Le traitement chirurgical de la cataracte et du glaucome coexistants

MAI 2004
Volume 2, numéro 5
Ophtalmologie
MC
Conférences scientifiques
Le traitement chirurgical de la cataracte
et du glaucome coexistants
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
FACU LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
PAR Y VON N E M. B UYS , M.D., FRCSC
Le glaucome et la cataracte sont des maladies associées au vieillissement et par
conséquent, il n’est pas rare qu’elles coexistent chez le même patient. Cependant,
dans le passé, la chirurgie combinée de la cataracte et du glaucome n’était pas une
intervention très pratiquée, étant donné que ces deux interventions visent des résultats opposés, à savoir la fermeture de la plaie dans la chirurgie de la cataracte et le
maintien d’une plaie filtrante dans la chirurgie du glaucome. Les techniques chirurgicales antérieures, telles que la chirurgie du glaucome en pleine épaisseur – dans
laquelle l’aplatissement de la chambre antérieure était fréquent et était également
une indication de succès - étaient fondamentalement en désaccord avec la chirurgie
de la cataracte, où cette situation était spécifiquement évitée. L’amélioration des techniques chirurgicales de la cataracte (comprenant la phacoémulsification par petite
incision cornéenne et l’implantation d’une lentille intraoculaire), la conversion à la
chirurgie filtrante protégée (dans laquelle l’aplatissement de la chambre antérieure
est rare) et l’utilisation d’antimétabolites ont contribué à l’amélioration des résultats
en ce qui concerne la vision et la pression intraoculaire (PIO). L’évolution de la
chirurgie de la cataracte, des méthodes d’implantation d’une lentille intraoculaire et
de la chirurgie filtrante est telle que la chirurgie combinée est maintenant relativement fréquente. Dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques, nous
examinons le traitement chirurgical des patients atteints de cataracte et de glaucome
coexistants.
Stratégies chirurgicales
De nombreux facteurs doivent être pris en considération lorsque l’on détermine la
stratégie chirurgicale optimale pour les patients souffrant de cataracte et de glaucome.
L’approche est individualisée en prenant en considération le type spécifique de glaucome,
la gravité de la neuropathie optique, le contrôle de la pression, le nombre de médicaments
utilisés pour le glaucome, la vitesse de progression, la PIO cible, le degré de cataracte et
finalement, les questions relatives à la qualité de vie. La littérature publiée peut fournir
d’autres données concernant le traitement, mais la qualité de ces publications varie. Par
exemple, selon une revue systématique de publications anglaises de 1964 à juillet 2000,
on a jugé que seulement 36 études randomisées et contrôlées, 7 études contrôlées non
randomisées et 38 études de cohortes avaient une valeur suffisante pour être incluses
dans une revue de ce thème fondée sur des preuves scientifiques1. On a attribué un score
de 0 % à vingt-cinq de ces études (31 %) en ce qui concerne les biais et les variables
confondantes, ce qui signifie qu’il faut faire preuve de prudence lorsqu’on interprète les
résultats de ces études et leur applicabilité dans la pratique individuelle.
Le traitement chirurgical d’un patient atteint de cataracte et de glaucome coexistants
peut être envisagé dans l’une des deux situations suivantes :
• une cataracte entraînant une atteinte significative de la vision avec un glaucome
médicalement contrôlé ou
• un glaucome non contrôlé malgré un traitement médical/chirurgical et une opacité
du cristallin.
Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Actuellement, les stratégies chirurgicales de choix
pour les patients atteints de cataracte et de glaucome
coexistants comprennent la phacoémulsification
seule, la phacoémulsification suivie d’une chirurgie filtrante, la trabéculectomie suivie de la phacoémulsification et la phacotrabéculectomie combinée. De
nouvelles alternatives telles que la phacoémulsification associée à l’aspiration trabéculaire 2 , la viscocanalostomie 3 , la sclérectomie profonde 4 et la
cycloablation endoscopique au laser5 ou la trabéculotomie6 peuvent modifier les normes actuelles. Cependant, actuellement, les données sont insuffisantes
pour que l’on recommande d’adopter systématiquement l’une ou l’autre de ces techniques.
