Stratégie de don d`ovocytes : expérience Belge

Stratégie de don d'ovocytes : expérience Belge
B. Lejeune
Le don d'ovocytes existe depuis une vingtaine d'années : la première grossesse obtenue
par cette méthode date de 1984 et avait été obtenue par LUTGEN (1985) en Australie.
Le problème majeur du don d'ovocytes ne réside pas dans sa réalisation technique, qui
finalement revient à séparer stimulation et prélèvement des ovocytes d'une part, du
replacement des embryons d'autre part, avec la nécessité bien évidemment de préparer
l'endomètre de la receveuse et si possible de synchroniser les cycles des deux patientes si
l'on veut éviter le passage par la congélation. La difficulté réside avant tout dans les
questions éthiques, psychologiques et de responsabilité médico-légale que cette technique
implique.
Complexité du don d'ovocyte
Le don d'ovocytes est loin d'être l'équivalent pratique du don de sperme, en effet,
l'émission de l'échantillon de sperme ne demande aucun traitement et n'a aucune
conséquence défavorable ou désagréable pour le donneur. De ce fait le nombre de
donneurs est presque suffisant et l'on devrait idéalement avoir un choix d'échantillons de
sperme de donneurs de phénotypes différents. De plus, comme il n'y a aucune difficulté à
congeler le sperme et que cela se fait depuis des dizaines d'années, il existe de
nombreuses banques de sperme.
Le don d'ovocytes est beaucoup plus complexe par contre :
Le prélèvement des ovocytes est une procédure fort lourde qui implique la stimulation de
la donneuse et le prélèvement chirurgical de ses ovocytes ; les risques et les désagréments
que la donneuse encourt sont loin d'être négligeables : la donneuse doit recevoir des
injections, subir des prises de sang et des échographies ; il en résulte des perturbations de
son emploi du temps professionnel ou familial, le prélèvement implique au moins une
anesthésie locale, et souvent une anesthésie générale.
Diverses complications peuvent se produire, heureusement très rares dans leur survenue :
des infections au lieu d'injections des médicaments, un hématome à l'endroit de
prélèvement de prises de sang, une hyperstimulation ovarienne avec douleurs, ascite,
hémoconcentration voire thrombose cérébrale ; une hémorragie secondaire à la ponction
ovocytaire avec nécessité de réintervenir pour contrôler l'hémorragie, transfuser avec ses
risques potentiels de contaminations, une infection secondaire à la ponction avec
pelvipéritonite, une torsion d'annexes et rien n'exclut un décès per-opératoire lié à des
complications anesthésiques, thrombotiques ou hémorragiques.
En outre, il n'est pas encore possible de congeler des ovocytes avec un rendement
acceptable. Il n'existe dès lors pas encore de banque d'ovocytes.
Donneuses d'ovocytes
Il existe quatre possibilités d'obtenir des ovocytes pour le don : soit
le don volontaire anonyme et gratuit,
tout à fait comparable au don de sperme. Malheureusement vu la lourdeur de la
procédure, ce don volontaire, anonyme et gratuit est tout à fait exceptionnel. Nous
n'avons reçu, en 10 ans de pratique du don d'ovocytes dans notre Centre, que 5 donneuses
spontanées volontaires. On peut donc négliger ce mode de recrutement.
La deuxième possibilité
consiste à demander à la personne qui doit recourir à un don d'ovocytes, donc à la
receveuse potentielle, de recruter elle-même une donneuse dans son entourage. Cette
technique de recrutement avait d'ailleurs été utilisée au début de la constitution des
banques de sperme. Deux options s'offrent alors : soit le don d'ovocytes direct où l'on
transfère directement les ovocytes de la donneuse recrutée à la receveuse, les deux
personnes se connaissent donc et il n'y a pas d'anonymat du don ; soit on réalise
l'anonymat en permutant les donneuses. La receveuse recrute donc dans ce cas une
donneuse qui alimente le pool d'ovocytes à donner. Cette méthode de recrutement est
beaucoup plus efficace que le don d'ovocytes gratuit et volontaire mais il n'est pas sans
difficultés ni inconvénients. Tout d'abord les inconvénients et les dangers liés à la
ponction ne sont évidemment pas différents que ceux que l'on a évoqué dans le don
anonyme gratuit et volontaire.
