Prise en charge d`une hypertonie oculaire isolée

Prise en charge d’une hypertonie oculaire isolée
Rédigé avec l’aide de Florent Aptel, Antoine Bastelica, Hélène Bresson-Dumont, Nathalie
Collignon, Philippe Denis, Jean-Philippe Nordmann
1. CONTEXTE
La découverte d’une pression intra-oculaire (PIO) supérieure à 21 mmHg chez un patient présentant
un angle irido-cornéen ouvert et en l’absence d’altération glaucomateuse de la tête du nerf optique
et d’atteinte caractéristique du champ visuel, définit l’hypertonie oculaire isolée.
L’élévation pathologique de la PIO est le principal facteur de risque de conversion vers le glaucome
primitif à angle ouvert (GPAO) ainsi qu’un facteur essentiel d’évolution du glaucome. Ce risque de
conversion est globalement estimé à environ 10% à cinq ans. La majorité des sujets présentant une
hypertonie oculaire (HTO) n’est pas à risque de glaucome et 30 à 40% des patients non traités ont
un risque inférieur à 1% de développer un glaucome chaque année.
Il est donc important d’identifier les patients qui nécessitent un traitement car la réduction de la
PIO diminue le risque global de développer un glaucome. Ce risque augmente de façon
exponentielle en fonction du niveau de la PIO. La forte HTO (> 28-30 mmHg) pourrait être associée
au risque d’oblitération veineuse rétinienne.
2. DEFINITION - EPIDEMIOLOGIE
Le seuil de l’hypertonie est arbitrairement fixé à 21 mmHg et son diagnostic se fait à partir de
mesures répétées de la PIO. Du fait de ses variations nycthémérales, la découverte d'une PIO
supérieure à 21 mmHg doit être confirmée à plusieurs reprises avant d’affirmer le diagnostic. La PIO
augmente physiologiquement avec l’âge, expliquant une augmentation de la prévalence de l’HTO
avec l’âge. Environ 2% de la population de plus de 40 ans et près de 10% de la population de plus
de 70 ans présentent une HTO1. Elle est également plus élevée chez les sujets mélanodermes, les
patients myopes, diabétiques, hypertendus
3. MESURE DE LA PRESSION INTRA-OCULAIRE
La mesure de la PIO par tonométrie à aplanation de Goldmann demeure la technique de
référence. Si un tonomètre à air pulsé (« tonométrie non-contact ») est utilisé, il est nécessaire
de calibrer l’appareil par des mesures comparatives et de vérifier au tonomètre de Goldmann toute
1
Leske MC. The epidemiology of open-angle glaucoma: a review. Am J Epidemiol 1983 ; 118 : 183-91.
mesure anormale, en excès ou en défaut. Les tonomètres fonctionnant selon un principe différent
de l’aplanation (Pascal, ORA, tonométrie à rebond,…) pourraient donner des résultats plus proches
de la réalité, mais ne sont pas actuellement une alternative à la tonométrie de Goldmann.
La mesure de la PIO doit être réalisée avant la gonioscopie ou toute dilatation pupillaire. Du
fait des variations nycthémérales, l’heure de la mesure doit être mentionnée. Des courbes
nycthémérales de la PIO (ou des "mini-courbes" faites durant dans la journée pour des raisons de
commodité, avec de 3 à 5 mesures) peuvent apporter des renseignements utiles sur l'existence des
pics pressionnels. En cas d’impossibilité d’établir des mesures de PIO le même jour, il est possible de
convoquer le patient à des heures différentes pour les consultations ultérieures, ce qui permet
d’appréhender grossièrement la stabilité de la PIO.
La qualité de la mesure de la PIO au tonomètre de Goldmann est liée à la prise en compte des
facteurs intrinsèques (liés au patient) et extrinsèques qui peuvent modifier la tonométrie.
CAUSES DE SURESTIMATION DE LA
PIO :
cornée épaisse
excès de fluorescéine
larmoiement
apnée prolongée
col de chemise serré
cône mal centré
contact cône-paupières ou cils
blépharospasme
astigmatisme inverse (surtout si > 3 dioptries)
CAUSES DE SOUS-ESTIMATION DE LA
PIO :
cornée fine
insuffisance de fluorescéine
œil sec
accommodation prolongée
illumination insuffisante du cône
contact cône-paupière
clignement
astigmatisme conforme (surtout si > 3 dioptries)
mesures répétées de la PIO
4. MESURE DE l’EPAISSEUR CORNEENNE CENTRALE
La pachymétrie cornéenne est un examen indispensable devant toute HTO isolée car l’épaisseur
cornéenne centrale (ECC, valeur moyenne de 540 + 30 µm) modifie la mesure de PIO par
tonométrie. Ainsi, les cornées minces donnent lieu à une sous-estimation de mesure alors que les
cornées épaisses, de plus de 600 microns, surestiment généralement la PIO. Inversement, les
patients présentant une hypertonie oculaire isolée ont fréquemment une cornée épaisse 2.
La technique de référence est la pachymétrie ultrasonique, mais les autres techniques « noncontact » (Orbscan, microscope spéculaire) apportent également des mesures fiables et
reproductibles. Il n’existe pas d’abaques permettant de corriger les valeurs de PIO en fonction de la
pachymétrie cornéenne et les nomogrammes proposés sont tous approximatifs, en particulier
après chirurgie réfractive. En pratique quotidienne, on peut cependant retenir qu’un
épaississement de 100 µm par rapport à l’ECC normale aboutit à une surestimation de la PIO
2
Argus WA. Ocular hypertension and central corneal thickness. Ophthalmology 1995 ; 102 : 1810-2.
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d’environ 5 mmHg3. Il n’est pas nécessaire de répéter la pachymétrie à chaque consultation car
l’ECC est relativement stable dans le temps.
5. CONDUITE DE L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE.