La phacoémulsification seule
Une étude menée par Freidman et coll. a signalé
une baisse temporaire de la PIO de 2-4 mm Hg 1 à 2
ans après une phacoémulsification seule chez des
patients atteints de glaucome7. Il est important de se
rappeler que le « glaucome » est un terme qui comprend un groupe hétérogène de maladies et la phacoémulsification seule peut produire une baisse encore
plus prononcée de la PIO chez des sous-groupes spécifiques de patients atteints de glaucome. Hayashi et
coll. ont signalé une baisse moyenne de la PIO de 6,4
mm Hg à 1 an dans 77 yeux atteints de glaucome à
angle fermé (GAF) et une baisse de 4,1 mm Hg dans 73
yeux atteints de glaucome à angle ouvert (GAO) 8 .
Shingleton et coll. ont étudié l’extraction de la
cataracte chez des patients atteints ou non du syndrome de pseudo-exfoliation capsulaire (PEXC)9. Après
deux ans, leur PIO avait baissé de 2,9 mm Hg par rapport aux valeurs avant l’intervention (p < 0,00001) et
un nombre significativement moins élevé de médicaments pour le glaucome était nécessaire chez 297
patients atteints du syndrome du PEXC, alors que chez
427 patients n’en étant pas atteints, on a noté une
réduction de 1,9 mm Hg de la PIO9.
D’autres sous-groupes spécifiques de glaucome (p.
ex. glaucome secondaire à un mauvais trajet de
l’humeur aqueuse, glaucome phacomorphique, glaucome phacolytique, glaucome secondaire à la
sphérophakie10) sont des exemples où la phacoémulsification seule peut réduire temporairement la PIO.
Cependant, il faut faire preuve de prudence avec cette
approche, étant donné que la baisse de la PIO peut ne
pas être maintenue à long terme. Hayashi et coll. ont
signalé qu’après deux ans, la probabilité cumulative
de maintien du contrôle de la PIO était de 91,9 %
chez 74 patients atteints de GAF et de 72,1 % chez 68
patients atteints de GAO (p = 0,0012) ; la PIO a été
contrôlée sans médicament dans 30 yeux dans le
groupe atteint de GAF et dans 13 yeux dans le groupe
atteint de GAO (p = 0,0055)11. Un résultat semblable a
été obtenu par Pohjalainen et coll. qui ont signalé que
2,8 années après la phacoémulsification seule, le contrôle de la PIO s’était amélioré ou était demeuré
inchangé pour 86 % et s’était aggravé pour 14 % des
yeux atteints de GAO 12. Le mécanisme de la baisse
de la PIO après une chirurgie de la cataracte a été
attribué à une amélioration de l’écoulement de
l’humeur aqueuse13.
La phacoémulsification suivie
de la chirurgie filtrante
Grâce à l’amélioration de la phacotrabéculectomie
combinée, la phacoémulsification planifiée suivie de la
chirurgie filtrante n’est pas indiquée. Cette approche
est réservée aux cas où la PIO n’est pas médicalement
contrôlée après une chirurgie de la cataracte pendant
la période postopératoire initiale ou tardive.
La chirurgie filtrante suivie de
la phacoémulsification
Il existe des données concluantes indiquant que la
PIO est plus basse après la trabéculectomie seule
qu’après la chirurgie combinée. Les auteurs d’une
revue de la littérature de 1964 à 2000 ont conclu que
l’on peut s’attendre à une baisse supplémentaire de 2-4
mm Hg de la PIO lorsque la trabéculectomie seule est
réalisée comparativement à la chirurgie combinée 7.
La question suivante demeure : La PIO sera-t-elle
plus basse après une chirurgie échelonnée (trabéculectomie suivie de phacoémulsification) ou après
une chirurgie combinée ? Il n’existe actuellement pas
d’études randomisées et contrôlées traitant de cette
question.
