La dernière solution? Le don d`ovocytes en

La dernière
solution?
Le don d‘ovocytes
en europe
Il était une fois...
Pregnancy established in an infertile patient
after transfer of a donated embryo
fertilised in vitro.
(Trounson A. et al, BMJ 1983)
Non-surgical transfer of in vivo fertilised
donated ova to five infertile women: report of
two pregnancies.
(Buster JE et al, Lancet 1983)
The establishment and maintenance of
pregnancy using in vitro fertilization and
embryo donation in a patient with primary
ovarian failure.
(Lutjen P. ,Trounson A et al, Nature 1984)
La situation légale en Europe
légal
illégal
...Le tourisme procréatif
..Le tourisme procréatif...
«...Patience.., ça va marcher ...
vous devriez juste partir en vacances.....»
„the bigger the choice ,the harder to choose“:
La situation légale en europe
pays
législative
anonymat
compensation
critère
donneuse
critère
receveuse
Espagne
1988,rev.2006
oui
oui (1200CHF)
18-35a
-50a
France
1994,rev. 2004
oui
non
jusqu’à 35 a,
au moins 1 enfant
-42a
royaume-uni
1985,rev.2004
non (2004)
oui (actuellement
1000CHF)
18-35a
-50a
belgique
rev 2007
oui/non seulement
avec donneuse
recrutée par les
receveurs))
oui (600CHF)
jusqu’à 39 a,
au moins 1 enfant
-42a
Grèce
2002, rev.2005
oui
?
?.»egg sharing»
possible
-50a
Russie
?
oui/non (possible
avec propre
donneuse)
pratiquée par les
cliniques (250300 CHF)
20-35a,au moins
un enfant
-50a
...aller si loin pour un enfant....?
Don d‘ovocytes en Europe (ESHRE)
pays
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Espagne
1577
1635
2059
2711
4801
5875
6547
royaume-uni
2135
2271
2204
2027
2150
2149
1763
Russie
452
645
581
704
944
1053
1110
France
143
111
233
251
264
168
573
Belgique
500
485
580
662
513
531
563
125
511
Czech Rep.
Finlande
290
588
743
419
872
426
385
Ukraine
85
122
184
166
59
226
338
Pologne
35
45
53
60
104
333
315
Grèce
244
241
169
316
381
249
152
Total
6530
7171
7677
7548
10334
11475
12685
La receveuse
Les indications „classiques“ du don d‘ovocytes
La receveuse
Limite d’âge :
42 ans (France ,Belgique), 50ans (Espagne, Russie,UK), autres ??
En général :
Investigations sérologiques, bilan général (formule sanguine, bilan hépatique)
Examen gynécologique ( bilan hormonal, échographie pelvienne, frottis cervicovaginal)
Espagne :
à partir de 45 ans: examens de santé exigés (surtout status cardiologique)
Taux de grossesse en relation Avec:
Budak E et al, fertil steril 2007
Taux de réussite
I. influence de l’âge de la donneuse :
Pas de différence jusqu’à 34 ans :
Life Birth rate
<30a : 24,1%
30-34a : 25%
35-39a : 20,7%
>40a : 11,5%
(Wang YA Human Reprod 2011)
II.influence de l’âge paternel :
pas d’influence négative sur le taux de grossesse jusqu’à
55ans
tendance du taux de grossesse diminué et des taux des fausses
couches augmentés à partir de 60ans
(Luna M Fertil Steril 2009, Whitcomb BW Fertil Steril 2011)
Aspects cliniques-obstétriques des grossesses:
Problèmes typiques en relation avec la FIV:
grossesses multiples
taux des césariennes élevées à 40-75%
Risques associés à l’âge maternel (surtout >45ans) :
Hypertension, diabète gestationnel (rôle d’obésité)
Prématurité, poids bas de l’enfant
Réceptivité de l’endomètre diminuée >45ans (Toner JP Fertil Steril 2002 , Soares SR Fertil Steril 2008)
Taux de Fausse couche élevé >45ans
(Soares SR Fertil Steril 2008)
Pas d’augmentation des malformations congénitales
(Sheffer-Mimouni 2002)
Risques spécifiques associés au don d’ovocytes :
Aspects immunologiques des grossesses :
non-dépendant de l’âge maternel
Risque 3-4x élevé
-de pré-éclampsie (hypertension gestationnelle, Syndrome de HELLP, Abruptio
placentae) et
-de prématurité
(Klatsky PC et al Obstet Gynecol 2010)
Incidence de pré-éclampsie plus importante si donneuse non-parente avec la
receveuse :20% vs 8% avec don par sœur gémellaire
(Kim HS et al 2005)
incidence d’hémorragie durant 1er trimestre de 40-53%
(Soderstrom-Antilla V Human Reprod 1998,Sheffer-Mimouni G Human Reprod 2002)
Pathologie placentaire liée au Don d’ovocytes
(DO):
Grossesse en général: phénomène immunologique en vue de l’acceptation du tissu
foetal par la mère malgré un matériel semi-allogénique
Mécanisme de la régulation locale partiellement connu : activation de cellules
du T-système pour maintenir une down-regulation = immuno-suppressive
environnement dans l’utérus enceint
!
