes nous permet d’être disponibles 7 jours par semaine, tous les jours de
l’année et de disposer de larges horaires du service d’aide aux patients. Le système reproductif ne
connaît ni les jours fériés ni les week-ends. Chez Ginefiv, nous serons toujours disponibles lorsque vous
aurez besoin de nous.
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Pourquoi choisir Ginefiv ?
7. Pour notre relation humaine : Nous sommes conscients que, en plus de traiter les problèmes
d’infertilité, nous traitons avant tout des personnes. C’est pourquoi, à travers nos professionnels et
notre service d’aide aux patients, nous offrons une relation proche, humaine, et constante pour
éclaircir n’importe quel doute qui puisse surgir pendant le traitement. De plus, nous comptons sur une
Unité de Soutien Psychologique, comme support d’aide. La devise de Ginefiv est être toujours à vos
côtés.
8. Pour notre garantie de qualité: Notre clinique est l’une des pionnières dans le respect des conditions
requises par la norme ISO 9001 et SEP pour tous et chacun des procédés médicaux et biologiques de
reproduction assistée. Actuellement, chez Ginefiv, nous nous soumettons à des audits exhaustifs tant
internes qu’externes pour garantir la qualité de services que nous offrons.
De plus, notre clinique a la certification UNE 71502:2004 qui rend compte de notre bon fonctionnement
en ce qui concerne la gestion des données à caractère personnel, ce qui a une importance spéciale dans
le cas de patients de fertilité.
9. Pour notre relation qualité – prix: Chez Ginefiv, nous nous sommes toujours distingués en
garantissant la plus grande qualité pour chaque traitement que nous faisons tout en nous maintenant
à l’avant-garde de la reproduction assistée, mais aussi en offrant des prix les plus compétitifs possibles
pour nos patients.
10. Pour nos résultats:
Disposer de…
-
Plus de 25 années d’expérience dans le domaine de la médecine de reproduction
-
Les meilleurs professionnels et les mieux formés
-
Un directeur médical prestigieux sur le plan international
-
Un accès aux dernières technologies
-
Un traitement unique et proche
-
Et une garantie de qualité
... Nous permet d’offrir à des milliers de couples qui choisissent notre clinique chaque année les
meilleurs résultats.
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A1: Médicaments
Médicaments pour la donneuse
•
CETROTIDE 0,25 (7 ampoules) 248,70 €
•
DECAPEPTYL 0,1 mg (1 boîte de 7 ampoules) 36,08 €
•
GONAL 1050-f UI/1,75 ml pdre/solv p sol inj (2 boîtes) 454,70 € chaque boîte
•
GONAL 450-f UI/0,75 ml pdre/solv p sol inj (1 boîte) 227,49€
•
AZITROMICINA 500 mg (2 boîtes, 3 comprimés par boîte) 6.50€ chaque boîte ou
ZITHROMAX 250 (2 boîtes, 6 comprimés par boîte).
•
EVRA (2 boîtes) 18,55 € chaque boîte.
Les montants indiqués correspondent aux prix des médicaments en Espagne. Les patients pourront
les apporter à la clinique le jour du premier rendez-vous ou régler le montant de 950 € pour la
totalité des médicaments. Si les patients apportent seulement quelques médicaments de la liste,
les restants devront être réglés à la clinique. Les prix des médicaments ont été révisés le 18 avril
2012.
Médicaments pour la receveuse
(À NE PAS ACHETER AVANT LE 1ER RDV)
•
MINIDRIL ou DECAPEPTYL 3mg (injection sous-cutanée)
•
PROVAMES (comprimés) ou VIVELLEDOT 100 (patchs transdermiques)
•
UTROGESTAN 100 mg et UTROGESTAN 200mg (ovules)
•
Compléments alimentaires :
o GYNÉFAM (pour les femmes) et CONCEPTIO HOMME (pour les hommes)
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A2: Examens à réaliser
Étude de la femme
1. Analyse de sang :
a. Hémogramme complet ***
b. Groupe sanguin, Rh et Test de Coombs indirect
c. Glycémie basale ***
d. TGO/TGP, Cholestérol total, Cholestérol HDL et LDL, Triglycérides, Gamma-GT, Créatinine,
Urée ***
e. Coagulation ***
f. Antithrombine III ***
g. Prolactine, TSH, T4 Libre ***
h. Sérologies : Rubéole (IgM-IgG), Toxoplasmose (IgM-IgG), Hépatite B (Anti HBs, Anti HBc IgG,
Anti HBc IgM, Ags HB), Hépatite C, HIV, Syphilis ***
2. Frottis cervical ***
3. Mammographie (pour les femmes de plus de 40 ans) ***
4. Électrocardiogramme avec compte-rendu informé par écrit (pour les femmes de plus de 40
ans) ***
5. Échographie gynécologique pelvienne **
6. Dans le cas de pathologie on demande une relation médicale du spécialiste sûr le traitement en
cours pour le contrôle de la pathologie et sûr les indications correspondantes à suivre dans le
cas de état de grossesse de la patiente
7. Photocopie de la carte d’Identité
8. Photographie récente (si possible numérique)
** 6 mois de validité
*** 12 mois de validité
Étude de l’homme (ou femme conjointe)
1. Groupe sanguin et Rh
2. Hépatite B (Anti HBs, Anti HBc IgG, Anti HBc IgM, Ags HB), Hépatite C, HIV, Syphilis (12 mois de
validité)
3. Hémogramme avec VGM (Volume Globulaire Moyen) et l’indice d’anisocytose (pour les
hommes)
4. Électrophorèse de l’hémoglobine (pour les hommes)
5. Caryotype (pour les hommes)
6. Test du gène de la fibrose kystique (seulement si atteint de azoospermie obstructive)
7. Photographie récente (si possible numérique)
NOTE : Pour la réalisation de ces analyses à la clinique, veuillez contacter le Département International.