L’effet de la chirurgie de la cataracte subséquente
sur la PIO et la fonction de la bulle de filtration (après
la trabéculectomie) varie14-20. Le tableau 1 résume les
résultats de six études rétrospectives 14-19 et d’une
étude prospective20 qui ont évalué l’effet positif de la
chirurgie filtrante après la phacoémulsification subséquente sur la PIO. Deux études ont comparé le taux
de succès avec un groupe témoin apparié qui a subi
une trabéculectomie seule et n’ont pas constaté une
différence statistiquement significative en ce qui concerne le taux de succès14,18. Cela semble indiquer que
le taux d’échec de la trabéculectomie après une phacoémulsification subséquente est le même qu’avec la
trabéculectomie seule.
Les résultats relatifs aux facteurs possibles associés
aux taux accrus d’échec du contrôle post-opératoire
de la PIO étaient contradictoires. Dans une étude,
lorsque l’extraction de la cataracte a été effectuée
après la trabéculectomie, les facteurs suivants ont été
associés à un moins bon contrôle de la PIO : âge ≤ 50
ans, PIO préopératoire > 10 mm Hg, manipulation de
l’iris peropératoire et PIO pendant la période
postopératoire initiale > 25 mm Hg15. Dans une autre
étude18, on a constaté un résultat semblable en ce qui
concerne la manipulation de l’iris. Cependant, dans 2
autres études 19,20, on n’a pas constaté d’association
entre la manipulation de l’iris et le succès de la
chirurgie filtrante.
Tableau 1 : L’effet de la phacoémulsification subséquente sur la PIO des yeux après la trabéculectomie (avec
une bulle de filtration)
Nombre d’yeux
Suivi
(mois)
% de succès
Définition du succès
40
20,1
80 % à 3 ans
40 témoins
(trabéculectomie
uniquement)
18,7
79 % à 3 ans
PIO < 22 mm Hg ou réduction > 20 %
comparativement à avant la trabéculectomie. Pas
besoin de médicaments additionnels pour le glaucome
ou d’une autre chirurgie du glaucome.
Chen15
57
17,6
74
Pas besoin de médicaments additionnels pour le
glaucome, de suture de la bulle de filtration ou d’une
autre chirurgie du glaucome.
Manoj16
21
15,1
100
PIO < 21 mm Hg et pas besoin de médicaments
supplémentaires pour le glaucome.
Crichton17
69
22,2
77
Pas besoin de médicaments supplémentaires pour
le glaucome.
Casson18
28
24
82
28 témoins
(trabéculectomie
uniquement)
24
96 (p=0,089)
Pas besoin de médicaments supplémentaires pour
le glaucome.
Rebolleda20
49
19,5
67
Pas besoin de médicaments supplémentaires pour le
glaucome, de suture de la bulle de filtration ou d’une
autre chirurgie du glaucome.
Derbolav19
48
23
67
PIO < 22 mm Hg et pas besoin d’une autre chirurgie
du glaucome.
Étude
14
Park
On ne connaît pas l’intervalle de temps optimal
entre la trabéculectomie et la phacoémulsification
subséquente. Chen et ses collaborateurs ont constaté
qu’un intervalle > 6 mois entre les interventions était
associé à un succès significativement supérieur 15 .
Deux autres études n’ont pas constaté que l’intervalle
de temps entre les interventions influençait le succès
de la chirurgie filtrante17,20. Dans une étude, les intervalles étudiés étaient < 1 an, 1-3 ans et > 3 ans17, alors
que dans l’autre, l’intervalle le plus court entre la trabéculectomie et la phacoémulsification était de
13 mois20. Derbolav et coll. ont constaté que bien que
des intervalles < 6 mois entre la trabéculectomie et la
phacoémulsification aient été associés à une augmentation statistiquement semblable du nombre de
médicaments, la PIO avait significativement augmenté
lorsqu’un intervalle supérieur à 6 mois s’était écoulé
entre les interventions19.
