fiche de modifications 2016/2017 - Ville de Clermont

Réservé à l’administration
Tampon de l’école
Tampon date :
CE :
fiche de modifications 2016/2017
Renseignements enfant
Nom* : ............................................................ Prénom* : ..........................................................................
❒ Fille
❒ Garçon
Établissement scolaire fréquenté * (2016/2017) : ......................................................... ❒ Maternelle ❒ Élémentaire
* Informations à renseigner obligatoirement
ATTESTATION
Je, soussigné(e), Responsable légal 1 : ............................................................................................ ❒ Père ❒ Mère ❒ Tuteur (trice)
Responsable légal 2 : ............................................................................................ ❒ Père ❒ Mère
❒ Tuteur (trice)
● Atteste valider toutes les inscriptions souscrites.
● M’engage à régler à la Ville de Clermont-Ferrand les frais correspondant aux inscriptions formulées dans ce dossier.
M’engage à formuler par écrit toute demande de modification de ces mêmes inscriptions.
●
● Atteste avoir pris connaissance des diverses informations et conditions.
M’engage à respecter le Règlement Intérieur en vigueur (téléchargeable sur www.clermont-ferrand.fr et consultable
●
dans les différentes structures d’accueil).
EN cas de garde alternée, les deux responsables légaux doivent signer ce document :
Fait le : ................. / .................. / .......................
Fait le : ................. / .................. / .......................
Signature du responsable légal 1
Signature du responsable légal 2
précédée de la mention « Lu et approuvé »
Mercredi c’est permis !
précédée de la mention « Lu et approuvé »
Attention ! Vous devez choisir entre l’Accueil de loisirs et l’École municipale des sports
Accueil de loisirs de 13 h 45 à 18 h
❒ Inscription : du ........../.........../................ au ........../.........../...............
❒ Désinscription : à compter du ........./.........../................
En cas de garde alternée, les factures doivent être adressées au : ❒ Responsable légal 1 ❒ Responsable légal 2
❒ Selon le calendrier d’alternance
ou
École municipale des sports de 14 h à 16 h ❒ Réservation
❒ Désinscription
Choix d’activités (par ordre de préférence)
Se reporter :
● Liste des activités sportives disponibles en fonction de l’année de naissance dans le dossier Tout’En 1 page 6.
● Trajet de bus. Les 8 lignes proposées dans le dossier Tout’En 1 page 7.
Un certificat médical est obligatoire pour valider toute réservation.
À ne remplir qu’en cas de transport souhaité (élémentaire seulement)
Activité
Lieu
Transport
Ligne n°
Montée
Descente
1
❒ Oui ❒ Non
Arrêt :
.……………....................
Arrêt :
.……………....................
2
❒ Oui ❒ Non
Arrêt :
.……………....................
Arrêt :
.……………....................
● En cas de garde alternée, la facture doit être adressée au :
❒ Responsable légal 1
❒ Responsable légal 2
Pour tous renseignements
Guichet Unique enfance/familles
Tél. 04 73 42 32 33
[email protected]
❒ 50% du forfait à chaque responsable légal
école de la récré
❒ Inscription ❒ Modification : du ........../.........../................ au ........../.........../...............
❒ Désinscription : à compter du ........./.........../................
●
Je souhaite inscrire mon enfant à l’école de la Récré les jours ci-dessous, arrivée possible à partir de 7 h 30 :
❒ Lundi
❒ Mardi
❒ Mercredi
❒ Jeudi
❒ Vendredi
●
En cas de garde alternée, les factures doivent être adressées au :
❒ Responsable légal 1
❒ Responsable légal 2
❒ 50% du forfait à chaque responsable légal
Restauration scolaire
❒ Inscription ❒ Modification : du ........../.........../................ au ........../.........../...............
❒ Désinscription : à compter du ........./.........../................
●
Je souhaite inscrire mon enfant à la restauration scolaire les jours ci-dessous :
❒ Planning fixe (jours ci-dessous) :
❒ Lundi
❒ Mardi
❒ Mercredi
❒ Jeudi
❒ Vendredi
● Informations complémentaires :
❒ Repas sans porc
❒ PAI signé (Protocole d’Accueil Individualisé), panier repas préparé par la famille
❒ PAI déposé, en attente de signature (pour assurer la sécurité de l’enfant, il ne sera accueilli qu’après la signature du PAI).
●
En cas de garde alternée, les factures doivent être adressées au :
❒ Responsable légal 1
❒ Responsable légal 2
❒ Selon le calendrier d’alternance
smap maternelle
❒ Inscription ❒ Modification : du ........../.........../................ au ........../.........../...............
❒ Désinscription : à compter du ........./.........../................
❒ Présence régulière : Cochez les cases ci-dessous.
❒ Présence occasionnelle
ou
Ne pas remplir le tableau ci-dessous, mais
De 16 h 30 à 17 h 15
De 17 h 15 à 18 h
De 16 à 16 h 30
Activités
Activités
prévenir l’enseignant ou le responsable de
Temps récréatif
ludo-éducatives
ludo-éducatives
l’accueil de loisirs des jours de présence.
Lundi
Mardi
Jeudi
Vendredi
smap élémentaire
❒ Inscription ❒ Modification : du ........../.........../................ au ........../.........../...............
❒ Désinscription : à compter du ........./.........../................
❒ Présence occasionnelle
Ne pas remplir le tableau ci-dessous, mais
prévenir l’enseignant ou le responsable de
l’accueil de loisirs des jours de présence.
❒ Présence régulière : Cochez les cases ci-dessous.
ou
De 16 à 16 h 30
Temps récréatif
De 16 h 30 à 17 h 15
Étude surveillée
De 17 h 15 à 18 h
Activités
ludo-éducatives
Lundi
Mardi
Jeudi
Vendredi découverte !
❒ Inscription ❒ Modification : du ........../.........../................ au ........../.........../...............
❒ Désinscription : à compter du ........./.........../................
Élémentaire uniquement
Afin d’assurer une qualité pédagogique dans les activités proposées,
les enfants inscrits devront y participer tous les vendredis d’école.
●
Aucune sortie de l’activité n’est possible entre 16 h 30 et 18 h.
Vendredi
De 16 à 16 h 30
Temps récréatif
De 16 h 30 à 18 h
Activités
de découverte
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Clermont-Ferrand. Conformément à la loi « informatique et liberté » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous
opposer au traitement des données vous concernant et demander à tout moment à ne plus être destinataire des informations concernant la Ville de Clermont-Ferrand. Vous pouvez exercer ces droits en vous adressant à M. le Maire de Clermont-Ferrand.
❒ Planning variable Attention : Transmettre le planning au moins 2 semaines à l’avance par email :
[email protected]