INTERROGATOIRE
L’interrogatoire recherche les antécédents oculaires, personnels et familiaux du patient, ainsi que
les traitements suivis (corticoïdes ayant un risque iatrogène d’hypertonie, ou médicaments ayant
un effet mydriatique, notion d’intolérance médicamenteuse), ainsi que les facteurs de risque du
GPAO. Certains de ces facteurs de risque peuvent être connus dès l’interrogatoire : âge,
antécédents familiaux de glaucome, origine ethnique (mélanoderme). D’autres facteurs sont
également impliqués, tels que les fluctuations journalières de la PIO, le diabète (rôle discuté), la
myopie, l’hypotension artérielle et l’hypertension artérielle.

EXAMEN CLINIQUE
L’examen clinique comprend la mesure de l’acuité visuelle, de loin et de près, avant et après
correction optique, à la recherche d’une amétropie (myopie, hypermétropie), l’analyse
biomicroscopique à la lampe à fente du segment antérieur, de l’angle irido-cornéen (gonioscopie
avant dilatation pupillaire), la mesure de la PIO et de l’ECC, l’analyse de la tête du nerf optique et de
la couche des fibres visuelles péripapillaires ainsi que le relevé du champ visuel. L’examen est
bilatéral et comparatif.
 Segment antérieur : recherche de signes évoquant une cause secondaire d’HTO :
pseudo-exfoliation capsulaire, dispersion pigmentaire, néovascularisation irienne
et angulaire, tumeur irienne ou angulaire, inflammation oculaire, déformation
pupillaire (réactivité du jeu pupillaire). La profondeur de la chambre antérieure
doit être estimée au centre et en périphérie.
 Mesure de la PIO : tonométrie avant dilatation pupillaire et avant la pose d’un
verre focalisateur sur l’œil. L’heure de la mesure doit être notée dans le dossier.
 Mesure de l’ECC : le dossier doit comprendre une mesure pachymétrique de l’ECC.
 Gonioscopie : la gonioscopie recherche des signes évocateurs de fermeture de
l’angle irido-cornéen (degré d’ouverture angulaire par identification précise des
structures angulaires dans les 4 quadrants, zones d’apposition irienne, synéchies
irido-cornéennes) ou d’une cause d’HTO secondaire (récession angulaire,
dispersion pigmentaire, synéchies irido-cornéennes, néovascularisation angulaire,
précipités trabéculaires inflammatoires).
 Examen de la tête du nerf optique et de la couche des fibres visuelles
3
Doughty MZ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv
Ophthalmol 2000 ; 44 : 367-408.
Page 2
péripapillaires : la technique la plus adaptée est un examen stéréoscopique en
biomicroscopie, généralement au travers d’une pupille dilatée. L’examen de la
tête du nerf optique est toujours nécessaire, même en cas de contre-indication à
la dilatation pupillaire. Un examen en ophtalmoscopie directe peut être employé,
car il permet une augmentation de la taille de l’image et donc une bonne
visualisation des détails de la papille. Un éclairage anérythre avec un filtre bleu
(490 nm) est recommandé pour l’examen de la couche des fibres visuelles
péripapillaires. Des clichés (au mieux, stéréophotographiques) des papilles et de
la couche des fibres visuelles péripapillaires sont utiles, afin de détecter
précocément l’apparition des premiers signes et de disposer d’un examen de
référence. L’analyse biomicroscopique de la tête du nerf optique doit rechercher,
après la mesure de la taille du disque optique, une atteinte initiale au niveau de
l’anneau neuro-rétinien et de la couche des fibres visuelles péripapillaires (déficits
localisés ou diffus de la couche des fibres visuelles, largeur et couleur de l’anneau
neuro-rétinien, , taille et profondeur de l’excavation, rapports cup/disc vertical et
horizontal , dissociation pâleur-excavation, position du vaisseau circumlinéaire,
présence d’hémorragies du disque optique, atrophie péripapillaire)4.