Il existe en outre très souvent une pression psychologique intense, parfois inadmissible,
de la receveuse sur la donneuse, ce qui nous a amené à refuser un certain nombre de
demande. En particulier lorsque la mère amène sa fille pour lui prélever des ovocytes,
que ce soit pour elle-même ou pour alimenter le pool des donneuses anonymes. Mais la
législation interdisant de procéder à un paiement pour tout don d'organe, de sang, de
gamètes, à l'exception d'un dédommagement minime, nous n'avons pas d'autre choix que
de recommander à la receveuse de trouver une donneuse dans son entourage. Enfin, dans
le cadre des dons d'ovocytes avec permutation des donneuses, la responsabilité du Centre
de PMA est davantage engagée quant à la sécurité du don et cela justifie la congélation
des embryons et le contrôle de la sérologie de la donneuse après 6 mois, même si le
risque de contamination est infime.
La troisième source d'ovocytes
est celle qui est utilisée aux Etats-Unis, à savoir le recrutement, par des agences
indépendantes, de donneuses rétribuées (STEINBOCK 2004) .Et bien que cela choque
profondément notre mentalité européenne et que cela soit légalement incompatible
actuellement avec notre façon de procéder, il s'agit de la façon la plus efficace de
résoudre le problème de l'accès aux ovocytes.
D'ailleurs, cette approche est appliquée en Espagne depuis quelques années sous couvert
d'un dédommagement à la donneuse, un peu comme nous dédommageons aussi les
donneurs de sperme en Belgique mais le niveau de dédommagement est sans commune
mesure comme l'est d'ailleurs la lourdeur du don.
Aux Etats-Unis, les donneuses d'ovocytes sont rétribuées entre 2.500 et 5.000 dollars en
moyenne (SAUER 1999). Et ce prix ne paraît pas surfait : si l'on tient compte du temps
consacré, des inconvénients et des risques encourus, cette indemnité est parfaitement
adéquate. Cette façon de faire laisse à la donneuse une totale indépendance d'esprit, elle
peut accepter ou refuser le contrat en connaissance de cause.
On n'exerce sur elle aucune pression psychologique. Cette solution américaine peut donc
paraître éthiquement tout autant sinon plus acceptable que la solution européenne qui
consiste à obliger des proches à se soumettre à un traitement dangereux sans contrepartie.
Elle permet de choisir l'anonymat ou l'absence d'anonymat sans difficulté. Elle permet
aussi un plus grand choix de phénotype mais elle n'est pas légalement autorisée en
Europe.
La quatrième possibilité
d'obtenir des ovocytes pour le don est le partage des ovocytes, dans lequel une patiente
qui doit subir une PMA pour elle-même accepte de donner une partie de ses ovocytes
moyennant un partage des coûts de la procédure de PMA, qui est alors partiellement
supportée par la receveuse. Cette technique est assez largement utilisée en Angleterre ;
son succès dépend de l'existence ou non d'un remboursement de la procédure de PMA.
Cette modalité peut être vue favorablement comme une solidarité entre femmes infertiles
mais aussi comme l'exploitation de la détresse de femmes défavorisées socialement ne
pouvant se payer la FIV et acceptant une réduction de leur chances de succès pour avoir
accès au traitement. Il ne semble pas cependant que cette réduction soit très importante
(THUM 2003). L'avantage majeur est que cette modalité n'impose pas une prise de risque
supplémentaire de la part de la donneuse (AHUJA 2003).
