L.Chachoua

LA TRABECULECTOMIE:
À-TELLE ENCORE UNE PLACE DANS
LA CHIRURGIE DU GLAUCOME
L.CHACHOUA
INTRODUCTION:
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La chirurgie filtrante :
- abaisser la PIO ( PIO cible)
- maintenir le plus longtemps possible
- faciliter l’évacuation de l’HA de manière ajustée et durable
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Décrite pour la 1ère fois par CAIRNS en 1968 , la trabéculectomie est
restée pendant longtemps la technique de référence de la chirurgie
filtrante antiglaucomateuse.
Son efficacité a été démontrée: 70 à 96% de succès pressionnel
Son effet est durable mais s’amenuise avec le temps: 40 à 80% à 15 ans.
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La décision de pratiquer une intervention filtrante demeure un des
éléments clés de la prise en charge à long terme des patients glaucomateux
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Le choix de la technique et le moment de sa réalisation sont les éléments
essentiels de cette décision.
INTRODUCTION:
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La trabéculectomie est associée à des complications imprévisibles:
h les variations peropératoires de la PIO :
dangereuses pour le point de fixation et responsables de perturbations
hémodynamiques choroïdiennes.
h les suites postopératoires immédiates :
souvent marquées par un excès de filtration responsable d’hypotonie
prolongée avec athalamie, décollement choroïdien, maculopathie.
h A long terme :
la remontée pressionnelle liée à une fibrose progressive du site de
filtration.
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Afin de limiter ces complications des modifications techniques ont été
proposées aboutissant au concept de mini –trabéculectomie ou de « safe
trabeculectomy ».
TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.
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De grandes études prospectives randomisées ont permis de mieux cerner
la place de la chirurgie dans l’arsenal thérapeutique du glaucome.
h CIGTS: Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study :
Etude clinique randomisée , 607 patients GPAO débutant
½ trt médical , ½ trt chirurgical
comparer l’efficacité respective du trt médical et chirurgical
la baisse de la PIO cible ( moy 14 à 15 mmHg) = 48% trt chirurgical
( moy 17 à 18 mmHg) = 35% trt médical
avec risque d’extraction du cristallin de 17% : trt chirurgical
6% : trt médical
TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.
h CNTGS : Collaborative Normal Tension Treatment Study:
Etude prospective randomisée comparant un groupe traité et
un groupe non traité
But : étudier l’influence de la baisse pressionnelle dans le GPN.
Critère principal de suivi : la progression de la maladie
140 patients : 61 traités , 79 non traités
PIO abaissée de 30% , suivi 4 ans
La progression de la maladie : 38% contre 12% p < 0,05
TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.
h AGIS : Advanced Glaucoma intervention Study:
Etude prospective multicentrique randomisée
789 yeux : glaucome évolué de 591 patients recevant un TMM
suivi : 7 ans
PIO visée : <18 mmHg
après randomisation : 2 séquences thérapeutiques: TRL + TRAB
TRAB +TRL
⇒ stabilisation périmétrique : PIO < 14mmHg
⇒ aggravation : 14< PIO <17,5mmHg
TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.
h The National Survey of Trabeculectomy. Variations in operative technique
and outcome. Eye 2001; 15:441-8 . Edmunds B, ThompsonJR , SalmonJF.
Vaste étude évaluant les résultats de la trabéculectomie en Angleterre
après 1 an de suivi , 1200 patients.
54,6% : PIO < 16 mmHg
risque important de complications lors des 2 premières semaines:
- 24,6% d’hyphéma
- 23,9% de CA étroite
- 17,6% seidel
- 24,3% d’hypotonie ( PIO ≤ 6mmHg)
- 14,1% de décollement choroïdien
les complications tardives :
- 20,2% de cataracte
- 18,8% : BAV
- 3,4% : encapsulation de la bulle de filtration.
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L’usage de la trabéculectomie s’est sensiblement réduit après :
- l’appariton des prostaglandines
- de la trabéculopastie sélective par Laser
- et surtout de SPNP .