Réaction immunologique don d’ovocytes:
Altérations expliquées comme réaction graft-versus-host
connue de transplantation d’organe
Déciduite chronique du placenta de DO ,caractérisée par la présence de
déposition de fibrinoïde dans le plateau basal,infiltration par des cellules:
CD4,T-helper et CD56+ natural killer cells .
!
(Gundogan F et al Fertil Steril 2009)
!
La donneuse
La donneuse
les grands principes du don :
altruisme, volontariat,gratuité, +/- anonymat
Examens exigés en général chez les donneuses :
Investigations sérologiques (HIV, Hép.B et C, Syphilis,
Cytomégalie)
Prélèvement cervico-vaginal et urétral, Cytologie cervicale
Echographie pelvienne
Caryotype
+/- entretien psychologique
L’âge :
Espagne,Russie,UK: 18-35ans (moyenne 25-26a),
France jusqu’à 35ans, Belgique : jusqu’à 39ans
France, Belgique,Russie : au moins un enfant
Compensation:
oui: Espagne (1000CHF), UK (1000CHF), Russie (250-300CHF),
Belgique (600CHF)
non: France
Limite du don d’ovocytes :
en Espagne: max. 6 enfants, en France: max. 10 enfants
cliniques en Espagne avec limitation des cycles : max. 6 cycles
La donneuse
Motivation pour le don :
altruisme (50%) et compensation (50%): financière, éducative et
médicale)
Composition sociale des donneuses (en Espagne):
40% d’étudiantes, 60% : de femmes « normales » 40-50% de femmes ayant au moins un enfant
Don d’ovocytes : Technique aux limites éthiques ?
- exploitation de jeunes femmes qui ne bénéficient pas de
traitement en ce qui concerne leur santé
- abus d’une situation économique difficile ?
Risques directs de complications associés au
traitement :
Des complications « minimes » : 8 à 23%, modérées: 1à 6% et sévères: 0,2 à1,8%
(Maxwell K Fertil Steril 2008)
-Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO) – prévention pour l’utilisation :
1. du protocole antagoniste avec déclenchement par GnRh agoniste
(Bodri D et al Fertil Steril 2009, Griesinger G Fertil Steril 2007)
2. D’une dose de stimulation adaptée à la donneuse (cave PCOS) avec les mêmes
taux de réussite chez la receveuse
(Rubio C Human Reprod 2010)
- thrombo-embolie (survenue la plupart du temps lors d’une HSO)
- risques de l’anesthésie générale (troubles de la respiration, réactions
allergiques)
-complications de la ponction ovarienne (0,7 à 1,7%) : hémorragie, blessure d’un
organe intrapéritonéal et infection pelvienne suite à la ponction ovarienne
- torsion annexielle (0,1%)
La Donneuse: Risques « long-terme » :
Augmentation du risque oncologique ?