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A2: Examens à réaliser
Pour le contrôle de validité de vos examens l’association Les Enfants KDOS a mis en place un tableau
que vous trouverez en annexe 7.
Autres analyses
Ginefiv vous informe que dans le cas où après avoir réalisé le traitement, et ce sans être parvenus à
obtenir une grossesse, l’équipe médicale pourrait conseiller aux patients de faire les examens suivants
avant d’entreprendre un nouveau cycle :
A. Examens pour la femme :
•
Étude de la thrombophilie
•
Hystéroscopie avec biopsie et culture de l’endomètre
B. Examens pour l’homme :
•
- FISH
•
- Fragmentation de l’ADN spermatique
Il est dans tous les cas recommandé aux patients de faire le point avec leur gynécologue sur la possibilité
et/ou l’intérêt de faire ces examens en amont du premier traitement, en tenant compte du cas concret
du patient et de ses antécédents personnels (cycles antérieurs, fausses-couches, etc.…).
L'association Les Enfants KDOS ainsi que la clinique GINEFIV, recommandent à tous les couples qui
sont suivis dans le cadre d'une PMA et qui souhaitent utiliser le sperme du conjoint, d’effectuer
avant le début du traitement un test de la fragmentation de l'ADN des spermatozoïdes.
Vous pouvez effectuer ce test en France (non remboursé par la sécurité sociale) ou auprès de votre
clinique partenaire.
Pour les patients qui décideraient de ne pas faire ce test, un mauvais taux de fécondation ne sera pas
imputable à la clinique. Le choix de ne pas faire cet examen et les conséquences qui pourraient en
découler sont à la responsabilité du patient.
Pour ailleurs pour les patients nous conseillons vivement de prendre des compléments alimentaires
afin d’améliorer la qualité des spermatozoïdes (ces compléments peuvent être trouvés dans les
pharmacies ou peuvent être commandés via internet).
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Où faire le test de la fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes ?
CLINIQUE GINEFIV
C/José Silva, 18
28043, Madrid (Espagne)
Prix: 90 €
PARIS
Laboratoire d'Eylau
55 rue St Didier / 75116 Paris
Tél : 01.41.43.96.00
Site : http://www.laboratoire-eylau.fr/acc_lab_paris.php
LYON :
Clinique du Val d’Ouest
39 chemin de la Vernique / ECUILLY
Tél : 04 72 19 31 65
Site : http://www.cliniqueduvaldouest.com/assistance-medicale-a-la-procreation-institut-rhonalpin/
MARSEILLE
Institut IMR à Marseille
Laboratoire 6 rue Rocca 13006 Marseille
Tél : 04 91 16 79 16
Site : http://www.imr-marseille.com/index.php?page=lieux
LILLE
Laboratoire Biolille
17 Rue de la Digue/ BP 117 59016 LILLE
Tél : 03 20 40 42 24
Site : http://www.biolille.fr/
Si vous ne savez pas quel laboratoire le plus proche de chez vous pratique le test de fragmentation
de l’ADN des spermatozoïdes, alors contactez ce laboratoire :
Laboratoire BIOMNIS
19 Avenue Tony Garnier 69007 Lyon
Tél : 04 78 72 39 89
Tél : 04 72 80 10 13
Site : http://www.biomnis.com/index.php
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A3: Données fiche médicale (FEMME)
Données personnelles
Nom et prénom:_______________________________________________________________________
Date de naissance:_____/________/________
Document d’Identité nº :___________________
Adresse______________________________________________________________________________
N. Tél. fixe :__________________________
N. Tél. portable :__________________________
Phénotype
Hauteur:____________ Poids:___________
Couleur de la peau:_____________________________
Couleur des yeux:_________________ _______Type et couleur des cheveux:_____________________
Antécédents médicaux
Grossesses précédentes: Oui Non (Si oui, remplir le tableau suivant)
Année
Même
partenaire?