EXAMEN AUTOMATISE DE LA TETE DU NERF OPTIQUE ET DE LA COUCHE DES FIBRES
VISUELLES
Au stade d’hypertonie, l’examen clinique peut être complété par une analyse morphométrique de
la tête du nerf optique (tomographie à cohérence optique OCT, mais aussi microscopie confocale
HRT2) ou de la couche des fibres visuelles (HRT2, OCT-3, GdX)5,6,7,8. Les imageurs de la papille
fournissent des valeurs morphométriques (surfaces et volumes des structures papillaires, épaisseur
de la couche des fibres optiques) permettant un suivi précis. L’image caractéristique en «double
bosse» de la couche des fibres optique chez le sujet normal est due à la plus grande densité des
fibres optiques en supérieur et en inférieur et en bas. En cas de glaucome, les reliefs des bosses
sont moins accentués et peuvent même disparaître dans les cas évolués. Le complexe ganglionnaire
maculaire peut également étudié grâce à des programmes spécifiques en OCT, et son atteinte serait
un marqueur précoce de la neuropathie optique glaucomateuse. La précision des imageurs de la
papille est moins bonne en cas de myopie forte, d’anomalies congénitales de la papille. Pour chacun
de ces analyseurs automatisés, la frontière entre le normal (HTO isolée) et le pathologique (glaucome
débutant) n'est pas toujours définie de façon univoque. La comparaison avec les autres paramètres
(PIO, papille optique, champ visuel, contexte) reste indispensable.

EXAMENS DE PERIMETRIE
4
Renard JP, et coll. Bilan en pratique. L’hypertonie oculaire isolée. J Fr Ophtalmol 2005 ; S13-S6.
Tjon-Fo-Sang MJ, de Vries J, Lemij HG. Measurement by nerve fiber analyzer of retinal nerve fiber layer thickness in normal subjects and patients
with ocular hypertension. Am J Ophthalmol 1996 ; 122 : 220-7.
6
Kothy P, Vargha P, Hollo G. Glaucoma-screening with the Heidelberg Retina Tomograph II. Klin Monatsbl Augenheilkd 2003 ; 220 :540-4.
7
Reus NJ, Colen TP, Lemij HG. Visualization of localized retinal nerve fiber layer defects with the GDx with individualized and with fixed
compensation of anterior segment birefringence. Ophthalmology 2003 ; 110 : 1512-6.
8
Ford BA, et coll. Comparison of data analysis tools for detection of glaucoma with the Heidelberg Retina Tomograph. Ophthalmology 2003 ; 110 :
1145-50.
5
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L’analyse du champ visuel central en stratégie liminaire par périmétrie automatisée standard
(« blanc-blanc ») est recommandée afin de détecter les premiers signes d’atteinte fonctionnelle
précoce. Le choix du programme est à l’appréciation du médecin, mais comporte généralement
l’exploration des 24° ou 30° centraux. Certains algorithmes (Fastpac™, SITA, Stratégie TOP)
permettant une analyse reproductible et rapide du champ visuel peuvent être également utilisés.
En cas d’impossibilité de réaliser une périmétrie automatisée, la périmétrie cinétique de Goldmann
est une alternative acceptable mais moins fiable. Une attention particulière doit être portée aux
indices de fiabilité obtenus en périmétrie. Il est préférable que les patients soient suivis avec le
même test, et un rythme de surveillance de 12 à 24 mois peut être proposé si le champ visuel initial
est normal.
Souvent, mais pas systématiquement, les altérations anatomiques du nerf optique précèdent
les perturbations glaucomateuses du champ visuel au stade débutant9. Il existe une période
charnière où le champ visuel est normal bien que l'excavation papillaire présente déjà les signes
caractéristiques d'une atteinte glaucomateuse. Dans ces cas, la périmétrie à courtes longueurs
d’ondes (« bleu-jaune ») ou la périmétrie FDT (« Frequency Doubling Technique ») peuvent détecter
des anomalies du champ visuel avant la périmétrie standard10. La combinaison de ces examens
pourrait permettre d’augmenter la sensibilité du diagnostic de glaucome.
6. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

