fiche d`inscriptions 2016/2017 - Ville de Clermont

Réservé à l’administration
Tampon de l’école :
Tampon date :
CE :
fiche d’inscriptions 2016/2017
tout’en
1 dossier unique d’inscription par enfant
+
SIMPLE
+
RAPIDE
+
à DÉPOSER
1
DANS L’ÉCOLE DE L’ENFANT
EFFICACE
Renseignements enfant
Nom* : ................................................................................................. Prénom* : .....................................................................................
Date de naissance* : .........../.............../.....................
❒ Fille
❒ Garçon
Établissement scolaire fréquenté * (2016/2017) : .........................................................................................................................
❒ Maternelle ❒ Élémentaire
* Informations à renseigner obligatoirement
Guichet Unique enfance/familles
04 73 42 32 33 - [email protected]
Mode d’emploi
●
Ne pas joindre de paiement à l’inscription.
●
Les dates demandées sont importantes et obligatoires. Tout changement ou modification de celles-ci nécessitera de
remplir une fiche de modifications. Les modifications seront prises en compte 2 semaines après le dépôt de cette
nouvelle fiche.
●
En cas de garde alternée, renseigner, pour chaque inscription, le destinataire de la facture.
ÉCOLE DE LA RÉCRÉ
❍ oui
❍
non
du ............/............/................ au ............/............/................
●
Je souhaite inscrire mon enfant à l’École de la Récré les jours ci-dessous, arrivée possible à partir de 7 h 30 :
❒
Lundi
●
En cas de garde alternée, les factures doivent être adressées au :
❒ Mardi
❒ Responsable légal 1
❒ Mercredi
❒ Jeudi
❒ Responsable légal 2
restauration scolaire
❍ oui
❒ Vendredi
❒ 50% du forfait à chaque responsable légal
❍
non
du ............/............/................ au ............/............/................
● Je souhaite inscrire mon enfant à la restauration scolaire :
❒ Planning fixe (jours ci-dessous) :
❒ Lundi
❒ Mardi
❒ Mercredi
❒ Jeudi
❒ Vendredi
❒ Planning variable Attention : Transmettre le planning au moins 2 semaines à l’avance par courriel :
[email protected]
● Informations complémentaires :
❒ Repas sans porc
❒ PAI signé (Protocole d’accueil individualisé), panier repas préparé par la famille
❒ PAI déposé, en attente de signature (pour assurer la sécurité de l’enfant, il ne sera accueilli qu’après la
signature du PAI)
● En cas de garde alternée, les factures doivent être adressées au :
❒ Responsable légal 1
❒ Responsable légal 2
❒ Selon le calendrier d’alternance
bibliothèques et médiathèques de l’agglomération
●
Souhaitez-vous avoir un accès pour votre enfant à ces espaces culturels ?
❒
Oui
❒
Non
smap maternelle
❍ oui
❍
non
du ............/............/................ au ............/............/................
Je souhaite inscrire mon enfant au SMAP maternelle
●
❒
Présence occasionnelle
Ne pas remplir le tableau ci-dessous, mais prévenir l’enseignant ou le responsable de l’accueil de loisirs des
jours de présence.
Sécurité : Attention, pour la sécurité de votre enfant, si celui-ci ne fréquente qu’occasionnellement le SMAP, vous devez
prévenir l’enseignant de votre enfant ou le responsable de l’accueil de loisirs les jours où celui-ci sera présent.
❒
Présence régulière :
Cochez les cases ci-dessous.
De 16 h 30 à 17 h 15
Activités
ludo-éducatives
De 16 à 16 h 30
Temps récréatif
De 17 h 15 à 18 h
Activités
ludo-éducatives
Lundi
Mardi
Jeudi
Vendredi
smap élémentaire
❍ oui
❍
non
du ............/............/................ au ............/............/................
Je souhaite inscrire mon enfant au SMAP élémentaire
●
❒
Présence occasionnelle
Ne pas remplir le tableau ci-dessous, mais prévenir l’enseignant ou le responsable de l’accueil de loisirs des
jours de présence.