Problème
pendant la
grossesse?
Faussecouche ?
Semaine de
grossesse ?
Curetage?
Accouchement
naturel?
Accouchement
césarien ?
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A3: Données fiche médicale (FEMME)
Stérilité: ______ ans
Pourquoi désirez-vous recourir à des traitements de Reproduction Assistée avec Réception
Ovocytaire?___________________________________________________________________________
Âge de la première menstruation: ______
Avez-vous encore une menstruation spontanée? Oui Non
(Si oui, répondre aux questions suivantes):
Durée du cycle (jours): ______
Durée de la menstruation (jours): ______
Date de la dernière menstruation: ______
Douleurs menstruelles?
Oui Non
Allergies:_____________________________________________________________________________
Habitudes toxiques (Tabac=>nb de cigarettes, alcool, drogues): ________________________________
_____________________________________________________________________________________
Prise actuelle de médicaments: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Maladies dans votre famille (diabète, cancer, hypertension, etc.): _____________________________
_____________________________________________________________________________________
État de santé général: __________________________________________________________________
Interventions chirurgicales: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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A3: Données fiche médicale (FEMME)
Médicaments
Grossesse
Traitement
Embryons
Transférés
Année
Fécondation et
Qualité
Centre
Ovocytes
Recueillis
Traitements de stérilité précédents:
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A4: Données fiche médicale
(HOMME ou FEMME CONJOINTE)
Données personnelles
Nom et prénom:_______________________________________________________________________
Date de naissance:_____/________/_______
Document d’Identité nº: ________________________
Phénotype
Hauteur:____________
Poids:____________
Couleur des yeux:____________________
Couleur de la peau:_________________________
Type et couleur des cheveux:______________________
Antécédents médicaux
Allergies:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Habitudes toxiques (Tabac=>nb de cigarettes, alcool, drogues): ________________________________
_____________________________________________________________________________________
Prise actuelle de médicaments: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Maladies dans votre famille (diabète, cancer, hypertension, etc.): ______________________________
_____________________________________________________________________________________
État de santé général:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Interventions chirurgicales:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Analyses du sperme récentes:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Autres commentaires: __________________________________________________________________
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A5: Contrôle de validité des examens
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Type d'examen de la femme
Hémogramme Complet
Groupe sanguin, Rh et Test de Coombs indirect
Glycémie basale
TGO/TGP
Cholestérol total
Cholestérol HDL et LDL
Triglycérides
Gamma-GT
Créatinine
Urée
Coagulation
Prolactine
TSH
T4 libre
Rubéole (IGM-IGG)
Toxoplasmose (IGM-IGG)
Hépatite B(Anti HBs, Anti HBc IgG, Anti HBc IgM,
Ags HB)
Hépatite C
VIH
Syphilis
Frottis cervical
Mammographie ***
Electrocardiogramme *** (avec compte rendu
écrit)
Echographie gynécologique pelvienne
Date de réalisation
Validité
12 mois
à
12 mois
12 mois
12 mois
12 mois
12 mois
12 mois
12 mois
12 mois
12 mois
12 mois
12 mois
12 mois
12 mois
12 mois
12 mois
Valide jusqu'à
Fait
12 mois
18
12 mois
19
12 mois
20
21
12 mois
22
12 mois
23
12 mois
24
6 mois
25 Si pathologie particulière : courrier du spécialiste au sujet de cette pathologie et traitement particulier en cours
26 Photocopie du document d'identité en cours de validité
27 Photographie récente (si possible numérique)
*** Si la femme a plus de 40 ans
Type d'examen de l'homme
Groupe sanguin et Rhésus (Rh)
Hépatite B (Anti HBs, Anti HBc IgG, Anti HBc IgM, Ags HB)
Hépatite C
VIH
Syphilis
Caryotype
Hémogramme avec VGM et l’indice d’anisocytose
Électrophorèse de l’hémoglobine
Test du gène de la fibrose kystique (seulement si atteint
9 d'azoospermie obstructive)
10 Photographie récente (si possible numérique)
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
Date de réalisation
Validité
à vie
12 mois
12 mois
12 mois
12 mois
à vie
12 mois
12 mois
Valide jusqu'à
Fait
DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014
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