Il existe des données concluantes indiquant que la
trabéculectomie peut accélérer la formation de la
cataracte (tableau 2).
• Dans l’étude CNTGS (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study), la cataracte (définie comme la
perte de 2 lignes de Snellen attribuée à l’opacité du
cristallin) s’est développée dans 48 % des yeux ayant
subi une trabéculectomie comparativement à 25 %
des yeux traités avec des médicaments ± une trabéculoplastie au laser à argon (TLA) et 14 % des témoins,
avec une période moyenne de suivi de 5,8 ans dans le
groupe traité et de 4,0 ans dans le groupe témoin21.
• L’étude AGIS (Advanced Glaucoma Intervention
Study) a signalé la présence de la cataracte dans 4 %
des yeux après la trabéculectomie initiale et dans 7 %
après une seconde trabéculectomie, comparativement
à 1 % après la trabéculectomie au laser à argon après
des périodes moyennes de suivi de 9,8, 6,6 et 10,0 ans,
respectivement22.
• Dans l’étude CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study)23, à trois ans, on a noté un taux
de cataracte trois fois plus élevé dans le groupe ayant
subi une intervention chirurgicale (17 %) que dans le
groupe ayant reçu un traitement médical (6 %).
Les divers taux de cataracte dans ces études sont
dus aux définitions différentes de la cataracte et peuvent être liés à la modification de la technique de la
trabéculectomie. La tendance actuelle de la trabéculectomie à éviter l’hypotonie précoce et
l’aplatissement de la chambre antérieure peut réduire
le taux de formation de la cataracte. Ainsi, 52 % à
96 % des yeux n’ont pas développé la cataracte après
la trabéculectomie pendant un suivi allant jusqu’à
10 ans. Pour les patients atteints de glaucome et souffrant de cataracte légère à modérée uniquement, la
trabéculectomie peut donc être suffisante et nombre
d’entre eux peuvent ne jamais avoir besoin d’une
chirurgie de la cataracte.
La phacotrabéculectomie combinée
Il existe peu d’études portant sur les questions
liées à la qualité de vie dans le traitement du glau-
Tableau 2 : Taux de formation de la cataracte après la trabéculectomie
Nombre
d’yeux
Suivi moyen
(années)
Témoin
79
4,0
Médicament ± TLA
28
5,8
7 (25)
Trabéculectomie
33
5,8
16 (48)
TLA comme 1re ou 2e intervention
461
10,0
3 (0,7)
Trabéculectomie comme 1re ou
2e intervention
513
9,8
21 (4,1)
46
6,6
3 (7,0)
Étude
Intervention
CNTGS21*
AGIS22**
Trabéculectomie comme 3e intervention
23
CIGTS ***
Nombre de
cataractes (%)
11 (14)
Médicament
300
3
52 (17,3)
Chirurgie
307
3
19 (6,2)
Légende : * CNTGS = Collaborative Normal Tension Glaucoma Study ; ** AGIS = Advanced Glaucoma Intervention Study ;
*** GIGTS = Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study
come. Cependant, intuitivement, la chirurgie
combinée offre plusieurs avantages par rapport à
la chirurgie échelonnée. Ces avantages sont les
suivants :
• Réduction du risque lorsqu’une seule intervention et une seule anesthésie sont effectuées.
• Réduction des coûts de soins de santé et des
coûts pour le patient.
• Réadaptation visuelle plus rapide.
• Possiblement, réduction du risque de pics
tensionnels post- opératoires associés à la
chirurgie de la cataracte.
Les techniques chirurgicales peuvent influer
sur les résultats, notamment la technique des
deux sites opératoires par rapport à un site, le
lambeau à base limbique par rapport au lambeau
à base au fornix et l’utilisation d’antimétabolites.
Plusieurs études randomisées et contrôlées comparant la technique d’un site opératoire par rapport à deux sites sont parvenues aux mêmes
conclusions. Toutes ces études ont constaté une
PIO plus basse après une chirurgie effectuée avec
deux sites opératoires, mais cette différence n’était pas statistiquement significative (tableau 3).
