doss d`inscript 12-17a ADL13

ACCUEIL DE LOISIRS
DU VAL D’HUISNE
DOSSIER D’INSCRIPTION 12/17
12/17 ans 2014
2014
L’ENFANT :
Nom…………………………………………Prénom………………………………………….
Sexe : F M date de naissance :….. /…… /……
âge : ……..ans
Responsable légal de l’enfant :
Père Mère Tuteur Nom …………………………………….Prénom…………….........................
Adresse………………………………………………………………………………………….
Code postal…………………………………Ville ………………………………………..........
Téléphone : domicile …. /…. /…. /…. /…. professionnel …. /…. /…. /…. /….
Portable …. /…. /…. /…. /….
Profession…………………………………employeur………………………………………...
N° allocataire C.A.F / MSA*…………………… caisse……………………………………….
N° Sécurité Sociale……………………………...caisse……………………………………….
Horaires : le matin 10h00 à 12h00, l’après midi, accueil à 14h00 départ le soir à partir
de 17h00, activités possible jusqu'à 18h00.
Réception des dossiers d’inscription
Les dossiers sont disponibles dans les mairies de la C.D.C, à la médiathèque et à la Maison des
Services Publics au Theil sur Huisne.
Les dossiers peuvent être déposés toutes l’année, à la C.D.C du Val d’Huisne, Maison des
Services Publics au Theil sur Huisne
Une adhésion annuelle de 10€ est demandée à tous les jeunes inscrits aux Accueils de Loisirs
Pour les sorties et activités faisant appel à des intervenants, une participation de 2€ sera
demandée.
(*rayer la mention inutile)
Pièces à fournir :
Livret de famille
Responsabilité civile
Carnet de santé
Carte vitale
(Certificat médical autorisant le sport)
1 photo d’identité
Avis d’imposition 2012 sur l’année 2011
LIEU DE RENDEZ VOUS :
Pour les animations sur place :
Espace Jeunesse
salle de la Maison de la petite enfance
rue de la cave rouge
Le Theil sur Huisne 61260
Pour les jeunes n’ayant aucun moyen de transport, pour ce rendre au lieu de
rendez vous, il est possible de bénéficier du transport à la demande (taxi) pour la
somme de 2€ l’aller et retour, dans ce cas appelez le : 02.37.49.63.51
Je souhaite bénéficier d’une information par *courriel ou SMS : * OUI / NON
J’autorise le service jeunesse de la C.d.C. du Val d’Huisne à utiliser les coordonnées
transmises ci-dessous pour m’envoyer les informations concernant les accueils de loisirs et les
animations culturelles proposées par celle-ci.
Si oui, mon adresse mail :
@
.
AUTORISATIONS
Je soussigné……………………………………………………(père, mère, tuteur),
l’enfant……………………………………………………à participer à toutes les
culturelles et sportives proposées par le centre de loisirs de la C.D.C du Val d’Huisne.
OUI
à quitter seul le centre de loisirs après 17h00.
OUI
autorise
activités
NON *
NON *
Autorise le centre de loisirs de la C.D.C du Val d’Huisne à transporter l’enfant dans le cadre des
activités proposées
OUI
NON *
Autorisation de publication de l’image de mon enfant
Je soussigné : ………………………………………………………………agissant en tant que
représentant légal de l’enfant : …………………………………………………………….autorise
(cocher les cases)
La prise de photographies (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le représentant
dans le cadre des activités de l’accueil de loisirs / séjours de vacances.
La diffusion et la publication des photographies le représentant dans les cadres strictement
énoncés ci-après :
Sur tout support de communication et d’information relatif à la promotion de ces activités et
notamment la presse écrite et le site internet
L’utilisation fera sur tout support nécessaire à la présentation.
Cette utilisation ne concerne que la durée de vie de la présentation.
Les photographies ne seront ni communiquées à d’autres personnes, ni vendues, ni utilisées à
d’autres usages.
Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques qui vous concernent est garanti.
Vous pourrez à tout moment vérifier l’usage qui en est fait et disposer du droit de retrait de cette
photographie si vous le jugez utile.
Attestation de natation
Mon enfant ……………………………………………………sait nager
J’autorise la baignade sous surveillance
Brevet de 50 mètres natation :
Mon enfant …………………………………………….ne sait pas nager
RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS
Régimes alimentaires :
OUI
NON *
Si oui, conduite à tenir :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Allergies
OUI
NON *
Si traitement à suivre joindre obligatoirement l’ordonnance.
Si automédication le notifier ci-dessous :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Mal des transports
OUI
NON *
SITUATION MEDICALE D’URGENCE
En cas d’accidents ou de problèmes médicaux intervenus dans le cadre du Centre de Loisirs,
j’autorise les responsables du centre à transporter mon enfant et à contacter un médecin
pour prendre en charge mon enfant :
OUI
Si possible
NON *
Nom du médecin ……………………..N° de Tél :…. /….. /….. /….. /.....
Nom de l’hôpital……………………...N° de Tél :…. /….. /….. /….. /…..
Coordonnées de la C.d.C. du Val d’Huisne
3 rue de la cidrerie BP 13
61260 le Theil sur Huisne
Tel : 02 37 49 63 51 / 02 37 49 60 54
Port : 06 89 40 06 36
Fax : 02 37 49 93 13
Courriel : [email protected]
Site : www.cc-valdhuisne.fr
Fait le :….. /…… /……..
Lu et approuvé
Signature :
A :…………………………………………………