SELON L’ASPECT DE L’ANGLE IRIDO-CORNEEN
Lorsque l’angle irido-cornéen est ouvert, le principal diagnostic différentiel est le glaucome
primitif à angle ouvert au stade débutant. Le diagnostic doit se baser sur un examen soigneux de la
tête du nerf optique, et sur l’analyse du relevé du champ visuel. Le seul facteur pressionnel est donc
insuffisant pour définir un glaucome. En effet, plusieurs études ont démontré qu’un patient
glaucomateux sur deux a en permanence des PIO < 22 mmHg11.
Lorsque l’angle irido-cornéen est étroit, il faut envisager une fermeture de l’angle, partielle ou
permanente (fermeture primitive de l’angle ou configuration d’iris plateau). Les causes de
fermeture secondaire de l’angle (uvéite chronique, traumatisme angulaire, rubéose irienne,…)
doivent également être évoquées.

SELON L’ETIOLOGIE
Les causes d’HTO secondaires doivent être discutées : recherche d’une imprégnation
cortisonique, d’une pseudo-exfoliation capsulaire, d’un syndrome de dispersion pigmentaire, d’une
néovascularisation angulaire, d’une inflammation trabéculaire, d’une récession angulaire ou d’une
cyclodialyse.
7. SUIVI CLINIQUE.
9
Harwerth RS, et coll. Ganglion cell losses underlying visual field defects from experimental glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999 ; 40 : 2242-50.
Landers JA, Goldberg I, Graham SL. Detection of early visual field loss in glaucoma using frequency-doubling perimetry and short-wavelength
automated perimetry. Arch Ophthalmol 2003 ; 121 : 1705-10.
11
Leske MC, Heilj A, Hussein M. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol
2003 ; 121 : 48-56.
10
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La fréquence des examens doit être adaptée à l’âge du patient, au niveau de PIO et à l’existence
de facteurs de risque de glaucome. Ces facteurs de risque sont : l’âge, les antécédents familiaux
de glaucome, l’origine ethnique (mélanoderme), une ECC diminuée. D’autres facteurs sont
également impliqués, tels que les fluctuations journalières de la PIO, le diabète (discuté), la myopie,
une hypotension artérielle et une hypertension artérielle. L’existence d’une pseudo-exfoliation
capsulaire ou d’un syndrome de dispersion pigmentaire conditionne également une plus grande
variabilité de la PIO, et donc augmente le risque de conversion vers un glaucome.
Un intervalle de 6 à 24 mois entre deux consultations peut être proposé, en fonction des
critères cités précédemment, mais peut être plus court, en particulier lorsqu’un traitement est
prescrit (appréciation de l’efficacité et de la tolérance médicamenteuse) ou en cas de modifications
de la papille ou du champ visuel. La réalisation d’une périmétrie ou d’un examen automatisé de la
tête du nerf optique et des fibres visuelles n’est pas systématique lors de chaque consultation.
8. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE.

Distinction HTO isolée - glaucome débutant
S'il existe un consensus pour traiter dès qu'il existe des lésions débutantes du champ visuel ou des
signes papillaires évocateurs de glaucome, la décision thérapeutique devant une HTO isolée est plus
discutée. La distinction entre une HTO et un glaucome débutant est difficile à établir et la frontière
qui sépare le normal du pathologique est relativement imprécise, fluctuante selon la technique de
dépistage utilisée. Cette distinction constitue pourtant un enjeu essentiel car un glaucome débutant
mérite un traitement alors qu'une PIO élevée peut simplement être surveillée. L’équation « HTO =
glaucome » aboutit à traiter un grand nombre de patients, sans distinction et avec le risque d’un
traitement contraignant, mal toléré ou coûteux pour la collectivité.