Sécurité : Attention, pour la sécurité de votre enfant, si celui-ci ne fréquente qu’occasionnellement le SMAP, vous devez
prévenir l’enseignant de votre enfant ou le responsable de l’accueil de loisirs les jours où celui-ci sera présent.
❒
Présence régulière :
Cochez les cases ci-dessous.
De 16 à 16 h 30
De 16 h 30 à 17 h 15
Temps récréatif
Étude surveillée
De 17 h 15 à 18 h
Activités
ludo-éducatives
Lundi
Mardi
Jeudi
vendredi découverte
❍ oui
❍
non
du ............/............/................ au ............/............/................
Élémentaire uniquement
●
Je souhaite inscrire mon enfant au Vendredi découverte
Cochez les cases ci-dessous.
De 16 à 16 h 30
Temps récréatif
De 16 h 30 à 18 h
Ateliers
de découverte
Vendredi
➜ Les vendredis, de 16 h à 18 h, les enfants des écoles élémentaires bénéficient d’ateliers de découverte pour
comprendre le monde qui les entoure (sport, culture, citoyenneté, environnement …).
➜ Afin d’assurer une qualité dans ces activités, les enfants inscrits devront y participer chaque semaine.
Aucune sortie de l’activité n’est possible entre 16 h 30 et 18 h.
mercredi c’est permis
❍ oui
accueil de loisirs
❍
non
du ............/............/................ au ............/............/................
De 13 h 45 à 18 h
● En cas de garde alternée, les factures doivent être adressées au :
❒ Responsable légal 1
ou
❒ Responsable légal 2
❒ Selon le calendrier d’alternance
L’enfant ne peut pas être inscrit aux deux activités à la fois
école municipale des sports
❍ oui
❍
non
De 14 h à 16 h
● Choix d’activités (par ordre de préférence)
Se reporter au document joint :
♦ liste des activités sportives disponibles en fonction de l’année de naissance
♦ trajets de bus (8 lignes proposées)
Un certificat médical est obligatoire pour valider toute réservation.
Activité
1
2
Lieu
................... ...................
................... ...................
Transport
À ne remplir qu’en cas de transport souhaité (élémentaire seulement)
Ligne N°
❒ Oui
❒ Non
❒ Oui
❒ Non
Montée
Descente
Arrêt :
Arrêt :
Arrêt :
Arrêt :
...................
...................
...................
...................
● En cas de garde alternée, les factures doivent être adressées au :
❒ Responsable légal 1
❒ Responsable légal 2
❒ 50 % du forfait à chaque responsable légal
➜ Pour l’EMS, l’inscription est annuelle.
➜ Les dossiers Tout’en 1 complets, déposés avant le 9 juin 2016, avec la fiche médicale complétée ou un certificat
médical, seront prioritaires dans le cadre des inscriptions. La validation de ces dernières se fera en fonction des
places disponibles et de la date de retour du dossier correctement renseigné.
attestation
Je, soussigné(e)
Responsable légal 1 : ........................................................................................................................ ❒ Père
❒ Mère
❒ Tuteur(trice)
Responsable légal 2 : ........................................................................................................................ ❒ Père
❒ Mère
❒ Tuteur(trice)
● Atteste valider toutes les inscriptions souscrites
● M’engage à régler à la Ville de Clermont-Ferrand les frais correspondant aux inscriptions formulées dans ce dossier
● M’engage à formuler par écrit toute demande de modification de ces mêmes inscriptions
● Atteste avoir pris connaissance des diverses informations et conditions
● M’engage à respecter le règlement intérieur en vigueur (téléchargeable sur www.clermont-ferrand.fr et consultable
dans les différentes structures d’accueil).
En cas de garde alternée, les deux responsables légaux doivent signer ce document
Fait le : ............./............./.............
Signature du responsable légal 1
précédée de la mention « lu et approuvé »
Fait le : ............./............./.............
Signature du responsable légal 2
précédée de la mention « lu et approuvé »
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à diffuser de l’information relative à la Ville de Clermont-Ferrand et ne peuvent être réutilisées à d’autres fins. Les destinataires des données sont les services de la Ville de
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