Psychologie de la donneuse et de la receveuse
Sur le plan psychologique, donneuse et receveuse conçoivent la procédure tout à fait
différemment. La donneuse anonyme volontaire conçoit le don de façon tout à fait
altruiste et anonyme. La donneuse rétribuée le fait le plus souvent en grande partie pour
des raisons financières. En ce qui concerne la donneuse recrutée, dans notre expérience,
elle n'accepte souvent d'entrer dans la procédure que pour autant que ses ovocytes soient
implantés chez une receveuse qu'elle connaît, pour qui elle accepte de se soumettre aux
inconvénients et aux dangers de la procédure, ce qu'elle ne ferait pas pour une inconnue ;
elle souhaite souvent garder le contact avec l'enfant. La donneuse n'est donc pas
majoritairement favorable à l'anonymat. Parfois, elle accepte de donner dans la mesure
où, bien que la permutation rende le don anonyme, son intervention permette
effectivement à celle qui l'a recrutée de recevoir des ovocytes du pool.
Par contre, la receveuse souhaiterait le plus souvent mais pas toujours, l'anonymat du
don, probablement par peur de perdre une partie de son ascendant psychologique sur
l'enfant. Lorsque la donneuse est apparentée à la receveuse, le don direct est assez
souvent demandé avec la justification selon laquelle, par ce mécanisme, une partie de
l'héritage génétique est quand même sauvegardé et transmis. Lorsque la donneuse n'est
pas apparentée, cet argument en faveur du don direct ne joue évidemment pas. Par
ailleurs, personne ne semble prendre en considération le besoin ou le souhait éventuel de
l'enfant à connaître sa filiation biologique.
Aux Etats-Unis, les futurs parents semblent rechercher pour leur enfant, le meilleur
bagage génétique possible, du moins à leurs yeux. On recherche typiquement une
donneuse blanche, jeune, sportive, avec de grandes capacités intellectuelles et de brillants
résultats universitaires, et de préférence blonde aux yeux bleus. Ils ne recherchent
absolument pas de communauté génétique entre donneuse et receveuse, au contraire, on
voit des couples d'origine asiatique ou latino-américaine, choisir une donneuse du type
germanique, avec l'idée que l'enfant s'intégrera mieux dans la société américaine.
Révélation de la filiation biologique
Le problème du secret ou de la révélation à l'enfant de son origine biologique est fort
différemment vécu selon qu'il s'agit de don direct ou de don anonyme. Il est évident que
le don anonyme permet beaucoup plus facilement de garder le secret sur la filiation que la
donneuse ait été recrutée ou qu'elle ait été rétribuée. Mais faut-il garder le secret ? C'est,
sans doute, important lorsqu'il y a don anonyme car divers témoignages mettent en
évidence l'angoisse des enfants nés par don anonyme ou adoptés après abandon à la
naissance : ils se lancent parfois dans une quête obsessionnelle de leurs parents
biologiques. Par contre si la donneuse est apparentée, pourquoi serait-il inacceptable pour
un enfant, d'apprendre qu'il est issu d'un don d'ovocytes provenant de sa tante et qu'il a
ensuite été porté pendant 9 mois par sa mère ?
Receveuses
Trois catégories de patientes recourent au don d'ovocytes :
Il y a tout d'abord les patientes en âge de procréer mais qui n'ont plus d'ovocytes, ce sont
des ménopauses précoces idiopathiques et les castrations chirurgicales.
Un deuxième groupe est constituée par les patientes qui ont des ovocytes de qualité
médiocre. C'est un diagnostic d'exclusion basé sur l'absence d'embryons de qualité
morphologique satisfaisante et sur l'absence de grossesse après plusieurs essais de
fécondation in vitro. Ce groupe tend à augmenter progressivement car on y met tous les
échecs répétés de fécondation in vitro même quand il est évident que l'échec est dû à une
réceptivité endométriale détériorée (utérus DES, endomètre hypotrophique, polypes et
myomes, etc.).
