accueil de loisirs du val d`huisne

ACCUEIL DE LOISIRS
DU VAL D’HUISNE
DOSSIER D’INSCRIPTION 12/17 ans 2014
L’ENFANT :
Nom :
Sexe : F
Prénom :
M
date de naissance :
Responsable légal de l’enfant :
Père
Mère
Nom :
/
/
âge :
ans
Tuteur
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Ville :
domicile
professionnel
portable
Profession :
N° allocataire
employeur :
C.A.F / MSA* :
N° Sécurité Sociale :
caisse :
caisse :
Les enfants sont admis dès l’instant qu’ils sont scolarisés.
Horaires : le matin 10h00 à 12h00, l’après midi, accueil à 14h00 départ le soir à partir de 17h00,
activités possible jusqu'à 18h00.
Réception des dossiers d’inscription
Les dossiers sont disponibles dans les mairies de la C.D.C, à la médiathèque et à la Maison des
Services Publics au Theil sur Huisne.
Les dossiers peuvent être déposés toutes l’année, à la C.D.C du Val d’Huisne, Maison des Services
Publics au Theil sur Huisne
Une adhésion annuelle de 10€ est demandée à tous les jeunes inscrits aux Accueils de Loisirs
Pour les sorties et activités faisant appel à des intervenants, une participation de 2€ sera demandée.
(* cocher la bonne mention)
Pièces à fournir :
 Livret de famille
 Responsabilité civile
 Carnet de santé
 Carte vitale
 Certificat médical autorisant le sport (facultatif)
 Une photo d’identité
 Dernier avis d’imposition
LIEU DE RENDEZ VOUS :
Pour les animations sur place :
Espace Jeunesse
salle de la Maison de la petite enfance
rue de la cave rouge
Le Theil sur Huisne 61260
Pour les jeunes n’ayant aucun moyen de transport, pour ce rendre au lieu de
rendez vous, il est possible de bénéficier du transport à la demande (taxi) pour la
somme de 2€ l’aller et retour, dans ce cas appelez le : 02.37.49.63.51
Je souhaite bénéficier d’une information par courriel ou SMS :
OUI
NON
J’autorise le service jeunesse de la C.d.C. du Val d’Huisne à utiliser les coordonnées
transmises ci-dessous pour m’envoyer les informations concernant les accueils de loisirs et les
animations culturelles proposées par celle-ci.
Si oui, mon adresse mail :
.
AUTORISATIONS
Je soussigné
(père, mère, tuteur), autorise
l’enfant
à participer à toutes les
culturelles et sportives proposées par le centre de loisirs de la C.D.C du Val d’Huisne.
OUI
NON
à quitter seul le centre de loisirs après 17h00.
OUI
activités
NON
Autorise le centre de loisirs de la C.D.C du Val d’Huisne à transporter l’enfant dans le cadre des
activités proposées
OUI
NON
Autorisation de publication de l’image de mon enfant
Je soussigné :
agissant en tant que représentant
légal de l’enfant :
autorise (cocher les cases)
La prise de photographies (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le représentant dans
le cadre des activités de l’accueil de loisirs / séjours de vacances.
La diffusion et la publication des photographies le représentant dans les cadres strictement
énoncés ci-après :
Sur tout support de communication et d’information relatif à la promotion de ces activités et
notamment la presse écrite et le site internet
L’utilisation se fera sur tout support nécessaire à la présentation.
Cette utilisation ne concerne que la durée de vie de la présentation.
Les photographies ne seront ni communiquées à d’autres personnes, ni vendues, ni utilisées à
d’autres usages.
Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques qui vous concernent est garanti.
Vous pourrez à tout moment vérifier l’usage qui en est fait et disposer du droit de retrait de cette
photographie si vous le jugez utile.
Attestation de natation
Mon enfant
J’autorise la baignade sous surveillance
Brevet de natation 50 mètres :
OUI
sait nager
NON
Mon enfant
ne sait pas nager
Je souhaite bénéficier d’une information par *courriel :
OUI
NON
J’autorise le service jeunesse de la C.d.C. du Val d’Huisne à utiliser les coordonnées
transmises ci-dessous pour m’envoyer les informations concernant les accueils de loisirs et les
animations culturelles proposées par celle-ci.
Si oui, mon adresse mail :
RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS
Régimes alimentaires :
Si oui, conduite à tenir :
Allergies :
OUI
OUI
NON
NON
Si traitement à suivre joindre obligatoirement l’ordonnance.
Si automédication le notifier ci-dessous :
Mal des transports :
OUI
NON
SITUATION MEDICALE D’URGENCE
En cas d’accident ou de problèmes médicaux intervenus dans le cadre des Accueils de Loisirs,
j’autorise les responsables du centre à transporter mon enfant et à contacter un médecin pour
prendre en charge mon enfant :
OUI
NON
 Si possible
Nom du médecin :
N° de Tél :
Nom de l’hôpital :
N° de Tél :
Coordonnées de la C.d.C. du Val d’Huisne
3 rue de la cidrerie BP 13
61260 le Theil sur Huisne
Site : www.cc-valdhuisne.fr
Fait le :
/
/
Lu et approuvé, Signature :
A:
Tel : 02 37 49 63 51 / 02 37 49 60 54
Port : 06 89 40 06 36 / 06 42 22 09 56
Fax : 02 37 49 93 13
Courriel : [email protected]