Un nombre significativement moins élevé de
médicaments pour le glaucome était nécessaire
dans le groupe où la technique d’un site opératoire avait été utilisée dans une étude24 et dans le
groupe dans lequel la technique de deux sites
opératoires avait été utilisée dans l’autre étude25.
Dans une troisième étude, on a constaté un nombre significativement plus élevé de bulles de filtration cliniquement apparentes dans le groupe où la
technique de deux sites opératoires avait été utilisée27. Les auteurs d’une revue fondée sur des données scientifiques de la technique chirurgicale
d’un site opératoire par rapport à deux sites opératoires ont conclu qu’il y avait peu de données
indiquant que la technique de deux sites opératoires permettait d’obtenir une PIO de 1-2 mm Hg
plus faible que la technique d’un site opératoire28.
Dans cette même revue, les auteurs ont également conclu que la chirurgie combinée cataracte
et glaucome avec l’addition de mitomycine-C et
non de 5-fluorouracil entraîne une réduction plus
prononcée de la PIO28. Les auteurs de trois publications comparant la réduction de la PIO du lambeau à base au fornix et limbique dans les
phacotrabéculectomies ont noté que le lambeau
conjonctival n’avait aucune influence sur la PIO
finale29-31.
Conclusion
Il n’existe pas une seule approche à adopter
chez le patient atteint de cataracte et de glaucome
coexistants. Chaque cas doit être individualisé et
l’on doit tenir compte du type et de la gravité du
glaucome, du taux de progression, de la réponse
Tableau 3 : Phacotrabéculectomie avec un site opératoire vs 2 sites opératoires
PIO moyenne (mm Hg)
Un site opératoire
(% de réduction)
PIO moyenne (mm Hg)
Deux sites opératoires
(% de réduction)
Étude
Nombre
d’yeux
Suivi moyen
(mois)
Wyse25
33
16,5
15,3±4,1 (23 %)
13,3±4,0 (31 %)
Borggrefe26
50
19
16,8±5,1 (43 %)
15,0±3,1 (50 %)
El-Sayyad27
74
12
19,1±3,1 (27 %)
17,6±3,3 (37 %)
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
au traitement du glaucome et du degré de la
cataracte. Enfin, il existe des nouvelles techniques
chirurgicales qui peuvent modifier l’approche
adoptée. Lorsque toutes ces questions sont prises
en compte, les approches suivantes pour les
patients atteints de cataracte et de glaucome
coexistants présentant des tableaux cliniques
différents sont appropriées :
Le patient dont le glaucome est contrôlé et
dont la cataracte entraîne une atteinte
significative de la vision
La phacoémulsification seule permet d’obtenir
une réduction transitoire de 2-4 mm Hg de la PIO
pendant 1 à 2 ans 7, et doit donc être envisagée
chez les patients atteints de neuropathie optique
glaucomateuse légère à modérée contrôlée avec 1
ou 2 médicaments pour le glaucome. Dans le cas
de sous-groupes spécifiques de glaucome, tels que
le glaucome à angle fermé 8 , le glaucome par
pseudo- exfoliation capsulaire 9 , le glaucome
secondaire à un mauvais trajet de l’humeur aqueuse, le glaucome phacomorphique, le glaucome
phacolytique et le glaucome secondaire à la
microsphérophakie10, il est plus probable que la
phacoémulsification seule entraîne une amélioration du contrôle de la PIO. Cependant, il est
impératif de surveiller étroitement la PIO pendant
la période post-opératoire, étant donné qu’il existe
des rapports indiquant que dans 28 % des patients
atteints de glaucome primitif à angle ouvert,
le contrôle est moins bon et 7 % nécessite une
chirurgie filtrante dans les deux ans suivant la
phacoémulsification11.