Enfin le troisième groupe est constituée par des patientes en post-ménaupause véritable,
au-delà de 45 ans. Ce sont des femmes qui ont retardé leur intérêt pour la reproduction et
la parentalité au-delà de ce qui est raisonnable et qui souhaitent, à 50 ans et plus,
constituer une famille. On y trouve également des femmes qui recomposent un nouveau
couple avec un homme souvent plus jeune et sans enfant.
Si les deux premiers cas, c'est-à-dire la ménopause précoce et la castration chirurgicale,
ne posent guère de problèmes éthiques, on peut déjà avoir quelques réticences pour le
deuxième groupe. En effet, comment placer le seuil au-delà duquel on considérera que les
ovocytes sont de qualité médiocre. Après 4 essais, 6 essais, 10 essais de fécondation in
vitro et dans quelles conditions ?
Enfin pour les patientes qui sont en ménopause véritable, et donc au-delà de l'âge limite
de la reproduction naturelle, on peut se demander s'il est alors légitime de procéder à une
assistance médicale à la procréation, utilisant des ovocytes donnés. Cela dépend à la fois
de l'espérance de vie et de la manière d'appréhender socialement la vieillesse. À ce
propos, jusqu'au XIXe siècle, les rapports « démographiques », parlait de vieillard à partir
de 45 ans. Puis on a reporté la limite à 60 – 65 ans et peut être la reportera-t-on encore
au-delà, parallèlement à l'augmentation de l'espérance de vie. La limite éthique que l'on
fixe le plus souvent actuellement vers 48-50 ans, pour le don d'ovocytes, ne sera peut-être
pas toujours valable.
Expérience belge du don d'ovocytes
La situation en Belgique est caractérisée par l'illégalité de la rétribution du don d'ovocytes
comme celle du don d'organe, il n'existe donc pas de donneuses rétribuées. Il n'existe pas
davantage de partage des ovocytes car la procédure de PMA est, depuis 1 an et demi,
totalement remboursée pour 6 essais et n 'était déjà pas hors de prix auparavant. Les
seules possibilités sont donc le don direct et le don rendu anonyme par permutation sur
base de donneuses recrutées par les receveuses.
Le nombre de don d'ovocytes en Belgique est passé de 60 en 1990 à 450 en 2001 et notre
Unité de PMA, intégrée dans un centre hospitalier privé, à Bruxelles, réalise 40 % du
total des dons d'ovocytes pratiqués en Belgique (rapport du Collège national de Médecine
de la Reproduction de 2002) ; cette activité a explosé entre 1997 et 1999 et s'est stabilisée
depuis lors autour de 200 cycles par an.
Nous avons reçus, au cours des 10 dernières années (1993-2004), 1 403 couples avec une
demande de don d'ovocytes ; il s'agissait de don direct dans 87 % des cas, de don croisé
dans 6 % et de don anonyme (le couple receveur n'ayant pas recruté de donneuse) dans 7
%.
Les receveuses
L'âge moyen des receveuses était de 38 ans et 10 mois (écart type 6 .0 ans), les extrêmes
allant de 21 à 51 ans. La majorité des demandes (79 %) étaient justifiées par une réponse
ovarienne insuffisante à la stimulation (avec FSH augmentée et inhibine effondrée le plus
souvent), 19 % par une aménorhée avec ménopause installée, 3 % par une anomalie
génétique chez la receveuse ; 85 % des receveuses n'avaient pas d'enfant.
Le bilan préalable au transfert devait idéalement comporter une HSG, une Hystéroscopie
et une échographie, éventuellement une coelioscopie, à la recherche d'anomalies
intracavitaires, d'hypotrophie endométriale, et d'hydrosalpinx, toutes circonstances
défavorables à l'implantation mais 25% seulement des receveuses avaient eu une mise au
point optimale et parmi celles-ci, un quart étaient anormales ; l'on peut donc considérer
qu'un certain nombre d'échecs sont imputables à une mise au point insuffisante.