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Associée à l’utilisation d’antimétabolites, à la goniopunctures et à
l’utilisation d’implants, l’efficacité sur la PIO de la SPNP se rapproche
de la trabéculectomie.
Les études randomisées comparant les 2 techniques ne retrouvent pas
toujours de différences en termes de contrôle pressionnel :
Nonpenetrating glaucoma surgry: a critical evaluation Ophthal 2007; 18:
152 -8 . Sarodia U , Shaarawy T , Barton K.
SPNP : moins d’inflammation intra-oculaire
récupération visuelle plus rapide
risque de complications liées à l’excès de filtration : - important
cas particulier d’hypotonie postop + hyphéma : perforation de
la membrane trabéculodesmétique.
LA MINI-TRABECULECTOMIE:
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De nombreuses modifications de la techniques de trabéculectomie
permettent aujourd’hui d’améliorer le profil de sécurité de cette
intervention tout en gardant son efficacité.
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Les principales modifications techniques:
- infusion continue de la chambre antérieure,
- trabéculectomie calibrée de petite taille et plus antérieure,
- usage d’antimétabolites,
- sutures ajustables
Dissection conjonct au fornix volet scléral triangulaire 3 mm exérèse d’un bloc trabécul de 1 mm Iridectomie périphérique fermeture volet scléral nylon 10/0 vérification de la filtration ƒ
Cette technique de mini-trabéculectomie ajustable ,
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Permet de contrôler la filtration post-op
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de réalisation facile , semble être efficace et sûre
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Réduisant de façon importante le taux de complications post-op précoces
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Efficacité et complications d’une technique de mini-trabécul ajustable.
A. Labbé, Y. Lachkar JFO ,2008 , 31 , 5 , 481-488
40 patients opérés en 1ère intention de mini-trab
85% baisse PIO > 30%
92,5% PIO < 16 mmHg
aucune complication peropératoire
1 patient ( 2,5%) athalamie au 5ème jour post-op avec Dt choroïdien
1 patient : incarcération irienne au niv du site de la trabéculectomie
7 patients ( 17,5%) : enkystement de bulle de filtration
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Avec ce concept de mini-trabéculectomie ou de safe-trabeculrctomy
le recours à cette technique conserve des avantages dans certaines
indications:
- généralement en 2ème intention après échec de la SPNP
- peut être proposée d’emblée en première intention en cas de glaucome
agressif et évolutif avec aggravation des déficits du CV malgré un TMM
- lorsqu’il existe des facteurs de risque d’échec : aphaquie
pseudophaquie
mélanodermie
ATCD chirurgicaux.
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La présence d’une cataracte associée au GPAO doit faire envisager une
chirurgie combinée. La mini-trabéculectomie peut être proposée en
combinée.
ƒ AUTRES INDICATIONS:
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Le glaucome mixte
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Le glaucome primitif à angle fermé passé à la chronicité
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Le glaucome pseudo-exfoliatif ( la SPNP ne permet pas d’éviter les
remontées pressionnelles du fait de la poursuite de l’accumulation de
matériel pseudo-exfoliatif sur le trabéculum interne résiduel)
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Le glaucome pigmentaire: la trabéculectomie reste justifiée si le
phénomène de dispersion se poursuit avec de fortes élévations pression
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Le glaucome traumatique post contusif lorsqu’il existe des lésions
cicatricielles étendues du trabéculum et de l’AIC.
CONCLUSION:
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La chirurgie du glaucome a beaucoup évolué ces dernières années;
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Parallèlement au développement de la chirurgie non perforante ( SPNP)
de nombreuses modifications techniques ont permis de diminuer le taux
de complications de la trabéculectomie.
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Les modifications techniques apportés tendent à réduire l’hypotonie
postopératoire et à maintenir son efficacité dans le temps.
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Elle reste un recours après échec des autres moyens de traitement ou
lorsque ceux-ci sont impossibles ou non appropriés.
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Elle s’adresse à des yeux particuliers, vulnérables souvent multi-opérés
ou cumulant des facteurs de risques de complications et de mauvais
pronostic. Ils doivent faire l’objet d’une décision réfléchie, argumentée
et raisonnée.