Patient dont le glaucome et la cataracte
ne sont pas contrôlés
Dans ce scénario, il est peu probable que la
phacoémulsification seule entraîne une amélioration. Bien que la trabéculectomie seule puisse
fournir un contrôle de la PIO légèrement
supérieur à celui obtenu avec la phacotrabéculectomie combinée 7 , l’effet de la chirurgie subséquente de la cataracte sur la fonction de la bulle
de filtration doit être débattu 14-20 . De plus, les
questions liées à la qualité de vie, comprenant la
possibilité de réduire le risque avec une intervention par rapport à deux, le coût accru des deux
interventions et la réadaptation visuelle plus
longue sont autant de facteurs qui appuient la
phacotrabéculectomie combinée en tant qu’intervention de choix dans cette situation. Techniquement, la technique de deux sites opératoires avec
l’addition de mitomycine- C peut fournir une
réduction supplémentaire de la PIO28.
Patient souffrant de neuropathie optique
glaucomateuse au stade avancé et
de cataracte légère à modérée
Si la prévention des pics tensionnels postopératoires et la réduction à long terme de la PIO
ont une importance essentielle, la réalisation de la
trabéculectomie avec l’addition de mitomycine-C
initialement, suivie de la chirurgie de la cataracte
au moins 6 mois plus tard (si nécessaire), serait
l’approche la plus appropriée. Étant donné que la
trabéculectomie peut être réalisée actuellement
en chirurgie d’un jour, le taux de progression subséquente de la cataracte peut être tel que de nombreux patients peuvent être satisfaits de leur
vision et ne jamais avoir besoin d’une chirurgie de
la cataracte.
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Réunion scientifique à venir
16 au 19 juin 2004
Réunion annuelle de la Société
canadienne d’ophtalmologie
Vancouver, Colombie-Britannique
Renseignements : Courriel : [email protected]
Site web : www.eyesite.ca
Evénements futurs dans le département
5 juin 2004
Journée de la recherche –
Auditorium Koffler de l’Université de Toronto
569 Spadina Avenue
Renseignements : Sertina Law (416) 603-5663
16 au 19 juin 2004
Réunion de la Société canadienne d’ophtalmologie,
Vancouver
23 au 27 octobre
Réunion de l’American Academy – Nouvelle-Orléans
3 au 4 décembre 2004
Walter Wright Day « Ocular Emergencies »
Coordinateur – Dr Dan DeAngelis
Note : Adresse du site du Programme pour les professeurs
invités (PPI) : Toronto Western Hospital, West Wing, Room
2-401, 399 Bathurst Street, Toronto
L’année prochaine, le PPI aura lieu à l’Hôpital St Michael,
30 Bond Street, Toronto – Paul Marshall Lecture Theatre,
B1-Queen, entrée Queen Street (près de Second Cup).
28. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique
on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma
surgery. An evidence-based review. Ophthalmology 2002;109:
2215-24.
29. Lemon LC, Shin DH, Kim C, Bendel RE, Hughes BA, Juzych MS.
Limbus-based vs fornix-based conjunctival flap in combined glaucoma and cataract surgery with adjunctive mitomycin C. Am J
Ophthalmol 1998;125:340-5.
Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonnement pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent
être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H,
Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou
par courrier électronique à l’adresse [email protected].
Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences
Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non
distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus.
Poste-publications #40032303
30. Shingleton BJ, Chaudhry IM, O’Donoghue MW, Baylus SL, King RJ,
Chaudry MB. Phacotrabeculectomy: limbus-based versus fornixbased conjunctival flaps in fellow eyes. Ophthalmology 1999;106:
1152-5.
31. Kozobolis VP, Siganos C S, Christodoulakis EV, Lazarow N P,
Koutentaki MG, Pallikaris IG. Two-site phacotrabeculectomy with
intraoperative mitomycin-C: fornix- versus limbus-based conjunctival opening in fellow eyes. J Cataract Refract Surg 2002;28:
1758-62.
La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle,
Montréal.
L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de
Novartis Ophthalmics
© 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication
Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientifiques est une marque
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