Le traitement de la receveuse comporte normalement une préparation oestrogénique de
l'endomètre d'une durée de 2 à 3 semaines suivie d'une phase lutéale artificielle
comportant des oestrogènes et de la progestérone, cette dernière débutant la veille du jour
du recueil des ovocytes, de sorte que la receveuse soit synchronisée avec la donneuse et
que la fenêtre d'implantation soit ouverte au moment adéquat. Ce traitement combiné est
poursuivi pendant les 3 premiers mois de la grossesse. Tesarik (2003) propose d'ajouter
une injection de LH ou HCG chez les receveuses sous agoniste ; Letur Konisch (2003)
propose d'ajouter un traitement par pentoxiphylline et tocophérol.
Les donneuses
La donneuse est la sœur de la receveuse dans 16 % des cas, une parente plus éloignée
dans 4 %, une amie proche dans 70 % des cas, et une vague connaissance recrutée pour la
circonstance (et peut-être rétribuée à notre insu) dans 10 % environ. La motivation est
une aide directe, spécifique ; il n'y aurait pas eu de don si la donneuse n'avait pas été une
proche de la receveuse.
L'âge moyen de la donneuse est de 31.8 ans (range 18-45 ; écart type 5.5) ; les _ avaient
moins de 36 ans, _ 36à 39 ans, 3% plus de 40 ans ; 8 % des donneuses étaient nullipares.
Le bilan préalable de la donneuse comporte un entretien au cours duquel sont abordés les
risques encourus et les éventuels problèmes psychologiques, une évaluation de la réserve
ovarienne (FSH, inhibine, AMH), une sérologie HIV et Hépatites, et il se termine par la
signature d'un consentement éclairé.
1 686 cycles ont été programmés chez les receveuses pour 1 556 cycles de donneuses :
quelques donneuses ont été couplées à 2 receveuses dans les dons avec permutation.
Dans 83 % des cas, la donneuse est placée sous agoniste long et reçoit de la FSH ; dans
16 % des cas, un traitement par agoniste court a été utilisé.
193 cycles n'ont pas été entamés, 48 ont été abandonnés pour des raisons non médicale,
117 pour échecs de stimulation (7 % des cycles entamés), 3 pour risque
d'hyperstimulation.
Finalement, 1 195 prélèvements ont été effectués, mais il y a eu 59 prélèvements blancs
(absence d'ovocytes chez la donneuse : 5%) et 4 absences de sperme.
Cycles de don d'ovocytes
11 069 ovocytes ont été obtenus soit 9.1 par cycle (écart type 5.3 ; range 1-41), 70 % ont
été fécondés. Des 7 731 zygotes, 5 867 embryons viables ont été obtenus, 3 412
transférés in utero (2,7 par cycle ; écart type 1,3 ; range 1-8) et 2 455 congelés (2,0 par
cycle ; écart type 3,3 ; range 1-33).
Nous avons observé 12 échecs de fécondation et 19 échecs de développement
embryonnaire sur quelque 1 180 procédures de laboratoire. Dans 75 cas, tous les
embryons ont dû être congelés car la receveuse n'était pas synchronisée ou présentait un
endomètre déficient.
Sur les 1 147 transferts effectivement réalisés, 125 ont été perdus de vue et considérés
comme échecs probables, 656 sont des échecs certains et 373 grossesses ont été
observées (32,5 %) ; elles se répartissent en 34 grossesses biochimiques, 69 fausses
couches, 10 grossesses extra-utérines, 2 avortements pour malformations, et 258
grossesses évolutives (22,5 % des transferts). Nous avons obtenus des informations
complètes sur 304 grossesses dont 165 accouchements.
L'âge de la receveuse ne paraît pas avoir une influence sur le taux de grossesse. Par
contre l'âge de la donneuse importe bien davantage : on observe un taux de grossesses
évolutives de 20 % si la donneuse est âgée de moins de 36 ans ; de 16 % si elle a entre 36
et 39 ans ; et de 0 % si elle a plus de 40 ans. On peut donc accepter sans trop de réserve
les donneuses jusqu'à 40 ans mais pas au-delà.
