Fiche d`inscription thermale

FICHE D’INSCRIPITON
Thermes Saint-Roch
Tél. 05 49 19 49 49
Société Thermale
de La Roche-Posay
Thermes du Connétable
Service Réservation
Tél 05 49 19 48 49
Renseignements téléphoniques
du lundi au vendredi de 14h à 17h
4, cours Pasteur
86270 La Roche Posay
[email protected]
www.thermes-larocheposay.fr
Fiche d’inscription thermale
1 Faire une demande de prise en charge
2
(voir p. 6).
Renvoyer cette fiche d’inscription par courrier ou la
remplir en ligne sur www.thermes-larocheposay.fr
Réserver son hébergement.
4 Vous recevrez quelques jours avant votre arrivée
3
votre convocation thermale pour le 1er jour.
Les dates de cure dépendent uniquement de votre réservation d’hébergement.
Les thermes adaptent leur amplitude d’ouverture en fonction de la fréquentation.
NOUVEAU ! Les plannings de présence des médecins thermaux sont actualisés sur notre site internet
□ Cure 3 semaines prise en charge par la Sécurite Sociale □ Cure courte médicalisée
Cures antérieures à la Roche Posay : Nbre de cures effectuées |___ı___| Année de la dernière cure |___ı___|
Identité du curiste
M. / Mme/ Mlle Nom ....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom ..................................................................................................................................................................... Date de naissance |___ı___|___ı___|___ı___|
Adresse. ........................................................................................................................................................................................................................................................................... CP |___ı___ı___ı___ı___| Ville............................................................................. Pays.....................................................................................................................................
Tél. |___ı___|___ı___|___ı___|___ı___|___ı___|E-mail......................................................................................................................................................................................
Comment avez-vous connu La Roche Posay ? (une seule réponse souhaitée)
Médecin
Présentoir salle d’attente
Hôpital : .....................................................................................................................................................................
Pharmacien
Internet
Bouche à oreille
Autre..................................................................................................................................................................................................
Affection justifiant votre cure :
Suites de chirurgie bariatrique
Suites de reconstruction plastique
Cure Post Obésité - Centre thermal dermatologique La Roche Posay
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DATES de la cure Premier jour de soins |___ı___|___ı___|___ı___| établissement de soins
Dernier jour de soins
|___ı___|___ı___|___ı___|
Thermes St Roch
du 11.01 au 17.12.16
Thermes du Connétable
du 14.03 au 19.11.16
Mode d’hébergement pendant la cure
Exonération des taxes de séjours pour les handicapés et les curistes CMU
Hôtel Saint Roch Camping
Domicile
Meublé Les Loges du Parc Autre hôtel : ........................................................................................................
La Résidence des Thermes
Autre résidence: ...............................................................................................
Numéro Sécurité Sociale
|___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___| |___ı___|
Nom de l’assuré............................................................................................................................ Prénom de l’assuré. ............................................................................................................
Médecin prescripteur
Numéro de prescripteur |___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___|
TOIRE
OBLIGA
mentionné sur votre ordonnance ou sur votre prise en charge (en bas à gauche)
Nom............................................................................................................................................................ Prénom. ............................................................................................................................................
Adresse.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal |___ı___ı___ı___ı___| Ville......................................................................................................... Pays .....................................................................................................................
Spécialité : Dermatologue
Médecin généraliste
Allergologue
Gynécologue
Cancérologue
Chirurgien
Pédiatre
Nutritionniste
Médecin autre spécialité..........................................................................................................................................................................................................................
IRE
TO
Nom du médecin thermal (voir liste p. 7)...........................................................................................................................................................................................................
OBLIGA
Options payantes (réglement sur place).
Pack Curiste Adulte
Consultation diététique (30 €)
Photocopier cette fiche s’il y a plus d’un curiste
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