L’étude « Ocular Hypertension Treatment Study »
L’OHTS a apporté des informations essentielles sur les caractéristiques cliniques des sujets
hypertones et l’évolution naturelle de l’HTO. Le but de cette étude était d’évaluer le risque
d’évolution de l’HTO vers un glaucome (défini par l’existence d’anomalies reproductibles du champ
visuel et de la papille optique)12. Les résultats démontrent que 90% des patients ayant une PIO
élevée ne développent pas de glaucome au but de cinq ans, que le traitement (réduction de 20% de
la PIO initiale) permet de diminuer le risque d’environ 50%.
Plusieurs facteurs de risque de conversion ont été mis en évidence dans l’OHTS : âge, rapport
cup/disc horizontal et vertical, déviation localisée en périmétrie (PSD), cornée fine). Une étude
européenne similaire (« European Glaucoma Prevention Study ») a également mis évidence les
mêmes facteurs de risque que l’OHTS13 (en y ajoutant l’asymétrie du rapport cup/disc). Ces deux
12
Kass MA, et coll. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or
prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002 ; 120 : 701-13.
13
European Glaucoma Prevention Study (EGPS) Group. Predictive factors for open-angle glaucoma among patients with ocular hypertension in the
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études démontrent que la mesure de l’épaisseur cornéenne centrale est un élément important de
l’examen de toute HTO, qu’un nombre relativement important de sujets hypertones ne le sont plus si
on considère l’ECC, et que tous les patients ayant une PIO élevée ne développent pas de glaucome. La
prolongation du suivi des patients de l’étude OHTS indique qu’un traitement retardé de l’HTO est
possible si le risque de conversion vers un glaucome est faible, mais qu’il est conseillé de traiter tôt s’il
est élevé14.
9. CONCLUSION - SYNTHESE

La découverte d'une PIO supérieure à 21 mmHg doit être confirmée à plusieurs reprises
car la PIO est un paramètre variable, subissant des variations physiologiques, posturales,
nycthémérales ou saisonnières.

Le tonomètre de Goldmann est l'appareil de référence pour mesurer la PIO mais
l’utilisation d’un tonomètre à air pulsé ou "non-contact" est possible. Une PIO élevée
mesurée au tonomètre à air pulsé doit être vérifiée au tonomètre de Goldmann. Une
mesure isolée de la PIO est inadéquate pour dépister le glaucome au stade précoce.

La mesure de l’épaisseur cornéenne centrale est un examen essentiel en cas d’HTO du fait
des modifications de mesure de la PIO induites par l’épaisseur cornéenne. Il n’est pas
nécessaire de répéter les mesures de pachymétrie cornéenne car l’ECC est relativement
stable dans le temps.

L’examen ophtalmologique doit absolument comprendre l’analyse soigneuse de la papille
optique et de la couche des fibres visuelles péripapillaires, ainsi qu’une évaluation poussée
de la fonction visuelle par des techniques fines, telles que la périmétrie bleu-jaune ou FDT.
L’atteinte du nerf optique et/ou de la couche des fibres visuelles péri-papillaires précède
généralement celle du champ visuel.

La gonioscopie doit être systématique afin d’éliminer un angle étroit ou un cause
secondaire, notamment une dispersion pigmentaire ou une pseudoexfoliation

Aucune attitude systématique ne doit être adoptée et la décision de traiter ou non doit se
faire au cas par cas, en fonction de la PIO et des facteurs de risque associés et du degré
d’acceptation d’un traitement.

L'information au patient doit être privilégiée, à la fois pour lui faire comprendre
l'importance d’une surveillance régulière mais également lui faire accepter un traitement
prophylactique pendant de nombreuses années.
European Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology 2007 ; 114 : 3-9.
14
Kass MA, et coll Ocular Hypertension Treatment Study Group. Delaying treatment of ocular hypertension: the ocular hypertension
treatmentstudy. Arch Ophthalmol. 2010;128:276-87.
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