Le taux d'implantation est de 13,3 % (317 sacs ovulaires pour 2 388 embryons replacés
dans les grossesses complètement documentées) et correspond à quelque 75 % du taux
observé pendant la même période de 10 ans chez les patientes de FIV et d'ICSI
classiques.
On note en outre une importante perte de sacs et d'embryons (vanishing embryo) au cours
des 3 premiers mois de la grossesse : 40 % des 317 sacs gestationnels sont éliminés et 22
% des embryons avec rythme cardiaque fœtal sont perdus avant 3 mois. Cette perte
importante avait déjà été signalée par RODRIGUEZ-GONZALEZ (2002) et pourrait être
liée :
à une mise au point insuffisante de la receveuse : il est important d'éliminer avant le don
d'ovocytes, toute anomalie intra-cavitaire (polype, myome sous muqueux certainement
mais aussi intra mural, hydrosalpinx même discret), à une synchronisation inadéquate des
cycles de la donneuse et de la receveuse, mais aussi à un développement inadéquat de
l'endomètre sous préparation oestroprogestéronique ; certains traitements adjuvants ont
été proposés notamment la pentoxyphylline et la vitamine E (LETUR KONISCH 2003),
le sildenafil, l'aspirine, et à la déficience en LH des cycles des receveuses : beaucoup de
receveuses sont en effet sous agoniste pour bloquer leur cycle endogène résiduel et
présente un taux de LH bas au moment du transfert et ce défaut d'action directe de la LH
sur l'endomètre pourrait expliquer une réduction du taux d'implantation (TESARIK
2003).
A terme, 29 % des grossesses sont des grossesses multiples, la plupart gémellaire (25 %)
mais 4 % sont triples. Le taux d'implantation relativement bas ne permet guère
actuellement de diminuer le nombre d'embryons transférés et de réduire les grossesses
multiples mais les pistes pour améliorer ce taux ont été évoquées plus haut, ce qui
permettrait alors de diminuer le nombre d'embryons replacés chez les receveuses
présentant une réceptivité correcte.
De rares complications ont été relevées chez les donneuses : 16 hyperstimulations avec
ascite ont été observées (1,2 %) et 2 hémorragies (< 0,2 %) nécessitant coelioscopie et
transfusion : aucune brèche vasculaire n'était présente cependant, il s'agissait de
saignement diffus au niveau des follicules ponctionnés ; ce taux de complication n'est pas
différent de celui observé en FIV.
Sur les 75 transferts différés en raison de la mauvaise préparation de la receveuse, et sur
les autres transferts d'embryons décongelés ultérieurement chez les receveuses n'ayant
pas obtenus de grossesse viable lors du transfert frais, nous avons encore obtenus 80
grossesses supplémentaires dont 53 accouchements, ce qui porte à 218 le nombre
d'accouchements officiellement rapportés et à 311 le nombre d'accouchements probables
pour les 1101 cycles au cours desquels des embryons avaient été obtenus (28 %). Le taux
de succès global pour un prélèvement chez une donneuse couplée à une receveuse est
donc de 28 % si l'on ajoute aux résultats obtenus avec le transfert frais (22,5 %), les
accouchements issus des replacements d'embryons congelés.
Le don d'ovocytes est donc une technique qui a atteint un degré suffisant de maturité pour
être appliquée largement ; elle peut encore être améliorée par un choix adéquat de la
donneuse (jamais au-dessus de 40 ans !) mais surtout par une meilleure mise au point des
receveuses et une meilleure préparation de leur endomètre. Un taux d'implantation plus
élevé pourrait alors permettre de ramener à 2 voire 1,5 le nombre moyen d'embryons
replacés (au lieu de 2,7 actuellement) et réduire, comme pour les cycles FIV, le taux de
grossesses multiples.
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Source: http://www.lesjta.com/article.php?ar_id=966