Problèmes généraux :
1. la plupart des médicaments utilisés à partir des années 1980 - follow-up trop
court concernant des cancers connus pour être dépendants des hormones
2. pas d’étude chez des donneuses (follow-up encore plus court), mais seulement
auprès de femmes avec problème d’infertilité
- avec risque de cancer élevé a priori ?
- Risque associé au traitement spécifique pour l’infertilité (comme Clomifène,
Progestérone) et la durée dudit traitement?
L’étude de grande cohorte danoise des >54000 femmes sous traitement de
fertilité 1963-1998 (Clomifène surtout jusqu’aux années 1980, Gonadotrophines
et GnRh à partir du début des années 1990, HCG, Progestérone)
utilisation moyenne: du Clomifène et HCG 13a, Gonadotrophines 6,3a, GnRh 4,8a,
Progestérone 7,6a
Mean follow-up après utilisation des gonadotrophines : 10ans
1. Cancer du sein :
pas d’association entre traitement et cancer du sein, possible risque
par utilisation de progestérone (Jensen A et al Am J Epidemiol 2008)
possible augmentation du cancer mammaire 20 ans après utilisation
de Clomifène (Brinton et al Human Reprod 2004)
Zreik TG et al Breast Cancer Res. 2010
don d’ovocytes Risques « long-terme » :
2. Cancer ovarien : pas d’association entre utilisation de médicaments de
fertilité (gonadotrophines, Clomifène, HCG) et cancer de l’ovaire
(Jensen B BMJ 2009)
3. Cancer thyroïdien : possible association entre utilisation de Clomifène et
Progestérone et le cancer thyroïdien (RR 2,2), pas de risque sous traitement
par Gonadotrophines, GnRh et HCG
(Etude danoise, Hannibal CG, Human Reprod 2008)
4. Cancer de l’endomètre : risque 3,5 fois élevé auprès des femmes traitées en
général, surtout sous traitement par Clomifène
(Jerusalem Perinatal Study 1974-2004 : >15000 femmes ,mean follow up : 29a ,Calderon-Margalit R Am J
Epidemiol 2009)
5. Mélanome : possible association entre Mélanome et traitement par
Clomifène (RR 2,5; Calderon-Margalit R 2009)
ou par Gonadotrophines (Hannibal CG et al HR2008)
6. Lymphome de type non-Hodgkin : risque augmenté par excès d’œstrogènes ?
RR 2,6 après traitement de fertilité en général
(Jerusalem Perinatal Study ,Calderon-Margalit 2009)
don d’ovocytes Risques « long-terme » :
Diminution de la fertilité de la donneuse ?
pas d’évidence d’une réserve ovarienne réduite en raison de FIV à répétition
(Luk J Curr Opin Obstet Gynecol2010, Jain A Am J Obstet Gynecol 2005)
AMH pas diminuée après plusieurs cycles de don d’ovocytes
(Bukulmez O Fertil Steril 2010)
...et a l‘avenir ..?
...et a l‘avenir ..?
I.don d’ovocytes par «oocyte cryo-banking»:
vitrification des ovocytes avec:
89-95% de taux de survie après décongélation même taux de: fécondation, embryons de haute qualité , taux de grossesse comme
avec des ovocytes frais
(Rienzi L et al Human Reprod 2010, Cobo A et al Human Reprod 2010, Garcia JI Human Reprod 2011)
Pas de différence concernant complications obstétriques, poids de naissance,
malformations congénitales en comparaison avec les grossesses post-FIV
(Chian RC RBMOnline2008, Noyes N RBMOnline2009)
-Possibilité d’éviter liste d’attente pour les patientes
-Investigation sérologique pour eliminer risques de transmission (screening 3
mois
après le don)
II.préservation de fertilité
par vitrification jusqu’à 35 ans des propres ovocytes ou
du tissu ovarien
(Donnez J Ann Med 2011,Silber S Fertil Steril 2010)
...et a l‘avenir ..?
ET:
le don d’ovocytes en Suisse ? Sous quelles conditions imaginables ?