lettre type

Nom, prénom
Adresse
Code postal, ville
Numéro de téléphone
Adresse courriel
Madame ou monsieur le Préfet de ….
Double adressé à Madame ou monsieur le Directeur Général de l’ARS de …
Date :
Madame ou monsieur le Préfet,
Je soussigné(e) … (indiquer vos nom et prénom), domicilié(e) à … (indiquer votre adresse), ayant
pour profession … (indiquer votre profession) vous informe que je soupçonne … (indiquer les nom
et prénom de la personne concernée), dont je suis … (indiquer votre lien avec la personne
concernée : lien familial, proche, ami, voisin, etc.), domicilié(e) à … (indiquer l’adresse de la
personne concernée : domicile privé ou établissement médico-social, Hopital) d’être victime de
négligences, voire de maltraitances en regard de la réglementation actuelle et des
recommandations de l’ANESM et de l’IGAS.
En effet, j’ai pu constater (ou j’ai été témoin de, ou je peux témoigner de) …
Description des faits :
(Cf. annexe)
dans le cadre de … (décrire le contexte, en particulier le lieu où se sont produits/ se produisent les
faits).
Je vous saurais gré de bien vouloir intervenir afin que je puisse faire valoir mes droits / les droits
de la personne concernée, comme l’y autorise la réglementation en vigueur.
Je vous prie de croire, Madame ou Monsieur le Préfet, à l’expression de mes salutations
respectueuses.
Signature
EXEMPLE
Je soussigné Jean Martin, habitant 10 place de la Mairie à Nothing Gulch 000001, exerçant la
profession de XXXX, père de Guy Martin actuellement orienté dans l’IME YYY, je vous informe que
je soupçonne cet établissement de négligences en regard de la réglementation actuelle et des
recommandations de l’ANESM et de l’IGAS.
En effet, j’ai pu constater :
·Depuis le (date d’entrée de mon fils), je n’ai toujours pas été convié à l’élaboration du contrat de
séjour de mon fils et que je n’ai toujours pas de projet personnalisé.
· Malgré mes insistances diverses, je n’ai toujours pas reçu d’évaluation quant à la situation de
mon fils.
· À chaque fois que je demande l’accès au dossier éducatif et médical de mon fils, j’ai droit à des
fins de non-recevoir.
· Pour des raisons qui m’échappent mon fils ne bénéficie pas de temps de scolarité.
Je vous saurais gré de bien vouloir intervenir afin que je puisse faire valoir mes droits comme me
l’y autorise la réglementation en vigueur.